消化內科常用護理文書書寫

1、.消化內科常用護理文書書寫消化內科常用護理文書書寫消化內科：彭曉翠.目錄目錄長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑三測單護理記錄單血糖監(jiān)測表各種申請單.長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 護理級別 病重、病危、無病重病危：無病重、病危的患者無須記錄首次護志（但記錄入院5測、跌倒/墜床評分、壓瘡評分、有生命體征的醫(yī)囑同樣記錄） 飲食類別：注意暫禁食、暫禁食水。 生命體征監(jiān)測 各項治療的醫(yī)囑（詳見護理記錄單） 長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。.臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑1 臨時醫(yī)囑有效期24小時。2 臨時備用醫(yī)囑（S0S）有效期12小時。3 立即

2、醫(yī)囑（ ST）15分鐘內執(zhí)行。4 臨時醫(yī)囑簽字時間要與護理記錄吻合一致。5 已作廢的醫(yī)囑不能有護士執(zhí)行簽名。6 同一時間醫(yī)囑開兩種皮試時，兩種皮試不能簽同一時間。 至少間隔15分鐘。簽皮試者和錄入皮試結果者必須同一人。皮試陽性者，用紅色筆顯示（陽性陽性）7 輸血簽字、輸血核對者、書寫輸血記錄必須同一人。交叉配血簽字時間必須是在執(zhí)行輸血簽字時間的前面。.科內案例分析科內案例分析.科內案例分析科內案例分析.科內案例分析科內案例分析.三測單三測單 入院、出院、死亡時間：幾時幾分。不能用幾點幾分表示。向最近的時間段靠近記錄入院時間。轉科：我科轉出的病人，三測單中無須記錄，別科轉入的要記錄轉入的時間，三

3、測的記錄與其前科室斷開。體溫的測量： 1 入院病人或37.0連續(xù)測三天，每天測 7:00-15:00-19:00 2 37.0 38.0 連續(xù)測三天，每天測 7:00-11:00-15:00-19:00 3 38.0 連續(xù)測三天，每天測 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00體重欄：能稱體重的患者記錄數(shù)值，若背送、抬送、輪椅、平車方式入院，未稱體重時，記錄“平車”，專頁時患者仍然不能稱體重時記錄“臥床”。.三測單三測單大便次數(shù)： 1 昨日15:00至今日15:00大便的次數(shù)。 2 患者連續(xù)3天未解大便，需告知醫(yī)生處理。 3 除清潔灌腸外，其他的灌腸三測單中不需用“E

4、表示。大便5次以上用“”表示。人工肛門用“”表示。清潔灌腸 用“E”表示?！?/E”表示清潔灌腸后未解大便；“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次；“1，2/E”表示清潔灌腸前解大便1次、清潔灌腸后解大便2次；“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。 24小時尿量、出入水量的記錄。醫(yī)囑記出入水量時，按時間順序記錄在護理記錄單上，將24小時總量轉記在體溫單對應日期的相應欄內，每隔24小時填寫1次。醫(yī)囑當日未滿24小時，按實際時間總量記錄，并標明實際計量時間。過敏藥物 （見圖）血壓 新入院患者首次血壓，以及住院期間每周1次的血壓，記錄在體溫單對應日期的欄目內

5、。醫(yī)囑每日2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上（含3次）者，記錄在護理記錄單上。.科內常見問題分析科內常見問題分析.科內常見問題分析科內常見問題分析.科內案例分析科內案例分析.三測單三測單.護理記錄單護理記錄單 1 正確評估壓瘡危險因素評分、跌倒/墜床危險因素評分。 壓瘡危險因素評分標準：總分623分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。極高危：9分 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分。評分18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施。當12分時，填寫“難免壓瘡申報單”通過OA報護理部備案。二、評估要求1、所有新入院或轉入患者24小時內

6、常規(guī)評估。2、根據(jù)危險程度不同進行繼續(xù)評估，并積極采取相應的防護措施。低危/中危后續(xù)評估每周一次，高危/極高危后續(xù)評估至少1次/天。病情改變（血管性、神經(jīng)性改變)，2小時內評估。全麻術后患者回病區(qū)交接時，責任護士進行評估。3、每次評估的總分記錄于護理記錄單。4、如已發(fā)生壓瘡（包括入院時帶入者，住院期間科內及院內發(fā)生者，或由難免壓瘡發(fā)展為壓瘡者），填寫“壓瘡報告單”。.護理記錄單護理記錄單 跌倒/墜床危險因素.護理記錄單護理記錄單 2 入院方式：患者，男，34歲，因XXXX于20:00由家人平車（輪椅）推送入院。 3 意識 根據(jù)患者意識狀態(tài)填寫：清醒、嗜睡、昏睡、 淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜

7、劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。患者意識障礙者不能直接指導患者進xxx飲食。如：指導患者家屬患者進半流質飲食。每日病重護理記錄中更加要注意。 4 患者入院主訴：主訴由臨床表現(xiàn)和病程時間構成。 5 長期醫(yī)囑開皮下胰島素注射，需記錄入護理記錄單中。 6 長期胃復安Q12H記錄方式。如：患者反復嘔吐或嘔心或嘔逆，遵醫(yī)囑予胃復安 Q12H，肌肉注射。半小時后藥物效果評估。除停醫(yī)囑外，之后無須再做記錄。.科內常見問題分析科內常見問題分析.護理記錄單護理記錄單8 灌腸醫(yī)囑：長期清潔灌腸：遵醫(yī)囑予XX清潔灌腸BID或Q12H.半小時后評估。除停醫(yī)囑外治療期間無須再記錄。三測單中要有表示。長期

8、保留灌腸：遵醫(yī)囑予XX保留灌腸BID或Q12H。無須評估，三測單中無須表示。高位灌腸：遵醫(yī)囑予結腸高位灌腸治療。一小時后評估。若患者是腸鏡前行高位灌腸腸道準備，可不用評估。因患者可能已去腸鏡室做檢查。三測單中無須表示。高位給藥： 遵醫(yī)囑予XX結腸高位給藥。無須評估，三測單中無須表示。9 搶救護志： 入院開搶救：將所用藥物、處理記錄就好，無須寫“中搶救一次” 大型搶救：按搶救記錄規(guī)定6小時內補記如下：XXXXXXXXX .護理記錄單護理記錄單.護理記錄單護理記錄單 10 管道記錄：胃管：如遵醫(yī)囑留置胃管、胃腸減壓，胃管通常固定于床旁，交代患者及家屬留置胃管的相關注意事項及目的。尿管：遵醫(yī)囑留置導

9、尿，流出淡黃色液體300ML，尿管通常固定于床旁，交代患者及家屬留置胃管的相關注意事項及目的。氧管：遵醫(yī)囑上氧3L/MIN，12小時每天，告知患者及家屬用氧的注意事及目的。臨時醫(yī)囑停氧無須記錄。 11 輸血記錄：遵醫(yī)囑完善輸血前準備，經(jīng)XX與XX雙人核對無誤后，為患者輸入X血型RH(X)（ ），以15滴/分靜滴，交代相關注意事項。 15分鐘后調節(jié)滴速。血液已順利輸完，無不良反應發(fā)生，保留血袋224小時備查12 瞳孔 包括大小和對光反射。記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，對光反射存在用“+”，對光反射遲鈍用“”，對光反射消失用“-”表示，.護理記錄單護理記錄單.護

10、理記錄單護理記錄單.護理記錄護理記錄 13 出入水量記錄入量 入量包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應在入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。10ML液體可不記錄（不包括能量組）出量 出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計，如為水樣大便或便血時單位為毫升“ml”，納入出水量計算。出入量總結 在入量的“項目”欄注明“日間小結”（7:00-19:00的出入水量）或“24小時總結”（7:00至次日7:00的出入量）?？側肓坑浫肴肓繖趦龋偝隽坑浫氤隽繖趦?，在其總數(shù)下用雙橫線，并將總出入量記錄于