康復(fù)醫(yī)療文書要求及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1

1、新泰市第二人民醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)療文書書寫要求1 .納入本要求進(jìn)行質(zhì)控管理的醫(yī)療文書，是指在我院進(jìn)行 康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、 圖表、影像等資料。2 .本要求依據(jù)病歷書寫規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范等法律法規(guī)和政策文件，并結(jié)合我院康復(fù)醫(yī)學(xué)開展情 況制定而成。3 .康復(fù)醫(yī)療相關(guān)文書的基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及 時、完整、符合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)特點、體現(xiàn)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)診療技 術(shù)水平。4 .本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患 者相關(guān)入院記錄、病程記錄、護(hù)理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、 病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請單

2、與報告單、相關(guān)出院記錄 等病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻?fù)專業(yè)?？聘郊?康復(fù)專業(yè)評定（包括初期、中期、末期評定）與日?？祻?fù)治療 記錄、康復(fù)護(hù)理記錄、康復(fù)治療特殊治療項目知情同意文書等 同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質(zhì)控管理員檢查、 評價、建檔收集。5 .規(guī)范康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書的目的，在于真實記錄康復(fù)醫(yī)療 全過程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)本專科專業(yè)特色發(fā)展。6 .相關(guān)醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學(xué)模式書寫。在書寫過程中應(yīng)充分反映康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語進(jìn)行記錄。7 .在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)醫(yī)師均需進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療文書記錄，標(biāo)準(zhǔn)與要求參照病歷書寫規(guī)范并

3、 體現(xiàn)康復(fù)專業(yè)特色，由科室質(zhì)控小組依據(jù)病案管理相關(guān)規(guī)定進(jìn) 行質(zhì)量控制。8 .我院康復(fù)醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復(fù)治療評定記錄表。在為每一位患者提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)期間，康復(fù)治療師要根據(jù)開展的康復(fù)治療服務(wù)項目（如PT、OT ST等）進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評定，評定結(jié)果均需有文字記錄；康復(fù)治療記錄同時由責(zé)任治療師按照病程進(jìn)行書寫。書寫標(biāo)準(zhǔn)參見康復(fù)治療記錄規(guī)范與康復(fù)治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)。主管治療師與科主任負(fù)責(zé)定期檢查相關(guān)文書書寫質(zhì)量，科室質(zhì)控小組定期對相關(guān)文書進(jìn)行質(zhì)量評價與反饋。9 .康復(fù)醫(yī)療文書的質(zhì)量由我康復(fù)醫(yī)療科質(zhì)量控制與管理小組對進(jìn)行質(zhì)控管理，并將相關(guān)要求醫(yī)療文書提交病案管理科?？祻?fù)專業(yè)評定與治療記錄由該科質(zhì)控小組統(tǒng)

4、一歸檔。10 .定期組織醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)及考核，由三級醫(yī)師、護(hù)士長、主管治療師負(fù)責(zé)考核。未通過考核者不得繼續(xù)進(jìn)行診療活 動?？祻?fù)科醫(yī)療文書書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)項目標(biāo) 準(zhǔn) 分評分標(biāo)準(zhǔn)評分證明病歷 首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣 0.5分，藥敏不填扣1 分入 院 記 錄股 項 目1一般項目齊全、填寫正確a姓名、年齡、性別、 地址四項中啟一項缺或 錯寫，扣1分。b其他項目有缺或錯寫 扣0.5分。主 訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個字。 一般不用診斷名稱。病理確診再入院除 外。a.如用體征代主訴，而 在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的 扣1分。b.無近況描述扣0.5分。c.時間/、準(zhǔn)確扣0.5 分。

5、現(xiàn) 病 史121）起病時間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀 與體征描述。（5分）3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。（3分）5） 一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5 分）6） 記錄與本病雖無緊密關(guān)系，但需同時治療的疾病。（1.5分）a.時間/、準(zhǔn)，無誘因各 扣1分。b.部位、時間、 性質(zhì)、程度及伴隨病情 不明確各扣1分。c.疾病發(fā)展情況 未描述扣1.5分。d.入院前曾就診如診斷 無記錄扣0.5分，治療 未具體記錄扣1分。確 未診治不扣分。e.同治病應(yīng)后主要病情 與治療，太簡單扣0.51.0分既 往 史

6、31）既往一般健康情況、心、腦血管、 肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5 分）2）手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸a .重要臟器疾病史如不 具體扣0.51.0分。b.藥物過敏史缺，扣 2分；與首頁不，致，血史。（1.5分）3）藥物過敏史必問?？?分。c.手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。個人史21）個人史。（1分）2）婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。（1 分）a.個人史是有美的生活 習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地 方病接觸史及冶游史。b.婚育史不全扣0.5分，三項中缺一項扣0.5 分。家 族 史11）與疾病后關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向 的病史及類似本病病史。2）直系家族成員的健康、疾病及死亡 情況

7、。a.如系遺傳疾病，病史 詢問少于三代家族成員，扣0.5分。b. 家 族中后死亡,者，死因未 描述扣0.5分，父母必 問，如未記扣0.5分，（年久確實/、明者不扣 分）。體 格 檢 查91）項目填寫完整、正確（2分）2）與該病癥鑒別診斷肩關(guān)的體檢項目充分。（3分）3）?？茩z查情況全面、正確、（4分）a頭顱四肢及神經(jīng)系統(tǒng) 檢查如缺扣2分。b體表、腹月中塊應(yīng)圖小，缺扣0.5分c月中瘤或診斷需鑒別者 應(yīng)查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)， 缺相關(guān)區(qū)域扣1分d?？茩z查不全面酌情 扣1-2分，應(yīng)有的鑒別 診斷體征不全或未記扣1.5-3 分。診 斷31）有輔助檢查（實驗室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果（1分）2）初步診斷合理、主次

8、分明、全面。（1分）3）后醫(yī)師簽名并注明日期。（1分）a輔助包括實驗室、影 像學(xué)、特殊檢查，據(jù)病 種不同而定。b主要診斷以癥狀、體 征待查代替診斷，扣2 分c非執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫入院記 錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、 簽名的超扣10分。首次病程記錄51）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重 點突出，邏輯性強(qiáng)。（1分）a如書寫內(nèi)容與住院志 有嚴(yán)重不T者扣2分 b非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，此 項/、得分，扣5分 c單純外（燒）傷、骨 折，有病理結(jié)果、生理2）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理。（3）診斷、診療計劃具體明確（21分） 分）4）首次病程記水患后入院 8h內(nèi)兀成。（1分）妊娠及同忖-年內(nèi)再次 入院者，可免寫鑒別診5）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書

9、寫。斷d診療計劃不全或不具體扣1分病 程 記 錄上1）主管醫(yī)生對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。（2分）2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小a對危重疑難及搶救病 人的查房記錄須注明 時、分，違白扣1分 b上級醫(yī)師查房記錄未 標(biāo)示或未簽名各扣0.5 分，扣至1.5分止 c副高以上查房無診治級醫(yī)師查房6時內(nèi)完成。（1分）3）每周必須肩一次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分）4）查房診療意見明確、具體，副高以 上醫(yī)牛杳房應(yīng)有診治分析（'尤其苜次）.分析扣1分，不明確或 太簡單扣0.5分 d上級醫(yī)師簽字如為他 人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處超扣 5分診斷未明應(yīng)有鑒別分析、處理方案 分）(2e危重患者缺上級醫(yī)生 查房記錄或請示、匯報 記錄,超扣10分f疑難患者缺上級醫(yī)生 查房、科室討論記錄， 超扣10分備注：1、本表依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)范制訂。2、標(biāo)準(zhǔn)總分為100分；甲 級）