白癜風診療指南2014

1、白瘢風診療指南2014本指南以中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組制訂的白瘢風治療共識（2009版）為基礎(chǔ)，經(jīng)色素病學組、中華醫(yī)學會皮膚科分會白瘢風研究中心部分專家及國內(nèi)相關(guān)專家討論制定。白瘢風治療目的是控制皮損發(fā)展，促進白斑復(fù)色。一、選擇治療方法時主要考慮因素:1病期：分進展期和穩(wěn)定期。進展期判定參考白瘢風疾病活動度評分（VIDA）積 分 、同形反應(yīng)、Wood燈。VIDA積分：近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（+4分），近3個月出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（+3分），近6個月出現(xiàn)新皮損或原 皮損擴大（+2分）；近1年出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（+ 1分）；至少穩(wěn)定1年（0分）；至少穩(wěn)定1年且有

2、自發(fā)色素再生（1分）。總分1分即為進展期，4分為快速 進展期；同形反應(yīng)：皮膚損傷1年內(nèi)局部出現(xiàn)白斑。損傷包括物理性（創(chuàng)傷、切割傷、抓傷）、機械性摩擦、化學性/熱灼傷、過敏性（接觸性皮炎）或刺激 性反應(yīng)（接種疫苗、紋身等）、慢性壓力、炎癥性皮膚病、治療性（放射治療、光 療）。白斑發(fā)生于持續(xù)的壓力或摩擦部位，或者是衣物，飾品的慢性摩擦部位，形狀特 殊，明顯由損傷誘發(fā)：Wood燈：皮損顏色呈灰白色，邊界欠清，Wood燈下皮損 面積大于目測面積，提示是進展期。皮損顏色是白色，邊界清，Wood燈下皮損面 積w目測面積，提示是穩(wěn)定期。以上3條符合任何一條即可考慮病情進展：可同 時參考激光共聚焦掃描顯微鏡（

3、簡稱皮膚CT0和皮膚 鏡的圖像改變，輔以診斷。2 .白斑面積（手掌面積約為體表面積1%） : 1級為輕度，V 1%; 2級為中度， 1%5%; 3級為中重度，6%-50%; 4級為重度，50%。白斑面積也可按白瘢 風面積評分指數(shù)（vitiligo area scoring index, VASI）來判定。VASI=2身體各部占手掌單元數(shù)）該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值為0-100叫3 .型別：根據(jù)2012年白瘢風全球問題共識大會（VGICC）及專家討論，分為節(jié)段 型、非節(jié)段型、混合型及未定類型白瘢風。節(jié)段型白瘢風：沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分 布（完全或部分匹配皮膚節(jié)段），單側(cè)的不對稱的白瘢風。少

4、數(shù)可雙側(cè)多節(jié) 段分 布；非節(jié)段型白瘢風：包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面肢端型和黏膜型。散發(fā)型指白 斑2片，面積為13級；泛發(fā)型為白斑面積4級（50%）;面肢端型指白斑主 要局限于頭面、手足，尤其好發(fā)于指趾遠端及面部腔口周圍，可發(fā)展為 散發(fā)型、泛 發(fā)型；黏膜型指白斑分布于2個及以上黏膜部位，可發(fā)展為散發(fā)型、泛發(fā)型；混 合型白瘢風：節(jié)段型和非節(jié)段型并存；未定類型白瘢風：指非節(jié)段型分布的單片 皮損，面積為1級。4 .療效：面部復(fù)色療效好，口唇、手足部位復(fù)色療效差。病程越短，療效越 好。兒童療效優(yōu)于成人。二、治療原則（一）進展期白瘢風：1 未定類型（原稱局限型）：可外用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑

5、 制劑（他克莫司軟膏、哦美莫司乳膏）等，也可外用低濃度的光敏藥，如濃度V0.1%的8.甲氧沙林（8-MOP）;維生素D3衍生物；局部光療可選窄譜中波紫外線（NB-UVB）、308nm準分子激光及準分子光。對于快速進展期，可系統(tǒng)用激素。2 .非節(jié)段型與混合型：VIDA積分3分考慮系統(tǒng)用激素，中醫(yī)中藥、NB-UVB、 308nm準分子光及準分子激光。快速進展期采用光療可聯(lián)合系統(tǒng)用激素或抗氧化 劑，避免光療引起的氧化應(yīng)激而導致皮損擴大。局部外用藥治療參考進展期未定類 型。3 .節(jié)段型：參考進展期未定類型治療。（-）穩(wěn)定期白瘢風:1 .未定類型（原稱局限型）：外用光敏劑（如吠喃香豆素類藥物8-MOP等

6、）、激素、氮芥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細胞 移植；局部光療參考進展期未定類型。2 .非節(jié)段型與混合型：光療（如NB-UVB , 308nm準分子光及準分子激光等）、中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用 藥參考穩(wěn)定期未定類型。3 .節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細胞移植（穩(wěn)定6個月以上），包括自體表皮片移 植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植，自體培養(yǎng)黑素 細胞移植等。參考穩(wěn)定期未定類型治療。三、治療細則（一）激素治療:1局部外用激素：適用于白斑累及面積V2%3%體表面積的進展期皮損。超強 效 或強效激

7、素，可連續(xù)外用13個月或在皮膚科醫(yī)師的指導下使用，或予強弱效或弱 中效激素交替治療。成人推薦外用強效激素。如果連續(xù)外用激素治療3s4個月無復(fù) 色，則表明激素療效差，需更換其他治療方法。2系統(tǒng)用激素：適用于VIDA >3分的白瘢風患者?？诜蚣?nèi)注射激素可以使進展 期白瘢風盡快趨于穩(wěn)定。成人進展期白瘢風，可小劑量口服潑尼松0.3mg -kg d,連服13個月，無效中止。見效后每2s4周遞減5mg,至隔日 5mg,維持3s6個月?；驈?fù)方倍他米松 針1ml,肌內(nèi)注射，每20-30d1次，可用 14次或由醫(yī)生酌情使用。（二）光療：1 .局部光療：NB-UVB每周治療2s3次，根據(jù)不同部位選取不同

8、的初始治療劑 量， 或者在治療前測定最小紅斑量（MED）,起始劑量為最小紅斑量的70%。下次照射 劑量視前次照射后出現(xiàn)紅斑反應(yīng)情況而定：如未出現(xiàn)紅斑或紅斑持續(xù)時間v24h,治療劑量增加10%20%,直至單次照射劑量達到3.0J/cm2 （川型、W 型皮膚）。如果紅斑超過72h或出現(xiàn)水皰，治療時間應(yīng)推后至癥狀消失，下次 治療 劑量減少10%20%。如果紅斑持續(xù)24s72h,應(yīng)維持原劑量治療。308nm單頻準分子光、308rlm準分子激光：每周治療2s3次，治療起始劑量 及下 一次治療劑量參考NB-UVBo2 .全身NB-UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)的非節(jié)段型或混合型白瘢風。每周治療2s3次，

9、初始劑量及下次治療劑量調(diào)整與局部NB-UVB相同。光療治療 次 數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量并非越多越好，累積劑量大易形成皮膚干燥、瘙癢、 光老化等不良反應(yīng)大。治療次數(shù)、頻率、紅斑量和累積劑量與光耐受（平臺期）的 出現(xiàn)有關(guān)。如出現(xiàn)平臺期（連續(xù)照射2030次后，無色素恢復(fù)）應(yīng)停止 治療， 休息3s6個月，起始劑量以最小紅斑量開始：在治療3個月無效應(yīng)停 止治療； 只要有持續(xù)復(fù)色，光療可繼續(xù)；不建議進行維持性光療；快速 進展期，聯(lián)合系 統(tǒng)用激素治療，可避免光療誘發(fā)的同形反應(yīng)，起始劑量V70%的最小紅斑量。病程 短、非節(jié)段型療效優(yōu)于病程長、節(jié)段型；面頸、軀干療效優(yōu)于肢端。3光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法療

10、效優(yōu)于單一療法。聯(lián)合治療主要有：光療+激素 口服或外用；光療+鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑外用；光療+ 口服中藥制劑；光療+維生 素D3衍生物外用；光療+光敏劑外用；光療+移植治療；光療+ 口服抗氧化劑；光 療+點陣激光治療；光療+皮膚磨削術(shù)等。4局部光化學療法及口服光化學療法：由于其療效并不優(yōu)于NB-UVB,不良反應(yīng)多，已被NB-UVB取代。（三）移植治療：適用于穩(wěn)定期白瘢風患者（穩(wěn)定6個月以上），尤其適用于穩(wěn)定期的未定類型和節(jié)段型白瘢風患者，其他型別白瘢風的暴露部位皮損也可以采用。選擇移植方法需考慮白斑的部位和面積，進展期白瘢風及瘢痕體質(zhì)患者為移植禁忌證。常用的移植方法包括：自體表皮片移植、微小皮

11、片移植、刃厚皮片移植、自體非培養(yǎng)表皮細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細胞移植、單株毛囊移植等。移植治療與光療聯(lián)合治療可提高療效。（四）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：包括他克莫司軟膏及此美莫司乳膏。治療時間連 續(xù) 應(yīng)用3s6個月，間歇應(yīng)用可更長，復(fù)色效果最好的部位是面部和頸部。特殊 部位如 眶周可首選應(yīng)用，黏膜部位和生殖器部位也可使用，無激素引起的不 良反應(yīng)，但要 注意可引起局部感染如毛囊炎，座瘡出現(xiàn)或加重等。（五）維生素D3衍生物：外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可治療白瘢風，每日 2次外涂。維生素D3衍生物可與NB-UVB、308nm準分子激光等聯(lián)合治療。也 可 以與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。

12、局部外用卡泊三醇軟膏或 他卡西 醇軟膏可增強NB-UVB治療白瘢風的療效。（六）中醫(yī)中藥：分為進展期和穩(wěn)定期2個階段，形成與之相對應(yīng)的4個主要證型（風濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證）。進展期表現(xiàn)為風濕郁熱 證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛 弱。治療進展期以驅(qū)邪為主，疏風清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補肝 腎、活血 化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)中藥。（七）脫色治療：主要適用于白斑累及面積95%的患者。已證實對復(fù)色治療的各 種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴格防曬，以避免日光 損傷 及復(fù)色。1脫色劑治療：20%氫醍單苯酸，每日2次外

13、用，連用3s6周；也可用20% 4甲氧 基苯酚乳膏（對苯二酚單甲酸）o開始用10%濃度的脫色劑，以后每12個月逐漸增加濃度。每天兩次外用，先脫色曝光部位再脫色非曝光部位，13個月出 現(xiàn)臨床療效。注意減少皮膚對脫色劑的吸收，身體涂藥后2s3h禁止接觸 他人皮 膚。2.激光治療：可選Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。（八）遮蓋療法:用于暴露部位皮損用含染料的化妝品涂搽白斑，使顏色接近周圍正常皮膚色澤。（九）兒童白瘢風：局限性白斑：v 2歲的兒童，可外用中效激素治療，間歇外用療法較為安全；2歲的兒童，可外用中強效或強效激素。他克莫司軟膏及此美莫司 乳膏可用于局限性兒童白瘢風的治療?？焖龠M展期的兒童白瘢風皮損可采用小劑量 激素口服治療，推薦口服潑尼松510mg/d,連用2s3周。如有 必要，可以在4s 6周后再重復(fù)治療一次。（十）輔助治療：應(yīng)避免誘發(fā)因素如外傷、暴曬和精神壓力，特別是在進展期。治 療伴發(fā)疾病。心理咨詢，解除顧慮、樹立信心、堅持治療。注意：本指南不能保證所有患者均取得滿意療效；本指南并不包括白瘢風的所 有治