直腸癌臨床路徑65329

1、直腸癌臨床路徑一、直腸癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為直腸癌（ICD-10：C18, D01.0）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除、姑息切除術(shù) 或造口術(shù) （ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN直腸癌臨床實踐指南1. 便意頻繁、大便習慣改變、里急后重、排便不盡感，大便變形、變細，便血及粘液、膿血便，貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)腫物。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.影像學(xué)檢查提示并了解有無

2、器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理診斷。5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期直腸癌還是進展期直腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN直腸癌臨床實踐指南1.局部切除術(shù) ：早期直腸癌。2.根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹、會陰直腸癌根治術(shù)）：進展期直腸癌，無遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的直腸癌患者。3.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。4.姑息手術(shù)（直腸癌姑息切除術(shù)、 乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口術(shù)）：有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但

3、合并梗阻、出血的直腸癌患者。（四）標準住院日為15-25天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18，D01.0直腸癌疾病編碼。2.術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進入路徑。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）3-5天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影

4、、腹盆腔CT；（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時行超聲心動圖、肺功能、PET-CT等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第7天。1.麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。 2.手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)20天。1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3

5、）分子生物學(xué)指標。2.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標志物。 3.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.直腸癌切除手術(shù)方式 ， 根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分局部切除術(shù)、根治手術(shù)（直腸癌根治術(shù)）、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)、姑息手術(shù)（直腸癌姑息切除術(shù)、造口術(shù)）等。費用區(qū)間：二、直腸癌臨床路

6、徑表單適用對象：第一診斷為直腸癌（ICD-10：C18， D01.0）行直腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）（ICD-9-CM-3：45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：15-25天時間住院第1天住院第2-4天住院第5天（手術(shù)準備日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成病歷書寫 主管醫(yī)師查房 向病人及家屬交待治療程序 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進行術(shù)前分期，病例討論，相關(guān)科室會診，制訂手術(shù)方案，確定手術(shù)日期 簽署委托書、手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血

7、同意書 麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估” 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸外科護理常規(guī) 一級護理 二級護理 三級護理 飲食： 流質(zhì) 半流食 普食 其他治療：患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：必查項目： 血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、血脂、血糖、血生化 血型、 凝血功能、 腫瘤標志物（CEA、CA199）、 感染性疾病篩查 胸片、 心電圖、 B超：肝膽胰脾腎 腹盆腔CT或MR 病理檢查 備選檢查項目： 肺功能、 超聲心動圖、 PET-CT 動態(tài)心電圖長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 一級護理 二級護理 三級護理 無渣流食（如：安素） 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 結(jié)

8、腸鏡和/或鋇劑灌腸造影 術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者） 酚酞4片當晚口服 舒泰清 四盒服并大量飲水 硫酸鎂50g口服并飲水2000ml 補液 復(fù)方氯化鈉注射液 500ml 葡萄糖注射液 1000ml 長期醫(yī)囑： 肛腸外科護理常規(guī) 二級護理 無渣流質(zhì)飲食 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)局部切除術(shù) 直腸癌姑息切除術(shù)乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口術(shù) 明晨禁食水 明晨留置胃管 備尿管、引流袋 常規(guī)皮膚準備 清潔灌腸 苯巴比妥 0.1g im術(shù)前30min 阿托品 0.5mg im

9、術(shù)前30min 頭孢霉素皮試 抗生素帶入手術(shù)室備用 頭孢類 頭孢唑林1g 頭孢替安2g 克林霉素 1.6g 乳酸納林格注射液 500ml 補液 葡萄糖注射液5% 500ml 氯化鉀注射液 1.5g 維生素C注射液 2g 葡萄糖注射液50% 100ml 胰島素注射液 氯化鈉注射液0.9% 100ml 泮托拉唑鈉80mg 其他 備血 備吻合器（強生：凱途-弧形切割閉合器、吻合器；或美外吻合器，國產(chǎn)閉合器、吻合器） 術(shù)中所需有關(guān)資料（X光片、CT片等）主要護理工作 介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護理評估 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查 告知患者檢查日晨禁食水 入院第二日晨空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護

10、理 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)患者腸道準備 手術(shù)前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試 手術(shù)前腸道準備及物品準備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo) 告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1天）住院第8天（術(shù)后第2天）主要診療工作 術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍 確定有無麻醉并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 完成術(shù)后首次病程記錄 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口有無積液，腹腔引流情況 根據(jù)化驗結(jié)果

11、調(diào)整輸液量、種類、注意水電平衡 完成上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸外科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 平臥6小時改半臥位 禁食水 持續(xù)心電監(jiān)護 持續(xù)吸氧 持續(xù)胃腸減壓接負壓吸引 記出入量 腹腔或骶前引流管接無菌袋 持續(xù)尿管 靜脈輸液(選用) 0.9%氯化鈉 500ml 復(fù)方氯化鈉 500ml 5%葡萄糖氯化鈉 500ml 10%葡萄糖 500ml 葡萄糖注射液 500ml 維生素C 2 g 維生素B6 0.2g 胰島素 8u 氯化鉀 15 抗生素應(yīng)用 頭孢類 頭孢唑林 1g 頭孢替安2g 生理鹽水 250m

12、l 甲硝唑（選用） 奧硝唑（選用） 生理鹽水 250ml 克林霉素1.6g 生理鹽水 250ml 其他用藥 深靜脈置管護理常規(guī) 其他治療臨時醫(yī)囑： 標本送病理檢查 復(fù)查血常規(guī)、 血生化、 肝腎功 血糖長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 補液 抗菌藥物 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 止痛（必要時）長期醫(yī)囑： 同前 霧化吸入BID臨時醫(yī)囑： 補液 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理 抗菌藥物：根據(jù)細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進行調(diào)整 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 切口換藥主要護理工作 術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準備 置胃管， 術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥

13、物 全麻復(fù)蘇物品準備 執(zhí)行一級護理 觀察患者情況 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 腹壁造口患者執(zhí)行造口護理常規(guī) 評估患者疼痛等級，實施疼痛護理 執(zhí)行一級護理 禁食水 半臥位 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 執(zhí)行級別護理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因

14、：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9-12天（術(shù)后第3-6天）住院第13-16天（術(shù)后第7-10天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管 根據(jù)引流情況決定拔除引流管 上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估 根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸外科護理常規(guī) 一級護理 二級護理 禁食水或流質(zhì)飲食 生理鹽水500ml膀胱沖洗Qd 鍛煉膀胱功能 抗菌藥物 補液 其他治療 停持續(xù)胃腸減壓 停持續(xù)導(dǎo)尿 停計出入量 計引流量 停腹腔或骶前引流臨時醫(yī)囑： 補液（逐步增加經(jīng)口進食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止） 根據(jù)情況行胸片、

15、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理 抗菌藥物治療（酌情） 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 切口換藥長期醫(yī)囑： 外科三級護理常規(guī) 飲食或半流食 停腹腔或骶前引流臨時醫(yī)囑： 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 切口換藥 拆線主要護理工作 執(zhí)行級別護理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 準確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護理 執(zhí)行級別護理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 協(xié)助患者活動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護理病情變異記錄無 有，原

16、因：1.2.無 有，原因：1.2.時間住院第13-20天（術(shù)后第7-15天）住院第15-25天（出院或轉(zhuǎn)科日）主要診療工作 觀察康復(fù)情況 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 完成出院或轉(zhuǎn)科記錄 完成病案首頁的填寫 通知出院處 通知患者及其家屬明天出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科三級護理常規(guī) 普食 基礎(chǔ)治療臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 出院帶藥 按時化療、放療 門診復(fù)查、隨訪主要護理工作 觀察患者情況 出院指導(dǎo) 告知拆線后相關(guān)注意事項 進行出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名小草急急忙忙的返青依舊；細雨迷迷濛濛的飄灑依舊。盈盈月下來，照亮你的山歌依舊；燦燦星升起，白楊樹綠影婆娑依舊。好風似水，不驚你安眠依舊；鳥兒呢噥，愛的春天依舊。可我，望盡了我的花季，望盡了長長的一路落英繽紛呵！岑凱倫的綿綿春雨依舊，戴望舒的深深雨巷依舊！漂泊的船，尋找一個溫馨港口；孤寂的心，渴望一聲溫暖問候。是你在我最落寞的時候，把親切放在我左右；是你在我最失意的時候，把慰藉放在我心頭。紅酥手，黃藤酒；春如舊，人空瘦。蝴蝶雙飛影孤單，淚痕紅浥鮫綃透！那一葉小舟，