老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表格填寫指南

1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表平和質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？1234V5(2)您容易疲乏嗎？12V345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12V345(4)您說話聲音低弱無力嗎？1，2345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？12，345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎 ？1，2345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12V345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12V345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI 24)2， (240BMK25)3 (250BM

2、K26)4(2628)(10)您眼睛干澀嗎？12，345(11)您手腳發(fā)涼嗎？1，2345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 嗎？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？1，2345(14)您容易患感冒嗎？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？11V2，23345產(chǎn)：(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？45 J(17)您容易過敏嗎？1V從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏; (18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？1，2345|(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎？1，234

3、5i (20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？1，2345(21)您皮膚或口唇干嗎？12，345： (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12，345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎？12，345-(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎？1，2345(25)您有皮膚濕疹、瘡癢嗎？1，2345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？1，2345! (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ？12，34if51t (28)您腹部肥大嗎？ i1(腹圍 105cm9：(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 ；或者怕吃(喝)涼的東西嗎？1，2345工(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感

4、 覺嗎？12，345i- (31)您容易大便干燥嗎？H1(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？11，2，233445.:5(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？1，2345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1.得分221 .得分71 .得分51 .得分71 .得分61 .得分71 .得分51 .得分71 .得分5一一一一辨識(shí)2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是體態(tài)適中元?dú)獠蛔悖宏枤獠蛔悖宏幰禾澤伲后w型肥胖面垢油光、r血行不暢：項(xiàng)目神情抑郁面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫

5、暗1兀足、切也與習(xí)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-氣虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？123，45(2)您容易疲乏嗎？1234，5(3)您容易氣短，接不上氣嗎？123，45(4)您說話聲音低弱無力嗎？123，45(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？123，45(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎 ？1，2345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12，345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12，345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI 24)2， (2428)(1

6、0)您眼睛干澀嗎？1，2345(11)您手腳發(fā)涼嗎？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 嗎？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？123，45(14)您容易患感冒嗎？1一年 2次2 一年感冒2-4次3，4 一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？：(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？11V2，233445 25(17)您容易過敏嗎？1V從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏i (18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？1，2345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎？1，2345(20)您的皮膚一抓就紅，

7、并出現(xiàn)抓痕嗎？1，2345(21)您皮膚或口唇干嗎？12，345g (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的：感覺嗎？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎？12，345(25)您有皮膚濕疹、瘡癢嗎？1，2345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎？1，23451：(28)您腹部肥大嗎？1，(腹圍 80cm)2(腹圍 80-85cm)3(腹圍 86-90cm)4(腹圍 91-105cm)5自腹圍105cm三二(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 j或者怕吃(喝

8、)涼的東西嗎？1，234f55 *i(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺嗎？12，345(31)您容易大便干燥嗎？(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？11，2，2334455(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12，345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1.得分141 .得分131 .得分81 .得分71 .得分51 .得分61 .得分71 .得分81 .得分5一一一一辨識(shí)2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是體態(tài)適中元?dú)獠蛔悖宏枤獠蛔悖宏幰禾澤伲后w型肥胖面垢油光、r血行不暢：項(xiàng)目神情抑郁面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥滿口苦舌苔膚

9、色晦暗過敏體質(zhì)精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗1兀足、切也與習(xí)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-陽虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？1234，5(2)您容易疲乏嗎？12，345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12，345(4)您說話聲音低弱無力嗎？1，2345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？123，45(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎 ？1，2345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12，345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12，345(9

10、)您感到身體沉重嗎？1(BMI 24)2， (24BMK25)3 (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干澀嗎？1，2345(11)您手腳發(fā)涼嗎？123，45(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 嗎？123，45(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？1234，5(14)您容易患感冒嗎？1一年 2次2，3 一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？：(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？11V2，233445 25(17)您容易過敏嗎？1V從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏i (18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？1，

11、2345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎？1，2345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？1，2345(21)您皮膚或口唇干嗎？12，345g (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的：感覺嗎？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎？12，345(25)您有皮膚濕疹、瘡癢嗎？1，2345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎？1，23451：(28)您腹部肥大嗎？1，(腹圍 80cm)2(腹圍 80-85cm)3(腹圍 86-90cm)

12、4(腹圍 91-105cm)5自腹圍105cm三二(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 j或者怕吃(喝)涼的東西嗎？123，4f55 *i(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺嗎？12，345(31)您容易大便干燥嗎？(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？11，2，2334 .455(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12，345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)i.得分182.是i .得分72.是i .得分132.是i .得分72.是i .得分52.是i .得分62.是1 .得分,2.是1 .得分_82 .是1 .得分勺2 .是項(xiàng)目體態(tài)適中 面色紅潤(rùn) 精力

13、充沛元?dú)獠蛔悖?疲乏、氣短、 自汗陽氣不足： 畏寒怕冷 手足不溫陰液虧少： 口燥咽干、手足心熱體型肥胖 腹部肥滿 口黏苔膩面垢油光、 口苦舌苔 黃膩血行不暢： 膚色晦暗 舌質(zhì)紫暗神情抑郁 憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-陰虛質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？1234，5(2)您容易疲乏嗎？12，345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12，345(4)您說話聲音低弱無力嗎？1，2345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？123，45(6)您容易精神緊張

14、、焦慮不安嗎 ？1，2345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12，345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12，345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI 24)2， (240BMK25)3 (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干澀嗎？123，45(11)您手腳發(fā)涼嗎？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 嗎？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？123，45(14)您容易患感冒嗎？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？：(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？11V2，233445 25(17)您容易

15、過敏嗎？1V從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏i (18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？1，2345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎？1，2345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？1，2345(21)您皮膚或口唇干嗎？123，45i： (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的：感覺嗎？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎？12，345(25)您有皮膚濕疹、瘡癢嗎？1，2345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？123，45 (27)您感到口苦

16、或嘴里有異味嗎？1，23451：(28)您腹部肥大嗎？1，(腹圍 80cm)2(腹圍 80-85cm)3(腹圍 86-90cm)4(腹圍 91-105cm)5自腹圍105cm三二(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 j或者怕吃(喝)涼的東西嗎？1，234f55 *i(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺嗎？12，345(31)您容易大便干燥嗎？(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？11，223，34 .455(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12，345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)i.得分192.是i .得分72.是i .得分82.是i .得分122

17、.是i .得分52.是i .得分62.是1 .得分,2.是1 .得分_82 .是1 .得分勺2 .是項(xiàng)目體態(tài)適中 面色紅潤(rùn) 精力充沛元?dú)獠蛔悖?疲乏、氣短、 自汗陽氣不足： 畏寒怕冷 手足不溫陰液虧少： 口燥咽干、手足心熱體型肥胖 腹部肥滿 口黏苔膩面垢油光、 口苦舌苔 黃膩血行不暢： 膚色晦暗 舌質(zhì)紫暗神情抑郁 憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-痰濕質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？12345V(2)您容易疲乏嗎？12，345(3)您容易氣短，接

18、不上氣嗎？12，345(4)您說話聲音低弱無力嗎？1，2345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？123，45(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎 ？1，2345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12，345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12，345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI 24)2 (240BMK25)3， (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干澀嗎？1，2345(11)您手腳發(fā)涼嗎？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 嗎？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？123，45(14)您容易患感冒嗎？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每

19、月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？：(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？112，23344，5 25(17)您容易過敏嗎？1V從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏i (18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？1，2345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎？1，2345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？1，2345(21)您皮膚或口唇干嗎？12，345i： (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的：感覺嗎？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑

20、點(diǎn)嗎？12，345(25)您有皮膚濕疹、瘡癢嗎？1，2345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎？1，23451：(28)您腹部肥大嗎？1(腹圍 80cm)2(腹圍 80-85cm)3，(腹圍 86-90cm)4(腹圍 91-105cm)5自腹圍105cm三二(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 j或者怕吃(喝)涼的東西嗎？1，234f55 *i(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺嗎？12，345(31)您容易大便干燥嗎？(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？112，233，4 .455(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12，345類型平和質(zhì)

21、氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)i .得分202.是i .得分72.是i .得分82.是i .得分72.是i .得分132.是i .得分62.是1 .得分,2.是1 .得分_82 .是1 .得分勺2 .是項(xiàng)目體態(tài)適中 面色紅潤(rùn) 精力充沛元?dú)獠蛔悖?疲乏、氣短、 自汗陽氣不足： 畏寒怕冷 手足不溫陰液虧少： 口燥咽干、手足心熱體型肥胖 腹部肥滿 口黏苔膩面垢油光、 口苦舌苔 黃膩血行不暢： 膚色晦暗 舌質(zhì)紫暗神情抑郁 憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-濕熱質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)

22、時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？1234，5(2)您容易疲乏嗎？12，345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12，345(4)您說話聲音低弱無力嗎？1，2345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？123，45(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎 ？1，2345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12，345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12，345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI 24)2， (24BMK25)3 (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干澀嗎？1，2345(11)您手腳發(fā)涼嗎？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 嗎？12，3

23、45(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？123，45(14)您容易患感冒嗎？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？：(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？11V2，233445 25(17)您容易過敏嗎？1V從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏i (18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？1，2345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎？1，2345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？1，2345(21)您皮膚或口唇干嗎？12，345i： (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的：感覺嗎

24、？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎？1234，5(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎？12，345(25)您有皮膚濕疹、瘡癢嗎？123，45(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎？12，3451：(28)您腹部肥大嗎？1，(腹圍 80cm)2(腹圍 80-85cm)3(腹圍 86-90cm)4(腹圍 91-105cm)5自腹圍105cm三二(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 j或者怕吃(喝)涼的東西嗎？1，234f55 *i(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺嗎？12，345(31)您容易大便干

25、燥嗎？(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？11，2，2334 .455(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12，345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)i.得分192.是i .得分72.是i .得分82.是i .得分72.是i .得分52.是1 .得分U2 .是1 .得分,2.是1 .得分_82 .是1 .得分勺2 .是項(xiàng)目體態(tài)適中 面色紅潤(rùn) 精力充沛元?dú)獠蛔悖?疲乏、氣短、 自汗陽氣不足： 畏寒怕冷 手足不溫陰液虧少： 口燥咽干、手足心熱體型肥胖 腹部肥滿 口黏苔膩面垢油光、 口苦舌苔 黃膩血行不暢： 膚色晦暗 舌質(zhì)紫暗神情抑郁 憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥

26、健康管理服務(wù)記錄表-血瘀質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？1234，5(2)您容易疲乏嗎？12，345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12，345(4)您說話聲音低弱無力嗎？1，2345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？123，45(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎 ？1，2345(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12，345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12，345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI 24)2， (240BMK25)3 (250BMK26)4

27、(2628)(10)您眼睛干澀嗎？1，2345(11)您手腳發(fā)涼嗎？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 嗎？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？123，45(14)您容易患感冒嗎？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？：(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？11V2，233445 25(17)您容易過敏嗎？1V從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏i (18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？1，2345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎？12，345(20)您的

28、皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？1，2345(21)您皮膚或口唇干嗎？12，345i： (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的：感覺嗎？123，4.5;f *(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎？123，45(25)您有皮膚濕疹、瘡癢嗎？1，2345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎？1，23451：(28)您腹部肥大嗎？1，(腹圍 80cm)2(腹圍 80-85cm)3(腹圍 86-90cm)4(腹圍 91-105cm)5自腹圍105cm三二(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服

29、 j或者怕吃(喝)涼的東西嗎？1，234f55 *i(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺嗎？12，345(31)您容易大便干燥嗎？(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？11，2，2334 .455(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？123，45類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì)1.得分191 .得分71 .得分81 .得分71 .得分51 .得分61 .得分111 .得分81 .得分5一一一辨識(shí)2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是體態(tài)適中元?dú)獠蛔悖宏枤獠蛔悖宏幰禾澤伲后w型肥胖面垢油光、r血行不暢：項(xiàng)目神情抑郁面色紅潤(rùn)疲乏、氣短、畏寒怕冷口燥咽干、

30、腹部肥滿口苦舌苔膚色晦暗過敏體質(zhì)精力充沛自汗手足不溫手足心熱口黏苔膩黃膩舌質(zhì)紫暗1兀足、切也與習(xí)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-氣郁質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？12345，(2)您容易疲乏嗎？12，345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12，345(4)您說話聲音低弱無力嗎？1，2345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？123，45(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎 ？123，45(7)您因?yàn)樯疃械焦陋?dú)、失落嗎？12，345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎

31、？123，45(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI 24)2， (24BMK25)3 (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干澀嗎？1，2345(11)您手腳發(fā)涼嗎？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 嗎？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？123，45(14)您容易患感冒嗎？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？：(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？11V2，233445 25(17)您容易過敏嗎？1V從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都過敏i (18)您的皮膚容

32、易起疙瘩嗎？1，2345(19)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青 紫瘀斑、皮下出血嗎？1，2345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？1，2345(21)您皮膚或口唇干嗎？12，345g (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的：感覺嗎？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮 發(fā)光嗎？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色 斑塊/斑點(diǎn)嗎？12，345(25)您有皮膚濕疹、瘡癢嗎？1，2345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎？1，23451：(28)您腹部肥大嗎？1，(腹圍 80cm)2(腹圍 80-85cm)3(腹圍

33、86-90cm)4(腹圍 91-105cm)5自腹圍105cm三二(29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服 j或者怕吃(喝)涼的東西嗎？1，234f55 *i(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感 覺嗎？12，345(31)您容易大便干燥嗎？(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？11，2，2334 .455(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12，345類型平和質(zhì)氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)體質(zhì) 辨識(shí)i .得分202.是i .得分72.是i .得分82.是i .得分72.是i .得分52.是i .得分62.是1 .得分,2.是1 .得分J12 .是1 .得分勺2 .是項(xiàng)目體態(tài)適中 面色紅潤(rùn) 精力充沛元?dú)獠蛔悖?疲乏、氣短、 自汗陽氣不足： 畏寒怕冷 手足不溫陰液虧少： 口燥咽干、手足心熱體型肥胖 腹部肥滿 口黏苔膩面垢油光、 口苦舌苔 黃膩血行不暢： 膚色晦暗 舌質(zhì)紫暗神情抑郁 憂慮脆弱過敏體質(zhì)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表-特稟質(zhì)請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺，回答以 下問題。沒有(根本/從來沒有)很少(有一點(diǎn)/偶爾)有時(shí)(有些/少數(shù)時(shí)間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎？1234，5(2)您容易疲乏嗎？12，345(3)您容易