護理不良事件報告制度及流程

1、護理不良事件報告制度一、護理不良事件定義護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不平安的、 增加痛 苦和負擔的事件；護士不希望發(fā)生的、未預計到的事件；包括跌倒、 墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安 全相關的、非正常的護理意外事件。二、護理不良事件的范圍1、患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導管滑脫、用藥 錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者平安相關的護理 意外。2、因護理操作失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、住院時間延長 或住院費用增加等。3、嚴重藥物不良事件或輸血不良反響。4、嚴重院內感染。三、不良事件報告的原那么非懲罰性、主動報告的原那么。護理部鼓勵護理人員主動、自

2、愿報告不良事件，包括報告本人 的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也 可以匿名報告，對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴 格保密。上報內容包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件工程分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果 和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。二、 報告形式1、口頭報告：發(fā)生嚴重護理不良事件時，護理人員立即向護 士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。2、書面報告：護理人員書面填寫?護理不良事件報告單?四、鼓勵機制1、鼓勵自愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室 給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給

3、予保密。10-502、對主動上報不良事件的非責任目擊護士獎勵人民幣元。3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人獎勵人民幣10-50 元。4、不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但 被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處分人民幣 50-100 元。5、根據(jù)不良事件等級劃分給予責任人 10100 元罰金。五、護理人員在診療護理中做到如下幾點：1. 在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)， 部門規(guī)章和診療護理標準、常規(guī)，遵守護理效勞職業(yè)道德。2. 各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3. 各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4. 發(fā)生護理不良事件后，要

4、及時評估事件發(fā)生后的影響，24 小時內如實上報護理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消 除不良后果。5. 發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關 藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6. 發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī) 師、病區(qū)護士長、科護士長和科領導，由病區(qū)護士長 24 小時內報科 護士長，科護士長報護理部，并交書面護理不良事件報告表和護理 討論分析處理記錄。7. 各科室應認真填寫“護理不良事件報告表 ，由護士長登記發(fā) 生不良事件的經過、分析原因、后果及當事人對不良事件的認識和 建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調查研究， 組織

5、科內討論，對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流 程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意 見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科 護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報 送護理部。8. 對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進 行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。9. 發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等 各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，定 期對病區(qū)的護理平安情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關 的防范措施。10. 發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按

6、規(guī)定報告，有意隱 瞞，事后經領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度不良事件獎罰方 案給予處理。11. 護理事故的管理按?醫(yī)療事故處理條例?參照執(zhí)行。護理不良事件及護理缺陷的預防措施1加強責任心，培養(yǎng)嚴肅認真的工作作風。事實證明，有相當數(shù)量 的護理過失事故是由于責任心不強造成的，做為管理人員要對護理人員 加強責任心 教育 ，使之認識到自己的職責。2管理人員要注重調查研究，了解護理人員的思想狀況，有的放矢 的進行幫助和教育，把預防過失事故的思想工作落到實處。3落實護理各項規(guī)章制度和操作流程，使各項工作標準化，操作程 序化。4抓好易發(fā)生護理不良事件及護理缺陷的關鍵環(huán)節(jié)，預防為主。 易發(fā)生護理不良事件及護理缺陷的薄弱點主要有以下幾方面： 人員方面：新護士；有思想問題未得到解決的人員；根底訓練不 夠、技術不熟練的人員，平時工作自侍資歷老、對年輕管理者的管理軟 抵觸的人員、責任心不強的人員。 時間方面：護士人手少時；快下班時；節(jié)假日；病人數(shù)多，特別 是重病人多時；搶救工作緊張時；護士長不在班時；新護士或實習護士 多時；人員不團結時等等。護士長要根據(jù)實際情況及時提