護(hù)理安全(不良)事件度總結(jié)

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科2022年護(hù)理平安不良、隱患事件總結(jié)、康復(fù)醫(yī)學(xué)科2022年護(hù)理不良事件級別統(tǒng)計(jì)表事件等級1級事件警告事件2級事件不良后果事件3級事件未造成后果事 件4級事件隱患事件報(bào)告例數(shù)0020所占比例0%0%100%0%備注：1、 不良事件定義：是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身平安的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。2、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。3、1級事件警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中

2、造成永久性功能喪失。4、2級事件不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能 損害。5、3級事件未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有 輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。6、4級事件隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。2022年康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理不良事件級別分析圖二、康復(fù)醫(yī)學(xué)科2022年護(hù)理不良事件類型統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)母月例數(shù)跌 倒墜 床非計(jì)院發(fā) 壓瘡藥物事件 給藥錯(cuò)誤其他合計(jì)護(hù)士 長簽 名劃拔管性注射輸液口 服針刺 傷藥物 反響護(hù)理 投訴依從 性事 件1月000000010001言麗燕2月000000000000言麗燕3月00000

3、0000000言麗燕4月000000000000言麗燕5月000000000000言麗燕6月000000000000言麗燕7月000000000000言麗燕8月000000000000言麗燕9月000000000000言麗燕10月000000010001言麗燕11月000000000000言麗燕12月000000000000言麗燕合計(jì)000000020002言麗燕所占 比例0%0%0%0%0%0%0%100%0%0%0%言麗燕、2022年發(fā)生不良事件例數(shù)與2022年、2022年比擬見以下圖2022年不良事件例數(shù)與2022、2022年比擬圖三、2022年發(fā)生護(hù)理不良事件例數(shù)與 2022年、202

4、2年的分析。今年發(fā)生并上報(bào)不良事件共 2例，與2022年比增加了 1例，與2022年相 比減少了 1例。分析其中原因主要是患者依從性差及 護(hù)理人員宣教及病情評估力度不夠，今年護(hù)理不良事件發(fā)生率下降，說明在平安管理方面我科有較大進(jìn) 步。言麗燕護(hù)士長在強(qiáng)調(diào)要求每位護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)“護(hù)理平安不良事件 報(bào)告制度、“護(hù)理平安不良事件處理流程、“護(hù)理平安不良事件主動(dòng) 報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)與處分規(guī)定 “常見護(hù)理平安隱患及處理措施等相關(guān)知識，人人掌握 護(hù)理平安不良事件各項(xiàng)相關(guān)知識，深刻領(lǐng)會(huì)護(hù)理平安不良事件主動(dòng)報(bào) 告獎(jiǎng)勵(lì)與處分規(guī)定，反復(fù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)與強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)監(jiān)督，采取有效措施預(yù)防護(hù)理 平安不良事件的發(fā)生。在今年的護(hù)理不良事件

5、中，均為護(hù)理人員針刺傷事件，因此在工作中加強(qiáng) 護(hù)理人員的平安培訓(xùn)，對患者宣教到位，實(shí)施平安防護(hù)措施顯得尤為重要。四、2022年發(fā)生不良事件嚴(yán)重程度與 2022年、2022年比擬見以下圖。2022年發(fā)生不良事件嚴(yán)重程度與2022、2022年比擬圖1 2022年2022年J 2022年五、發(fā)生不良事件嚴(yán)重程度的分析2022年發(fā)生護(hù)理不良事件2例中，事件等級均為皿級事件。嚴(yán)重程度與2022 年一致。六、2022年康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理不良事件及護(hù)理平安隱患?xì)w因分析本年度共查擺平安隱患共 41起。其中因各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)執(zhí)行不嚴(yán)14起占34.15%，如宣教不到位、消毒隔離制度及交接班制度執(zhí)行不到位等。業(yè) 務(wù)不

6、熟練0起占0%,巡視觀察不到位5起占12.20%，設(shè)施因素3起占 7.32%，環(huán)境因素4起占9.76%，患者或家屬因素15起占36.58%2022年康復(fù)醫(yī)學(xué)科共發(fā)生護(hù)理不良事件 2 例，均為 3級事件， 2例護(hù)理不 良事件均為護(hù)理人員銳器傷事件。發(fā)生不良事件月份為 1、10 月份。護(hù)士長組織全體護(hù)理人員對 2022年所發(fā) 生的護(hù)理不良事件及護(hù)理平安隱患進(jìn)行分析討論，總結(jié)出引起不良事件發(fā)生的 因素。如下：一、護(hù)理人員因素。1、責(zé)任護(hù)士未對病人進(jìn)行反復(fù)的平安宣教。2、當(dāng)班護(hù)理人員對存在高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者平安意識淡薄，對患者病情觀 察不到位，巡視病房不及時(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求。尤其對特殊患者，如

7、 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、有管道滑脫危險(xiǎn)因素的患者巡查、評估不到位。3、交接班人員對病情較重或特殊患者交接不夠仔細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存 在的平安隱患及問題。尤其對臥床病人的交接與觀察浮于外表形式，造成習(xí)慣 性疏漏。4、夜班護(hù)理人員缺乏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)每位患者存在的平安問題。5、護(hù)理人員執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)。6、低年資護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，平安意識薄弱，未按工作流程執(zhí)行護(hù)理工作。 二、患者及陪人因素。1、患者因躁動(dòng)、長期臥床、疾病因素等影響導(dǎo)致依從性差。2、患者高估自己的能力，自尊心強(qiáng)，不愿向他人尋求幫助而自行活動(dòng)。3、患者使用輔助用具不當(dāng)。4、家屬或陪護(hù)人員依從性差。5、患者知識缺乏。三、疾病方面因素。1、患者年老

8、，肢體活動(dòng)不利，體質(zhì)虛弱，認(rèn)知功能差或減退。2、由于疾病本身因素導(dǎo)致患者感覺反響能力不佳，骨骼肌肉等疼痛等導(dǎo)致 活動(dòng)障礙。3、患者有頭暈等病癥。四、其他方面因素。1、病房設(shè)施簡陋，存在平安隱患，平安設(shè)施不夠完善。2、活動(dòng)不便的患者未使用輔助用具， 病床距離地面較高， 未使用床欄保護(hù)七、2022年護(hù)理不良事件魚骨圖分析及改進(jìn)措施1、護(hù)理不良事件魚骨圖分析2022年康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理不良事件魚骨分析圖人環(huán)護(hù)士操作不當(dāng)進(jìn)行銳器處理操 作時(shí)不按流程違反正確操作規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)JF護(hù)理人員平安環(huán)境光線太暗未做好防護(hù)措施意識淡薄法物都在操作后銳器處理時(shí)存在問題護(hù) 理 人 員 銳 器 傷2、改進(jìn)措施:通過魚骨圖

9、分析，充分找出有可能發(fā)生患者住院護(hù)理不良事件的原因，通 過調(diào)查分析，最終找出其主要原因是護(hù)士平安意識淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行銳器正確 處理制度。針對這些原因提出以下整改措施：1、對接觸患者體液或血液后的物品嚴(yán)格按 ?醫(yī)院廢棄物處理感染管制規(guī)程? 進(jìn)行分類處理。2、科室加強(qiáng)對護(hù)理人員防護(hù)知識的培訓(xùn)，尤其對低年資護(hù)士嚴(yán)格要求其按 操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。護(hù)士提高自身防護(hù)意識。3、使用后的銳器第一時(shí)間放入銳器盒，防止第二次用手接觸。利器盒應(yīng)合 理放置，放置于靠近醫(yī)務(wù)人員，方便醫(yī)務(wù)人員操作的地方。在進(jìn)行銳器處理及 其他醫(yī)療垃圾處理時(shí)保證環(huán)境平安，光線充足4、防止一些自身存在的不良習(xí)慣。綜上所訴，康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2022 年度發(fā)生護(hù)理不良事件例數(shù)較前兩年下降，但 在針