注意申報(bào)人填報(bào)時(shí)按要求簽字蓋章后（申報(bào)者需在每一頁

1、注意：申報(bào)人填報(bào)時(shí)按要求簽字蓋章后（申報(bào)者需在每一頁簽名），請(qǐng)將本頁復(fù)印粘貼在項(xiàng)目申報(bào)材料檔案袋正面。第34屆山西省青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科技創(chuàng)意作品申報(bào)書作品名稱： 申 報(bào) 者： 所在學(xué)校（學(xué)校名稱填全稱，包括所在市（縣）、學(xué)校）： 輔導(dǎo)教師： （重要提示：以上信息請(qǐng)申報(bào)者認(rèn)真核實(shí)，證書以此為準(zhǔn)）項(xiàng)目所屬學(xué)科：（請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的學(xué)科上劃“”，只能選擇一項(xiàng)）數(shù)學(xué)（MA） 生物醫(yī)學(xué)（BM）物理與天文學(xué)（PA） 環(huán)境科學(xué)與工程（EE）化學(xué)（CH） 計(jì)算機(jī)科學(xué)與信息技術(shù)（CS）生命科學(xué)（LS） 工程學(xué)（EN）能源科學(xué)（ES） 行為和社會(huì)科學(xué)（SO）參賽類別：（請(qǐng)分別在確認(rèn)的類別上劃“”）小學(xué)項(xiàng)目初中項(xiàng)目

2、高中項(xiàng)目山西省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會(huì)制 申報(bào)者簽名：A、申報(bào)者基本信息情況說明：如沒有輔導(dǎo)教師，輔導(dǎo)教師信息一欄可不填申報(bào)者姓 名性別民族出生年月申報(bào)者1寸免冠彩色近照身份證號(hào)參賽類別小學(xué) 初中 高中年 級(jí)學(xué)校名稱通訊地址郵 編移動(dòng)電話郵箱輔導(dǎo)教師姓 名性別工作單位職務(wù)職稱移動(dòng)電話郵箱B、申報(bào)者確認(rèn)事宜我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀比賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認(rèn)所提供的所有資料全部屬實(shí)。我授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報(bào)材料（包括公開出版等）。同時(shí)本人亦享有公開發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)利。我完全服從大賽組委員會(huì)的各項(xiàng)決議。申報(bào)者簽名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報(bào)者須同意并

3、且遵守以上要求，所有申報(bào)者及其監(jiān)護(hù)人須簽名確認(rèn)才能參賽。C、學(xué)校確認(rèn)上述申報(bào)者為我校在校學(xué)生。班主任簽名： 學(xué)校蓋章學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名： 年 月 日申報(bào)者簽名：D、申報(bào)作品一、對(duì)所提問題的描述（字?jǐn)?shù)不超過200字）二、與所提出的問題相關(guān)的背景綜述和分析（包括選題的目的意義，國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的現(xiàn)狀分析，附主要的參考文獻(xiàn),字?jǐn)?shù)不超過800字） 申報(bào)者簽名：三、設(shè)計(jì)模型/解決方案、思路（包括擬采用的設(shè)計(jì)模型和解決方案、思路等，字?jǐn)?shù)不超過1000字）E、市級(jí)組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見市級(jí)組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見該活動(dòng)在 市第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評(píng)為青少年科技創(chuàng)意活動(dòng) 等獎(jiǎng)。我們已要求該活動(dòng)實(shí)施單位及所屬上級(jí)主管部門對(duì)其申報(bào)材料做了資格審定，內(nèi)容屬實(shí)，同意上報(bào)參加第34屆山西省青