醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上沱牌中心衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作 中。2. 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配 備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。 （1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為 滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。 （2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。 （3）系統(tǒng)管理的思想。 （4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。 （5）科學(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。 （6）對新招聘來院人員進行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和 崗位職責(zé)教育。3. 開展全院性質(zhì)教育。 4

2、. 各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。 5. 對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作 ?？剖屹|(zhì) 量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。 1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 （1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我 1 院的實際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 （2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。 （3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。 （4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。 2.科室質(zhì)量管理小組制度： （1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計本科室完 成情況，上報醫(yī)院財務(wù)

3、科。 （2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。 （3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。 （4） 收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議， 并與醫(yī)院 （分 級管理）院辦公室聯(lián)系。 四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有 的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。 全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾 病分類法為準(zhǔn)。 及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在 24 小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng) 及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組 織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級

4、醫(yī)院。 （2）療效評判標(biāo)準(zhǔn) 2 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。 好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。 （3）護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 按照吉林省衛(wèi)生廳印發(fā)的吉林省醫(yī)療機構(gòu)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方 法及集安市第一人民醫(yī)院護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)評定。 （4）技術(shù)操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，吉林省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以 及高等醫(yī)學(xué)院校教科書編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。 （5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部印發(fā)的病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 （6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、 本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。 五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案 1.堅

5、持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。 2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實 際，健全切實可行的質(zhì)量管理方案。 3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評價及信息反 饋等。4.醫(yī)院加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動， 對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。 5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、 逐級上報。 6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各 級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。 7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合。 六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案 1.院、科二級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)

6、量進行監(jiān)督、檢查、 評價。 2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。 3.認(rèn)真評價醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格按照吉林省綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則 執(zhí)行。 4 集安市 集安市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。 為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)吉林省二級綜合 醫(yī)院等級評價標(biāo)準(zhǔn)制訂本方案，具體如下： 一、目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì) 量與安全， 杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生， 促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平， 管理水平， 不斷發(fā)展。 二、目標(biāo)： 通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù) 改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。 三、健全質(zhì)

7、量管理及考核組織 (一)成立院、科三級質(zhì)量管理組織 1.院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由院長負責(zé)，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院 專家和臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人組成。 2、職能部門醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥 學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門診部、等科室負責(zé)人組成。 3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師 和護士長組成。 （二）管理制度和實施措施 1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制） （1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度見醫(yī)療質(zhì)量管 5 理委員會工作職責(zé) 。 （2）實施措施：主要有病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量 實時檢查監(jiān)控； 醫(yī)技環(huán)節(jié) （流程

8、） 質(zhì)量實時檢查監(jiān)控； 醫(yī)療質(zhì)量評價、 總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與 改進； (3)考評內(nèi)容見<醫(yī)療質(zhì)量考核細則>。 2科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組 （1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科 室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素 以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。 根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對 本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。 每月至少一次對科室醫(yī)療 質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好 會議記錄。 （2）實施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院

9、各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、 崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí) 行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技 術(shù)項目等制定有針對性的防范、 處理措施和應(yīng)急預(yù)案， 形成書面文字， 經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查， 發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進。 四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺 6 陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控 制方法如下： （一）控制方式 1現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。 2前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，

10、在醫(yī)師做出主要治療 前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。 3反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷 提高診療水平。 （二）檢查手段 1病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督 導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)管部。 2邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人 應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死 亡病例應(yīng)有討論記錄等。 五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理； 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心 制度；切實落實和督查首診負責(zé)制、三

11、級醫(yī)師查房制度、疑難病例討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制 度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī) 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程 醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。 7 2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。 六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理 1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意 外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決 杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我 院應(yīng)用。 2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相

12、適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與 設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展 的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評 價。 3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知 情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。 院、部、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心， 我院經(jīng)過多年的持續(xù)改進和不斷完 善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動的實施，現(xiàn)已 形成比較完整的“院、科三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系” 。 一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病 案管理委員會、 輸血管理委員會、 藥事管理委員會、 院感管理委員會） 履行

13、院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期 召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現(xiàn)的突出 問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對發(fā)生突 8 出問題的科室、當(dāng)事人的處理意見。 二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質(zhì)控部、病案管理科、院感 管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護理部等) 履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常 醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運轉(zhuǎn)。及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn) 的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量 管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。 三、科級管理：由各臨床科室主要負責(zé)人（科主任、科副主任、護士 長、

14、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級醫(yī)療質(zhì)量管 理職責(zé)，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān) 督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行 各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心 制度的落實，真正做到以病人為中心。 （一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工 作中。 （二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質(zhì)量管理體系,建立院、 科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。 （三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 （四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包

15、括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、 效果評價及信息反饋等。 （五）醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管 9 理活動。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定 期逐級上報。 （七）質(zhì)量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要 進行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對策。 附醫(yī)療質(zhì)量考評獎懲辦法： 由院級質(zhì)量管理組織定期對醫(yī)療質(zhì)量進行考核檢查，考核成績與科 室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下： （一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評； （二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評成績在 90 分以上； （三）每月考評成績在 95 分以上的科室，每增加 1 分即獎勵科室績 效工資總額的 1； （四）每月考評成績在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罰科室績 效工資總額的 1。 10 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點，