消化內(nèi)科疑難病例

1、.消化內(nèi)科疑難病例討論消化內(nèi)科疑難病例討論規(guī)培第十一組規(guī)培第十一組.病史病史一般情況：患者男性，一般情況：患者男性，3737歲，在職人員。歲，在職人員。主訴：上腹部疼痛主訴：上腹部疼痛9 9小時(shí)而入院。小時(shí)而入院?，F(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者9 9小時(shí)前，進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)上腹部疼痛小時(shí)前，進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放射，無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，射，無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，嘔吐后疼痛無(wú)明顯減輕，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛胸悶及嘔吐后疼痛無(wú)明顯減輕，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛胸悶及腰背部束牢感，無(wú)

2、尿急尿痛，無(wú)解柏油樣便嘔血，無(wú)腰背部束牢感，無(wú)尿急尿痛，無(wú)解柏油樣便嘔血，無(wú)腹瀉肛門停止排氣排便，無(wú)頭暈暈厥，無(wú)四肢發(fā)冷。腹瀉肛門停止排氣排便，無(wú)頭暈暈厥，無(wú)四肢發(fā)冷。. 患者至本院急診，查血常規(guī)：患者至本院急診，查血常規(guī)：WBCWBC：21.121.1* *10109 9/L/L，血糖：血糖：15.1mmol/L,15.1mmol/L,腹部腹部B B超：未見明顯異常，急診給超：未見明顯異常，急診給予抗炎，解痙治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診予抗炎，解痙治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診斷與治療，收住入院。斷與治療，收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，余無(wú)殊。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史

3、，余無(wú)殊。個(gè)人史：出生在杭州，吸煙個(gè)人史：出生在杭州，吸煙1010余年，每天余年，每天2 2支，否認(rèn)支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，無(wú)藥癮史。有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，無(wú)藥癮史?；橛罚簾o(wú)殊?；橛罚簾o(wú)殊。家族史：父親有糖尿病史，余無(wú)殊。家族史：父親有糖尿病史，余無(wú)殊。.體格檢查體格檢查神清，精神軟，神清，精神軟，P:85P:85次次/ /分分,BP:113/54mmHg,BP:113/54mmHg，皮膚鞏，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，未見瘀斑，全腹軟，型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，未見瘀斑，

4、全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，脾肋下未及，全腹未及包塊，MurphyMurphy陰性陰性, ,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音音1 1次次/ /分。分。.需要補(bǔ)充的病史及輔助檢查需要補(bǔ)充的病史及輔助檢查有高脂血癥史有高脂血癥史5 5年，平時(shí)甘油三酯多在年，平時(shí)甘油三酯多在5-7mmmol/L5-7mmmol/L，未治療，平時(shí)血糖未檢測(cè)。未治療，平時(shí)血糖未檢測(cè)。輔助檢查：血生化：輔助檢查：血生化：ALT:94U/L,AST:

5、257U/LALT:94U/L,AST:257U/L LDH:357U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L, CHOL:11.2mmol/L CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：，淀粉酶：1250U/L,1250U/L, 血鈣：血鈣：1.7mmol/L1.7mmol/L。心肌酶：正常。心肌酶：正常。 腹部立位平片：未見異常。腹部立位平片：未見異常。.病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)患者，青年男性，有食用火鍋史?；颊撸嗄昴行?，有食用火鍋史。主訴：上腹部疼痛主訴：上腹部疼痛9 9小時(shí)而入院。小時(shí)而入院。查體：神

6、清，全腹軟，上中腹及左下腹均有查體：神清，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，壓痛，略有肌緊張及反跳痛，MurphyMurphy陰性陰性, ,麥麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。氏點(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，血鈣下降血鈣下降，血糖升高血糖升高，血脂明顯升高。血脂明顯升高。.提問(wèn)提問(wèn)可能的診斷有哪些可能的診斷有哪些？ .可能的診斷急性胃炎？急性胃炎？急性心肌梗死？急性心肌梗死？急性胰腺炎？急性胰腺炎？消化性潰瘍？消化性潰瘍？急性胃腸穿孔？急性胃腸穿孔？急性膽囊炎？急性膽囊炎？.鑒別診斷消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及

7、周期性發(fā)消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過(guò)內(nèi)鏡加以鑒別。作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過(guò)內(nèi)鏡加以鑒別。急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐造成急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐造成胃黏膜急性損傷，可通過(guò)胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。胃黏膜急性損傷，可通過(guò)胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。急性心肌梗死：多表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶急性心肌梗死：多表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶，可通過(guò)心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別。，可通過(guò)心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別。急性胃腸穿孔：可表現(xiàn)為急性劇烈疼痛，查體提示腹急性胃腸穿孔：可表現(xiàn)為急性劇烈疼痛，查體提示腹肌緊張，有反跳痛，可通

8、過(guò)腹部平片鑒別。肌緊張，有反跳痛，可通過(guò)腹部平片鑒別。急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與飲食有關(guān)，可通過(guò)腹部飲食有關(guān)，可通過(guò)腹部B B超加以鑒別。超加以鑒別。.最有可能的診斷 急性胰腺炎（重型，高脂血癥型）急性胰腺炎（重型，高脂血癥型）.急性胰腺炎的定義及發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎的定義及發(fā)病機(jī)制指指胰腺胰腺及其及其周圍組織周圍組織被胰腺分泌的被胰腺分泌的消化酶自身消化消化酶自身消化的的化學(xué)性炎癥。化學(xué)性炎癥。發(fā)病機(jī)制：正常情況胰酶發(fā)病機(jī)制：正常情況胰酶十二指腸十二指腸腸激酶腸激酶胰蛋胰蛋白酶白酶激活各種消化酶激活各種消化酶食物消化食物消化自身

9、消化機(jī)制自身消化機(jī)制 病因病因腺泡內(nèi)酶原激活腺泡內(nèi)酶原激活連鎖反應(yīng)連鎖反應(yīng) 胰腺導(dǎo)管通透性增加胰腺導(dǎo)管通透性增加活性胰酶滲活性胰酶滲 入胰腺組織。入胰腺組織。 .急性胰腺炎的臨床病理生理變化.胰腺炎的病理分型胰腺炎的病理分型1 1，水腫型，水腫型： 胰腺腫大、質(zhì)脆（質(zhì)硬）、胰周有少量胰腺腫大、質(zhì)脆（質(zhì)硬）、胰周有少量脂肪組織壞死，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)脂肪組織壞死，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)腺泡壞死及血管損傷出血。腺泡壞死及血管損傷出血。2.2.出血壞死型：出血壞死型：胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周可見黃胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周可見黃白色白色脂肪壞死灶脂肪壞死灶，出血重者胰腺可呈

10、暗紅色或棕黑色，出血重者胰腺可呈暗紅色或棕黑色，可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成。，可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成。主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)： 胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血 其他胰液外溢，可并發(fā)其他胰液外溢，可并發(fā)ARDS,ARDS,腎小管壞死，腎小管壞死，DICDIC等等.急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因膽道疾?。赫寄懙兰膊。赫?0%-70%50%-70%，膽石癥最多見，其次膽道炎，膽石癥最多見，其次膽道炎癥或蛔蟲。癥或蛔蟲。發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：“共同通道共同通道”學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō) 壺腹部出口梗阻壺腹部出口梗阻 OddiOddi括約肌松弛括約肌松弛 膽道炎癥膽道炎癥- -細(xì)菌

11、毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素 、溶血卵磷脂、溶血卵磷脂膽胰間淋巴管交通支膽胰間淋巴管交通支胰腺胰腺激活胰激活胰酶酶 APAP .急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因酗酒與暴飲暴食酗酒與暴飲暴食胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤手術(shù)與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術(shù)后，腹部鈍挫傷，手術(shù)與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術(shù)后，腹部鈍挫傷， ERCPERCP術(shù)后術(shù)后內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥 ，高脂血癥，特別是，高脂血癥，特別是高甘油三脂血癥，治療前高甘油三脂血癥，治療前TG11.3mmol/LTG11.3mmol/L或或5.6-5.6-11

12、.3mmol/L11.3mmol/L，有脂濁作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。，有脂濁作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。感染：不少見。感染：不少見。藥物：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。藥物：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。自身免疫性疾病：干燥綜合征等。自身免疫性疾?。焊稍锞C合征等。其他：遺傳性、特發(fā)性。其他：遺傳性、特發(fā)性。.急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的癥狀腹痛：腹痛：95%95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進(jìn)食加劇，前傾坐位或并向腰背部放射。進(jìn)食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴(yán)重者腹痛劇屈膝臥位可

13、部分減輕疼痛。嚴(yán)重者腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛?？赏鲁龌紫x。嘔吐不能緩解疼痛。.急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的癥狀發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)3 35 5天天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應(yīng)懷疑。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、道結(jié)石

14、。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細(xì)胞損害等假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細(xì)胞損害等臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難少臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難少尿或無(wú)尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死尿或無(wú)尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死.急性胰腺炎的體征急性胰腺炎的體征多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有時(shí)有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有腹水及腹時(shí)有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有腹水及腹部移動(dòng)性濁音。部移動(dòng)性濁音。少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)- -棕色斑（棕色斑（Grey-TurerGr

15、ey-Turer征）或臍周皮膚藍(lán)征）或臍周皮膚藍(lán)- -棕色斑（棕色斑（CullenCullen征征）。）。如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。或假性囊腫。也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。積液體征。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l血淀粉酶：起病后血淀粉酶：起病后6 612h12h開始升高，開始升高，48h48h開始下開始下降，持續(xù)降，持續(xù)3 35 5天。超過(guò)天。超過(guò)500U/L500U/L結(jié)合臨床可以確診結(jié)合臨床可以確診。但其高低不

16、一定反映病情的輕重，血淀粉酶持。但其高低不一定反映病情的輕重，血淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)續(xù)升高超過(guò)1010天提示可能有假性囊腫形成、胰性天提示可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉酶輕度腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉酶輕度升高，但多數(shù)不超過(guò)升高，但多數(shù)不超過(guò)500U/L500U/L。尿淀粉酶：發(fā)病。尿淀粉酶：發(fā)病121224h24h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)1 12 2周周，適用于就診較晚的病人。，適用于就診較晚的病人。.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l血清脂肪酶：常在起病后血清脂肪酶：常在起病后242448h48h開始升高，持開始升高，持續(xù)續(xù)7

17、71010天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其價(jià)值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。他急腹癥也可以升高。l血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。重癥者常超過(guò)增多。重癥者常超過(guò)20 x1020 x109 9/L/L。l血鈣：暫時(shí)性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足血鈣：暫時(shí)性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至至2mmol/L2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。常提示重癥急性胰

18、腺炎。.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l血糖：暫時(shí)性升高常見。持久的空腹血糖高于血糖：暫時(shí)性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L10mmol/L常反映胰腺有壞死。常反映胰腺有壞死。l血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。也可能是急性胰腺炎的病因。l重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗(yàn)表現(xiàn)。血功能、呼吸功能異常的化驗(yàn)表現(xiàn)。lC C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。.

19、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l腹部腹部X X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離氣體。氣體。l胸片胸片l腹部腹部B B超超l腹部腹部CT:CT:意義重大意義重大.急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛( (偶無(wú)腹痛偶無(wú)腹痛) ,) ,血清血清淀粉酶活性增高淀粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3倍倍, ,影像學(xué)提示胰腺有影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變或無(wú)形態(tài)改變, ,排除其他疾病者?？捎谢驘o(wú)其他器官排除其他疾病者?？捎谢驘o(wú)其他

20、器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。 輕癥輕癥AP(MAP)AP(MAP) : :具備具備APAP的臨床表現(xiàn)和生化改變的臨床表現(xiàn)和生化改變, ,而無(wú)而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥器官功能障礙或局部并發(fā)癥, ,對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。好。RansonRanson評(píng)分評(píng)分 3,3,或或APACHE2APACHE2評(píng)分評(píng)分 8,8,或或 CTCT分級(jí)分級(jí)為為 A A、B B、C C級(jí)。級(jí)。 重癥重癥AP(SAP)AP(SAP) : :具備具備APAP的臨床表現(xiàn)和生化改變的臨床表現(xiàn)和生化改變, ,且具且具下列之一者下列之一

21、者: :局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥( (胰腺壞死胰腺壞死, ,假性囊腫假性囊腫, ,胰腺膿胰腺膿腫腫) ;) ;器官衰竭器官衰竭;Ranson;Ranson評(píng)分評(píng)分3;APACHE23;APACHE2評(píng)分評(píng)分8;CT8;CT分級(jí)為分級(jí)為D D、E E級(jí)。級(jí)。 .評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：RansonRanson評(píng)分評(píng)分 .評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：APACHE IIAPACHE II評(píng)分評(píng)分 采用采用1212項(xiàng)急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢項(xiàng)急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評(píng)分和性健康評(píng)分和GlasgowGlasgow昏迷評(píng)分，共昏迷評(píng)分，共1515項(xiàng)，稱項(xiàng)，稱為為APACHEAPACHE評(píng)分。其優(yōu)點(diǎn)為評(píng)分

22、系統(tǒng)較為全面評(píng)分。其優(yōu)點(diǎn)為評(píng)分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時(shí)間的限制，又可反復(fù)評(píng)估病，既不受入院后時(shí)間的限制，又可反復(fù)評(píng)估病情嚴(yán)重度，起到了動(dòng)態(tài)觀察、監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程的情嚴(yán)重度，起到了動(dòng)態(tài)觀察、監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程的目的。目的。 .評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：CTCT評(píng)分評(píng)分CTCT變化分為變化分為6 6級(jí)，級(jí)，A A：正常；：正常；B B：局限或彌漫的：局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體增強(qiáng)及腺體內(nèi)少量液體積聚；增強(qiáng)及腺體內(nèi)少量液體積聚；C C：內(nèi)在胰腺異：內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D D：?jiǎn)蝹€(gè)胰外液

23、體積聚；：?jiǎn)蝹€(gè)胰外液體積聚；E E：兩個(gè)或更多的胰外：兩個(gè)或更多的胰外液體積聚；液體積聚；F F：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。胰外液體大量累及腹膜后間隙。 .補(bǔ)充輔助檢查補(bǔ)充輔助檢查腹部腹部CTCT及胸部及胸部CTCT ：胰腺大面積滲出及壞死：胰腺大面積滲出及壞死 腹腔積液，胸腔少量積液。腹腔積液，胸腔少量積液。血生化：血鈣血生化：血鈣 1.6mmol/L1.6mmol/L血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯築EBE：-5.0-5.0，PoPo2:2:52mmHg52mmHg腹部立位平片：腸脹氣明顯。腹部立位平片：腸脹氣明顯。.患者的腹部患者的腹部CTCT

24、.需要密切注意的指標(biāo)需要密切注意的指標(biāo)2-32-3日監(jiān)測(cè)血常規(guī)及生化指標(biāo)以及淀粉酶日監(jiān)測(cè)血常規(guī)及生化指標(biāo)以及淀粉酶監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，注意氧分壓。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，注意氧分壓。注意患者的腸功能情況，每日有無(wú)排氣及大注意患者的腸功能情況，每日有無(wú)排氣及大便。便。腹部體征變化情況，有無(wú)腹痛的加重或緩解腹部體征變化情況，有無(wú)腹痛的加重或緩解。1 1周復(fù)查周復(fù)查1 1次腹部次腹部CTCT。.治療 這位患者需要哪些治療？這位患者需要哪些治療？.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療1.1.早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇是是SAPSAP早期的基本治療手段之一：早期的基本治療手段之一：SAPSAP急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期,

25、,全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(SIRS)引發(fā)的系統(tǒng)引發(fā)的系統(tǒng)毛細(xì)血管滲漏綜合征毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)(SCLS)導(dǎo)致液體分布異常和機(jī)體導(dǎo)致液體分布異常和機(jī)體有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減, ,從而加重了血流動(dòng)力學(xué)紊亂及從而加重了血流動(dòng)力學(xué)紊亂及全身水腫及缺氧程度全身水腫及缺氧程度, ,進(jìn)而導(dǎo)致不可逆休克和多器官進(jìn)而導(dǎo)致不可逆休克和多器官功能不全綜合征功能不全綜合征(MODS)(MODS)的發(fā)生的發(fā)生, ,是是SAPSAP的基本病理生理的基本病理生理學(xué)改變。學(xué)改變。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療液體復(fù)蘇的目標(biāo)液體復(fù)蘇的目標(biāo)有效維持有效維持SAPSA

26、P早期的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定早期的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定顯著改善臟器微循環(huán)灌注顯著改善臟器微循環(huán)灌注減輕液體正平衡減輕液體正平衡, ,縮短負(fù)平衡縮短負(fù)平衡液體復(fù)蘇的方案液體復(fù)蘇的方案復(fù)蘇早期即聯(lián)合應(yīng)用晶復(fù)蘇早期即聯(lián)合應(yīng)用晶膠體液膠體液, ,從血容量擴(kuò)充和從血容量擴(kuò)充和體液分布調(diào)整兩方面同時(shí)入手。體液分布調(diào)整兩方面同時(shí)入手。增加膠體液的應(yīng)用比例。增加膠體液的應(yīng)用比例。 晶晶: :膠膠=2:1=2:1較為適宜較為適宜. .急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療2 2. .胰腺休息療法胰腺休息療法l禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓lH2H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑l使用生長(zhǎng)抑素：善寧

27、使用生長(zhǎng)抑素：善寧, ,施他寧一般使用施他寧一般使用5-75-7天。天。l重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過(guò)去需要重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過(guò)去需要2 2周到周到1 1個(gè)月，現(xiàn)個(gè)月，現(xiàn)在隨著促腸蠕動(dòng)藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)在隨著促腸蠕動(dòng)藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，胰腺休息療法的時(shí)間已經(jīng)明顯縮短。用，胰腺休息療法的時(shí)間已經(jīng)明顯縮短。l生長(zhǎng)抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥生長(zhǎng)抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚存爭(zhēng)議。的發(fā)生率目前尚存爭(zhēng)議。 .急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療3.3.抗生素的使用抗生素的使用急性胰腺炎使用抗菌素的指

28、征：膽源性胰腺炎有感染急性胰腺炎使用抗菌素的指征：膽源性胰腺炎有感染征象、重癥胰腺炎、需要外科手術(shù)者、合并有肺部或征象、重癥胰腺炎、需要外科手術(shù)者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素確實(shí)能減尿道感染者。有研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素確實(shí)能減少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無(wú)論有無(wú)感染證據(jù)的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無(wú)論有無(wú)感染證據(jù)都應(yīng)積極使用抗菌素。都應(yīng)積極使用抗菌素。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療常用抗菌素舉例：喹諾酮類常用抗菌素舉例：喹諾酮類+ +甲硝唑（輕度甲硝唑（輕度者）

29、；頭孢他啶者）；頭孢他啶/ /氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素+ +甲硝唑（輕中甲硝唑（輕中度患者）；頭孢派酮度患者）；頭孢派酮/ /舒巴坦（鋒派新、舒普舒巴坦（鋒派新、舒普深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的患者）；泰能（嚴(yán)重患者）等。對(duì)于革蘭氏患者）；泰能（嚴(yán)重患者）等。對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌可以用萬(wàn)古霉素；克林霉素（氯陽(yáng)性葡萄球菌可以用萬(wàn)古霉素；克林霉素（氯潔霉素）對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和厭氧菌菌均有效。潔霉素）對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌和厭氧菌菌均有效。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療4.4.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持在發(fā)病初期（一般在發(fā)病初期（一般1-21-2

30、周內(nèi)）首選全胃腸外營(yíng)養(yǎng)周內(nèi)）首選全胃腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和靜脈注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。中鏈脂肪乳代謝快、對(duì)血脂影響小、不干擾脂中鏈脂肪乳代謝快、對(duì)血脂影響小、不干擾脂蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。但對(duì)于已經(jīng)有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持續(xù)但對(duì)于已經(jīng)有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持續(xù)高脂血癥常提示預(yù)后不良。高脂血癥常提示預(yù)后不良。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療 病人血淀粉酶恢復(fù)正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）病人血淀粉酶恢復(fù)正常、病情穩(wěn)定（腹痛消

31、失）、腸功能恢復(fù)（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)、腸功能恢復(fù)（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水0.5-10.5-1升升/ /天天，1-21-2天無(wú)癥狀加重現(xiàn)象）后可進(jìn)行部分胃腸外營(yíng)天無(wú)癥狀加重現(xiàn)象）后可進(jìn)行部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)（養(yǎng)（partal pareteral utritio partal pareteral utritio ，P P）+ +部分腸內(nèi)部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(partal eteral utritio,PE)(partal eteral utritio,PE).急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療5 5. .中藥中藥禁食并不禁

32、口服中藥。禁食并不禁口服中藥。大承氣湯及清胰湯大承氣湯及清胰湯150ml150ml，口服，口服2 2次次/ /日，日，5-75-7天開天開水水50ml50ml加中藥生大黃加中藥生大黃15-20g15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)灌注（注入后夾管灌注（注入后夾管1 1小時(shí)）或直腸內(nèi)滴注，小時(shí)）或直腸內(nèi)滴注， 2 2次次/ /天。天。上述兩者方法均可以明顯促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)上述兩者方法均可以明顯促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，發(fā)病開始就使用。，發(fā)病開始就使用。中藥皮硝全腹外敷，中藥皮硝全腹外敷，500g500g，2 2次次/ /天，可促進(jìn)腹腔天，可促進(jìn)腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限。滲出

33、液體的吸收和腹腔炎癥的局限。.急性重癥胰腺炎的治療急性重癥胰腺炎的治療6 6. .其他：其他：l控制血糖：血糖的穩(wěn)定對(duì)血容量的維持及其重控制血糖：血糖的穩(wěn)定對(duì)血容量的維持及其重要。高血糖不僅導(dǎo)致高滲性利尿，而且增加細(xì)菌要。高血糖不僅導(dǎo)致高滲性利尿，而且增加細(xì)菌感染的幾率。在輸液時(shí)注意加用胰島素。感染的幾率。在輸液時(shí)注意加用胰島素。l改善微循環(huán)：目前研究認(rèn)為胰腺缺血是急性胰改善微循環(huán)：目前研究認(rèn)為胰腺缺血是急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制之一。所以臨床上可以使用肝素腺炎的發(fā)病機(jī)制之一。所以臨床上可以使用肝素、丹參注射液、小劑量、丹參注射液、小劑量654-2654-2、低分子右旋糖酐等、低分子右旋糖酐等，但目前尚處于探索階段。，但目前尚處于探索階段。l重癥急性胰腺炎急性全身反應(yīng)