消化系統(tǒng)xhxt_jy0601

1、第六章闌尾炎急性闌尾炎大綱要求（1）闌尾的解剖與生理（2）病因（3）病理類型（4）臨床表現(xiàn)（5）診斷與鑒別診斷（6）并發(fā)癥（7）治療與手術(shù)并發(fā)癥（8）特殊類型闌尾炎的診斷和治療（一）闌尾的解剖和生理1.解剖（重點(diǎn)關(guān)注與外科密切相關(guān)的）1）盲管，長(zhǎng)510cm，直徑0.50.7cm，起自盲腸根部，為三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)，內(nèi)腔開口于回盲瓣遠(yuǎn)側(cè)23cm處。2）體表投影：常在右髂前上棘與臍連線的中外1/3處，稱麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)。是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)志點(diǎn)。位置變異很大，最常見（2/3）盲腸內(nèi)側(cè)。闌尾尖端指向：回腸前位；回腸后位；盲腸外側(cè)位；盲腸后位；盲腸下位；盆位。3）闌尾神經(jīng)：來自交感神經(jīng)叢，與脊

2、髓第10胸節(jié)相接。當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時(shí)臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛（遲鈍、模糊、定位不明確）；當(dāng)炎癥累及腹膜時(shí)軀體感覺性痛（敏感、定位準(zhǔn)確）。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。4）闌尾動(dòng)脈：無側(cè)支的終末動(dòng)脈，血運(yùn)障礙時(shí)易發(fā)生闌尾壞死。5）闌尾靜脈：最終匯入門靜脈，當(dāng)闌尾炎細(xì)菌栓子脫落時(shí)，引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。6）其他：闌尾系膜呈三角形，與回腸系膜相連，因其較短，常使闌尾遠(yuǎn)端彎曲而成半月形。2.闌尾的生理闌尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜銀細(xì)胞是產(chǎn)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。闌尾壁內(nèi)有豐富淋巴組織。（二）病因和病理類型1.病因（1）闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生、糞石、異物、腫瘤等。（2）細(xì)菌入侵：G-桿菌及厭氧菌。

3、（3）胃腸道疾病影響。2.病理類型病理改變小結(jié)TANG臨床進(jìn)展急性單純性闌尾炎各層水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜表面小潰瘍和出血點(diǎn)闌尾管腔阻塞急性化膿性闌尾炎膿性滲出物附著炎癥加重壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色加劇可發(fā)生穿孔，引起急性腹膜炎闌尾周圍膿腫化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）腹痛：70%80%具有典型轉(zhuǎn)移性腹痛。起于臍周部和上腹部，68小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性加重。（2）其它胃腸道癥狀：惡心、嘔吐：很早發(fā)生，但較輕。并發(fā)彌漫性腹膜炎：致麻痹性腸梗阻。盆位闌尾炎：炎癥刺激直腸和膀胱

4、，可引起里急后重感和排尿疼痛。（3）全身癥狀：早期：乏力、頭痛等。炎癥加重時(shí)：出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。闌尾穿孔，或并發(fā)門靜脈炎：可出現(xiàn)畏寒、高熱或輕度黃疸。2.體征（1）右下腹壓痛：壓痛點(diǎn)始終固定在麥?zhǔn)宵c(diǎn)是闌尾炎常見的重要體征。（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。（3）右下腹包塊：可能為闌尾周圍膿腫。（4）其他可協(xié)助診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥位，將右大腿向后過伸，腰大肌緊張，引起右下

5、腹疼痛者為陽性提示：闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽性說明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌較低。直腸指診：盆腔闌尾炎癥直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時(shí)，壓痛更明顯，有波動(dòng)感。應(yīng)試匯總【TANG】闌尾炎特殊體格檢查意義1.結(jié)腸充氣試驗(yàn)協(xié)助診斷2.腰大肌試驗(yàn)闌尾為盲腸后位 3.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)闌尾靠近閉孔內(nèi)肌較低4.直腸指診盆腔闌尾炎、盆腔積膿3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；逐漸升高有診斷價(jià)值。（2）尿常規(guī)：若炎性闌尾與輸尿管或膀胱接近，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞；若明顯血尿泌尿系結(jié)石。（四）診斷與鑒別診斷1.診

6、斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛+右下腹局限性壓痛+白細(xì)胞升高；B超、CT不是必需的，當(dāng)診斷不確定時(shí)可選。2.鑒別診斷重要考點(diǎn)！需鑒別疾病臨床鑒別點(diǎn)輔助檢查/下一步胃十二指腸潰瘍合并穿孔多有潰瘍病史，除右下腹壓痛外，上腹部仍有壓痛和疼痛，腹壁板狀強(qiáng)直、腸鳴音消失和腹膜刺激征也較明顯X線：膈下游離氣體續(xù)表需鑒別疾病臨床鑒別點(diǎn)輔助檢查/下一步婦產(chǎn)科疾病宮外孕停經(jīng)史，有急性失血的癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征追問病史卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊查體急性輸卵管炎和急性盆腔炎膿性白帶和盆腔對(duì)稱性壓痛，可伴有腰痛B超續(xù)表需鑒別疾病臨床鑒別點(diǎn)輔助檢查/下一步右側(cè)輸尿管結(jié)石突發(fā)陣發(fā)性劇烈絞痛，并向會(huì)陰部外生殖器放射尿常規(guī)：多量紅

7、細(xì)胞；X線或B超：可在輸尿管走行部位發(fā)現(xiàn)結(jié)石陰影續(xù)表需鑒別疾病臨床鑒別點(diǎn)輔助檢查/下一步急性腸系膜淋巴結(jié)炎兒童多見，上呼吸道感染史，腹痛/壓痛位置可隨體位變更 查體其他：肺部感染、急性胃腸炎、回盲部腫瘤、美克耳憩室、慢性炎性腸?。ㄎ澹┎l(fā)癥1.腹腔膿腫闌尾炎未及時(shí)治療所致。應(yīng)穿刺或置管引流，治愈3個(gè)月后行闌尾切除術(shù)。2.內(nèi)、外瘺形成闌尾周圍膿腫引流不及時(shí)，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成內(nèi)、外瘺，膿液得以經(jīng)瘺管排出。造影可了解瘺管走行。3.門靜脈炎闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門靜脈導(dǎo)致，可發(fā)展成細(xì)菌性肝膿腫。（六）治療與手術(shù)并發(fā)癥1.手術(shù)治療早期手術(shù)。（1）急性單純性

8、闌尾炎：闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。（2）急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。（3）闌尾周圍膿腫注意細(xì)節(jié)！尚未破潰穿孔切除闌尾。已局限在右下腹，病情平穩(wěn)不必強(qiáng)求做闌尾切除術(shù)?？山o予抗生素，加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。無局限趨勢(shì)切開引流術(shù)。2.手術(shù)并發(fā)癥5（注意與闌尾炎并發(fā)癥區(qū)別）（1）切口感染：最常見。（2）出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫腹腔內(nèi)大出血；闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊出血流入盲腸腸管內(nèi)下消化道大出血。（3）粘連性腸梗阻。（4）闌尾殘株炎：闌尾殘端超過1cm時(shí)易發(fā)。（5）糞瘺：斷端結(jié)扎線脫落、盲腸壁損傷等造成。（七）特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn) 處理原則 嬰幼兒

9、病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等；右下腹體征不明顯、不典型，局部明顯壓痛及肌緊張是重要體征；穿孔率可達(dá)80%，并發(fā)癥及死亡率也較高 早期手術(shù)，糾正脫水，應(yīng)用廣譜抗生素等。如有穿孔應(yīng)充分引流 續(xù)表臨床特點(diǎn) 處理原則 老年人主訴不確切、體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重，體溫及白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診治；闌尾缺血壞死、穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率較高；常因伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更加復(fù)雜、嚴(yán)重 及時(shí)手術(shù)，同時(shí)注意內(nèi)科疾病處理 續(xù)表 臨床特點(diǎn) 處理原則 妊娠期 盲腸被子宮推壓上移，壓痛點(diǎn)偏向上外側(cè)；腹肌被伸直而使壓痛和肌緊張等體征不夠明顯；子宮增大，腹膜炎不易被局限而易

10、在腹腔內(nèi)擴(kuò)散；炎癥發(fā)展后易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn) 應(yīng)盡早行闌尾切除術(shù)（妊娠后期的感染難以控制）手術(shù)切口需偏高，盡量不用引流管減少對(duì)子宮刺激；臨產(chǎn)期急性闌尾炎如合并穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，可行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除闌尾 【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)腹腔叢和A.內(nèi)臟小神經(jīng)B.第10胸神經(jīng)C.第12胸神經(jīng)D.內(nèi)臟大神經(jīng)E.第1腰神經(jīng)【答案】2.闌尾易發(fā)生壞死的解剖因素是A.闌尾腔狹細(xì)B.闌尾為盲端器官C.闌尾動(dòng)脈為無側(cè)支終末血管D.闌尾腔內(nèi)細(xì)菌含量大E.闌尾扭曲【答案】3.急性闌尾炎常見的典型臨床表現(xiàn)A.陣發(fā)性右下腹痛B.腰大肌試驗(yàn)陽性C.發(fā)熱D.轉(zhuǎn)移性腹痛E.惡心、嘔吐【答案】4.關(guān)于小兒急性闌

11、尾炎，錯(cuò)誤的是A.病情發(fā)展快且重B.右下腹體征明顯C.穿孔率高D.并發(fā)癥及死亡率較高E.宜早期手術(shù)【答案】5.老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)是A.闌尾容易缺血、壞死B.腹痛、惡心明顯C.常有寒戰(zhàn)、高熱D.右下腹壓痛明顯E.顯著腹肌緊張【答案】6.女，27歲，妊娠4個(gè)月，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2h就診。經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎，其治療措施錯(cuò)誤的是A.行闌尾切除術(shù)B.圍手術(shù)期加用黃體酮C.手術(shù)切口應(yīng)偏低D.盡量不用腹腔引流E.可應(yīng)用廣譜抗生素【答案】7.闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥A.糞瘺B.腹腔出血C.切口感染D.闌尾殘株炎E.粘連性腸梗阻【答案】（810共用題干）女，45歲，右下腹持續(xù)性疼痛5天，伴惡心、嘔吐

12、，嘔出物為胃內(nèi)容物。體溫38.5。體檢發(fā)現(xiàn)右下腹5cm×5.5cm大小腫塊，觸痛明顯8.首先考慮的診斷是A.糞塊所致腸梗阻B.急性化膿性闌尾炎C.盲腸腫瘤D.闌尾周圍膿腫E.盲腸扭轉(zhuǎn)【答案】9.此時(shí)最佳的處理措施是A.急診行闌尾切除術(shù)B.X線鋇灌腸C.腸道準(zhǔn)備后行右半結(jié)腸切除術(shù)D.急診手術(shù)膿腫引流E.暫不手術(shù)，保守治療【答案】10.如果急診手術(shù)，最佳的手術(shù)方式是A.膿腫引流 B.切除腫塊 C.一期腸吻合 D.右半結(jié)腸切除 E.常規(guī)切除闌尾【答案】（1113共用題干）女性，28歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時(shí)入院，診斷為急性闌尾炎。11.醫(yī)生查體時(shí)，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其闌尾位置為A.位于右上腹部 B.靠近臍部 C.靠近閉孔內(nèi)肌 D.位于腰大肌前方 E.在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深面 【答案】 12.入院后腹痛