安全標準化管理臺賬表格

1、危險源動態(tài)辨識清單表單位： 年 月 施表一部門/工程項目調(diào)查人序號危險源可能發(fā)生的部位控制措施責任人12345678設(shè)備、設(shè)施安裝驗收表 施表二工程項目設(shè)備名稱規(guī)格型號單位名稱安裝單位安裝日期檢查內(nèi)容檢查結(jié)果123456檢查結(jié)論及整改措施個人簽字單位蓋章現(xiàn)場安全員： 安裝單位安全負責人：施工單位安全負責人： 監(jiān)理單位安全負責人：施工單位：（章） 年 月 日 監(jiān)理單位：（章） 年 月 日腳手架驗收表單位： 施表三工程名稱架體名稱搭設(shè)高度驗收日期序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果1方案2基礎(chǔ)3架體拉結(jié)4間距與剪刀撐5腳手板欄桿6材質(zhì)驗收簽字搭設(shè)負責人： 現(xiàn)場安全員：施工單位安全負責人：驗收結(jié)論施工單位技

2、術(shù)負責人： 監(jiān)理單位： 年 月 日 年 月 日防護用品發(fā)放表單位（部門）： 施表四序號名稱數(shù)量單位領(lǐng)用人時間安全會議記錄表單位： 施表五會議時間會議地點主持人參加人數(shù)參會人員會議主題會議目的會議內(nèi)容記錄安全會議簽到表單位： 施表六會議主題主持人會議時間會議地點參加人數(shù)是否形成紀要序號職務(wù)崗位簽名序號職務(wù)崗位簽名專項施工方案審批登記表審批單位： 施表七序號方案名稱編制單位審批時間審批人登記人應(yīng)急預(yù)案審批登記表審批單位： 施表八序號預(yù)案名稱編制單位審批時間審批人登記人施工現(xiàn)場臨時用電驗收記錄 施表九工程名稱施工單位工程地點班組負責人序號驗收項目驗收內(nèi)容結(jié)果1臨時用電施工組織設(shè)計是否按臨時施工用電組

3、織設(shè)計要求實施總體布設(shè)，用電檔案資料齊全2工地臨近高壓線防護工地臨近高壓線要有可靠的防護措施，防護要嚴密，達到安全要求3支線架設(shè)配電箱引入引出線要采用套管或橫擔；進出電線要排列整齊，匹配合理嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電線，防止漏電；應(yīng)采用絕緣固定，或架空、敷設(shè)；線路過道要有可靠的保護；線路直接埋地，敷設(shè)深度不小于0.6m，引出地面從2m高度至地下0.2m處，必須架設(shè)防護套管4現(xiàn)場照明手持照明燈應(yīng)使用36V以下安全電壓；危險場所使用36V安全電壓，特別危險場所采用12V；照明導(dǎo)線應(yīng)固定在絕緣子上，照明專用回路應(yīng)設(shè)漏電保護；現(xiàn)場照明燈要用絕緣橡套電纜，生活照明采用護套絕緣導(dǎo)線；照明線路及燈具距地面

4、不能小于規(guī)定局里，嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴禁使用磺鎢燈取暖 5架設(shè)低壓干線不準采用竹質(zhì)電桿，電桿應(yīng)設(shè)橫擔和絕緣子；電線不能架設(shè)在腳手架或樹上等處，電纜線供電應(yīng)采用五芯電纜線；架空線離地按規(guī)定有足夠的高度6電箱配電箱配電箱制作要統(tǒng)一，做到有色標，有編號；電箱制作要內(nèi)外油漆，有防雨措施，門鎖齊全；金屬電箱外殼要有接地保護，箱內(nèi)電氣裝置齊全可靠；線路、位置安裝要合理，有地排、零排，電線進出配電箱應(yīng)下進下出7開關(guān)箱熔絲開關(guān)箱要符合一機、一閘、一漏、一箱，箱內(nèi)無雜物、不積灰；配電箱與開關(guān)箱之間距離30m左右，用電設(shè)備與開關(guān)箱超過3m應(yīng)加隨機開關(guān)，配電箱的下沿離地面不小于1.2m

5、，箱內(nèi)嚴禁動力、照明混用；嚴禁用其他金屬絲代替熔絲，熔絲安裝要合理8接地或接零嚴禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間距離不小于2.5m，電阻值位4,接地體不宜用螺紋鋼，應(yīng)采用TNS系統(tǒng)的保護接零9變配電裝置露天變壓器設(shè)置符合規(guī)范要求，配電間安全防護措施和安全用具、警告標志齊全；配電閘門要朝外驗收結(jié)論驗收人簽字：安全部門 ： 項目負責人：方案編制人 ： 項目機電工長： 驗收日期： 年 月 日項目安全員：注：驗收欄目內(nèi)有數(shù)據(jù)的，在驗收欄目內(nèi)填寫實測數(shù)據(jù)或文字說明。龍門吊（起重機械）定期檢查表 施表十施工單位檢驗單位規(guī)格型號安裝日期上次檢驗時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果基礎(chǔ)主體結(jié)構(gòu)鋼絲繩吊鉤限位保險電氣安

6、全距離持證上崗檢查結(jié)論及整改措施安全員： 安全監(jiān)理：施工單位安全負責人（蓋章）： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日安全費用登記表單位： 施表十一序號費用名稱使用部位費用金額時間登記人備注123456789101112131415安全生產(chǎn)責任制會簽表單位： 施表十二序號崗 位（部門）責任人（簽名）123456789101112131415161718安全責任制考核記錄工程名稱： 施表十三被考核部門（人）考核時間責任執(zhí)行情況存在問題考核意見考核單位意見： 年 月 日考核負責人意見： 年 月 日注：考核與被考核部門（人）各一份。 制表人：工程項目安全目標管理考核記錄表 施表十四工程名稱施工

7、單位考核單位或部門考核時間責任部門責任人考核人職務(wù)考 核 內(nèi) 容存 在 問 題傷亡事故控制目 標安全達標目標文明施工實現(xiàn)目 標結(jié)論80各標段安全生產(chǎn)事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析月報匯總表一 填表人： 聯(lián)系電話： 報出日期： 年 月 日 施表十五報告單位（蓋章） 有效期： 年 月一般事故隱患重大事故隱患隱患排查數(shù)(項)已整改數(shù)(項)整改率（%）整改投入資金（萬元）隱患排查數(shù)(項)已整改數(shù)(項)整改率 (%)整改投入資金(萬元)未整改的重大事故隱患列入治理計劃計劃整改數(shù)(項)落實目標任務(wù)(項)落實經(jīng)費物資(項)落實機構(gòu)人員(項)落實整改期限（項）落實應(yīng)急措施(項)落實整改資金(萬元)本月份數(shù) 年一

8、月份至本月份事故隱患排查治理情況分析：注：本表由監(jiān)理、施工單位于每月22日前，將本月事故隱患排查治理情況上報總監(jiān)辦。各標段安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計月報匯總表二 填表人： 聯(lián)系電話： 報出日期： 年 月 日 施表十六報告單位（蓋章） 有效期： 年 月事故發(fā)生時間事故發(fā)生所在地及工程名稱分部分項工程事故發(fā)生部位事故類別事故簡要經(jīng)過初步事故原因事故直接經(jīng)濟損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型受傷人數(shù)（人）傷害程度受傷人員類型事故單位名稱事故性質(zhì)123456789101112131415注：本表由監(jiān)理、施工單位于每月22日前，將本月事故情況上報總監(jiān)辦。安全生產(chǎn)治理行動、宣傳教育行動情況統(tǒng)計表三填報單位（蓋章

9、）： （ 年 月） 施表十七安全生產(chǎn)治理行動安全標準化企業(yè)制度安裝煤礦井下人員定位系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案與協(xié)議通過治理整頓關(guān)閉和取締不符合安全生產(chǎn)條件企業(yè)開展企業(yè)達標企業(yè)制修訂應(yīng)急預(yù)案企業(yè)與救援隊伍簽訂救援服務(wù)協(xié)議（家）（家）（套）（家）（個）（個）安全生產(chǎn)宣傳教育行動開展宣傳教育活動次數(shù)和參與人數(shù)省級安全監(jiān)管監(jiān)察機構(gòu)參加總局月度視頻專家講座組織召開新聞發(fā)布會（新聞通氣會、專題采訪）安全企業(yè)、社區(qū)創(chuàng)建安全生產(chǎn)新聞報道安全文化示范企業(yè)誠信企業(yè)安全社區(qū)（次）（人）（人）（次）（家）（家）（個）（篇）審核： 填報人： 聯(lián)系電話： 填報日期：注：統(tǒng)計數(shù)據(jù)為 年1月以來的累計數(shù)據(jù)青海省高等級公路建設(shè)管理局安全生產(chǎn)

10、工作統(tǒng)計月報表四填報單位（蓋章）： 年 月 施表十八安全會議召開安全會議 次，召開安全專題會議 次，召開安全例會 次，形成會議紀要 次。安全檢查本月：檢查 次，參加檢查 人次。累計：檢查 次，參加檢查 人次。安全隱患本月：排查安全隱患 個，整改 個，其中：重大隱患 個，整改 個累計：排查安全隱患 個，整改 個，其中：重大隱患 個，整改 個安全檢查中發(fā)現(xiàn)的重大隱患和整改結(jié)果安全事故本月：起數(shù) ，輕傷 ，重傷 人，死亡 人，損失 萬元。本月：起數(shù) ，輕傷 ，重傷 人，死亡 人，損失 萬元。安全事故經(jīng)過及處理結(jié)果安全教育培訓(xùn)本月專題安全教育培訓(xùn) 人次，累計教育培訓(xùn) 人次。持證情況“三類人員”應(yīng)持證

11、人，已持證 人，未持證 人。特種人員應(yīng)持證 人，已持證 人，未持證 人。安全費用本月安全費用投入 萬元，累計安全經(jīng)費投入 萬元。備注單位負責人： 填表人： 電話： 填表日期： 年 月 日 青海省高等級公路建設(shè)管理局制傷亡事故快報表 施表十九事故發(fā)生的時間年 月 日 時 分事故發(fā)生的工程名稱發(fā)生地點建設(shè)單位法人代表設(shè)計單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級事故發(fā)生的企業(yè)（包括總、分包企業(yè)）名 稱經(jīng)濟性質(zhì)資質(zhì)等級主管部門業(yè)別法人代表總包：分包：事故傷亡人員 人；其中：死亡 人，重傷 人，輕傷 人姓名傷亡程度用工形式工種級別性別年齡事故類別事故的簡要經(jīng)過及原因初步分析（必須說明在從事何種工程時發(fā)生的事故，事故

12、發(fā)生的現(xiàn)場或工程部位及起因）事故發(fā)生后采取的措施及事故控制的情況報告單位報告時間審核人： 填表人： 填表時間： 年 月 日隱患整改通知書檢查單位： 編號： 施表二十整改單位受檢時間 年 月 日整改單位負責人整改單位安全負責人員整改部位和整改內(nèi)容：整改措施： 整改負責人： 年 月 日整改結(jié)果： 整改驗收人; 年 月 日檢查負責人： 參加檢查人員：工 傷 事 故 登 記 表 施表二十一工程名稱施工單位發(fā)生事故時間事故類別發(fā)生事故地點直接經(jīng)濟損失事故發(fā)生的經(jīng)過及原因傷亡人員基本情況（姓名、性別、年齡、工種、用工性質(zhì)、安全教育、傷害程度）事故發(fā)生后采取的主要措施：有關(guān)責任人的處理情況項目經(jīng)理簽名： 安

13、全員簽名： 年 月 日安全生產(chǎn)檢查報告受檢單位：（蓋章） 報告編號： 施表二十二受檢單位檢查類別檢查單位檢查時間 年 月 日檢查內(nèi)容：檢查結(jié)果： 綜合評價結(jié)論為：【 】安全生產(chǎn)管理受控 【 】安全生產(chǎn)管理基本受控【 】安全生產(chǎn)管理不受控、須全面整改檢查負責人： 受檢單位負責人：參加檢查人員：南繞城高速公路總監(jiān)辦安全環(huán)保巡查通知處 理 結(jié) 果 回 執(zhí)南繞城監(jiān)巡發(fā) 號 年 月 日 施表二十三安全環(huán)保工程師： 項目經(jīng)理： 安全環(huán)保專業(yè)監(jiān)理工程師： 高級駐地： 存在問題的原因： 處理結(jié)果： 簽收： 日期： 年 月 日動 火 作 業(yè) 審 批 表 施表二十四工程名稱施工單位作業(yè)班組動火時間年 月 日至年

14、月 日動火級別申請人動火作業(yè)人監(jiān)護人動火作業(yè)部位及內(nèi)容防火措施審批意見審批人審批日期年 月 日電 工 巡 視 維 修 記 錄施表二十五工程名稱施工單位工程地點日 期值 班 電 工檢 查 情 況維 修 記 錄復(fù) 查 結(jié) 果復(fù) 查 人 員復(fù) 查 日 期 負責人： 填報人：機 械 設(shè) 備 保 養(yǎng) 記 錄 施表二十六工程名稱施工單位工程地點設(shè)備名稱設(shè)備型號設(shè)備編號保養(yǎng)人員保養(yǎng)時間保養(yǎng)內(nèi)容檢 查情況檢查人員簽字：項目負責人： 項目安全員：保養(yǎng)負責人： 機電工長： 檢查日期： 年 月 日 基坑支護工程驗收表單位： 編號： 施表二十七工程名稱架體名稱搭設(shè)高度驗收日期序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果1施工方案專項

15、施工方案設(shè)計計算書2臨邊防護臨邊防護其他防護3坑壁支護坑槽邊坡深坑支護支護設(shè)施4排水措施排水措施防臨邊建筑沉降措施驗收簽字施工負責人：安全負責人： 項目負責人：驗收 結(jié)論單位技術(shù)負責人： 年 月 日安全技術(shù)交底記錄 施表二十八工程名稱施工單位作業(yè)班組施工部位工作內(nèi)容交底時間交底人簽字職 務(wù)安全技術(shù)交底內(nèi)容 被交底人（可附簽到表）：安 全 教 育 登 記 表 施表二十九工程名稱施工單位教育日期教育地點受教育班組主持部門主 持 人職務(wù)受教育人數(shù)教育當時累計（小時）序號姓名性別受教育者簽字序號姓名性別受教育者簽字變換工種安全教育記錄 施表三十工程名稱施工單位教育人職務(wù)接受教育人原工種現(xiàn)工種教育日期教

16、育課時教育內(nèi)容 記錄人：新工人入場登記表工程名稱： 施工單位： 施表三十一姓名性別年齡身份證號籍貫文化程度班組工種進場時間備注填表： 日期：安 全 教 育 考 核 記 錄 施表三十二工程名稱施工單位考核部門考核時間序號姓名性別年齡職務(wù)工種進場時間接受三級安全教育情況考核成績審核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日安 全 活 動 記 錄工程名稱： 施工單位： 施表三十三班組名稱工種活動地點施工部位天氣班組人數(shù)主持人簽名時間參加人數(shù)活動內(nèi)容 記錄人：班組名稱工種活動地點施工部位天氣班組人數(shù)主持人簽名時間參加人數(shù)活動內(nèi)容 記錄人：漏電保護器檢測記錄單位： 編號： 時間： 施表三十四施工單位儀表型號

17、工程名稱天氣情況負責人檢測人序號用電設(shè)備漏電保護器型號漏電動作電流（mA）漏電動作 時間（S）按鈕試驗1塔 吊0.12攪拌機0.13砂漿機0.14電焊機0.15切割機0.16 振動泵0.17木工電鋸0.18鋼筋切斷機0.19鋼筋彎曲機0.110物料提升機0.1注：按鈕試驗，動作劃，不動作劃×，并檢查、更換。文明工地、環(huán)境衛(wèi)生檢查表單位： 檢查日期： 年 月 日 施表三十五序號內(nèi) 容檢 查 記 錄1施工標牌內(nèi)容和布置2四周圍欄與防護設(shè)施3安全標志與警告牌設(shè)置4主要通道防護5拌和機、卷揚機等操作棚和現(xiàn)場排水與集水坑6電箱周圍施工道路7材料分類堆（設(shè)標牌指明）8大型構(gòu)件堆放9食堂、宿舍、工

18、地環(huán)境衛(wèi)生10現(xiàn)場茶水供應(yīng)11現(xiàn)場保潔措施12其他（如廁所清掃等）整改措施整改人： 年 月 日復(fù)查意見復(fù)查人： 年 月 日防火安全檢查記錄表單位： 時間： 施表三十六工程名稱（位置）分類檢 查 內(nèi) 容檢查記錄防 火安 全管 理制 度施工現(xiàn)場防火管理制度，防火標志等。嚴格執(zhí)行“十不燒”規(guī)定。防火領(lǐng)導(dǎo)小組人員，防火器材維護管理人。易 燃易 爆物 品焊工持證情況，明火作業(yè)審批資料。木工間應(yīng)有禁煙牌，及時清除易燃物。易燃物與伙房等處的明火應(yīng)有安全距離。防火標志器材設(shè)置危險倉庫（每100m2配四只滅火器）大型臨時設(shè)施應(yīng)備有專供消防用的太平桶、積水桶（池）、黃沙池等配電間（配備的滅火器）必須符合要求。生活

19、區(qū)（每100m2配兩只滅火器）伙房屋面應(yīng)用防火材料，每50m2配滅火器兩只。熔化瀝青按規(guī)定配消防器材。特 殊 現(xiàn) 場 防 火施工現(xiàn)場應(yīng)設(shè)置有足夠揚程的高壓水漿或其他防火設(shè)備。施工應(yīng)配專職防火監(jiān)護人員。危險場所嚴禁吸煙。施工現(xiàn)場上下要有通訊報警裝置。嚴禁用明火熔化柏油等。整改措施整改人： 年 月 日復(fù)查意見復(fù)查人： 年 月 日危險、爆炸品登記清單單位： 施表三十七序號名稱（種類）規(guī)格型號單位數(shù)量 存放位置時間負責人備注負責人： 填表人：大型設(shè)備、特種設(shè)備登記表單位： 施表三十八序號名稱規(guī)格型號單位數(shù)量 合格證件檢測驗收結(jié)論使用時間保管部門備注負責人： 填表人：三類人員花名冊單位： 時間 ： 施表

20、三十九序號姓名年齡崗位職務(wù)管轄范圍 上崗證件名稱編碼證件有效截止期身份證號碼聯(lián)系電話備注負責人： 填表人：特種作業(yè)、機械作業(yè)人員花名冊單位： 施表四十序號姓名性別工種證件編號發(fā)證單位日期復(fù)審期限備注負責人： 填表人：安全標準化管理（監(jiān)理單位）二零一零十一月第一章 總 則第一條 安全監(jiān)理的目的是加強建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全，堅持“安全第一、預(yù)防為主”，維護建筑市場秩序，保證工程質(zhì)量和安全，符合國家的建筑工程安全標準，促進建筑業(yè)健康發(fā)展。 第二條 建設(shè)工程監(jiān)理的依據(jù)包括工程建設(shè)文件、有關(guān)的法律法規(guī)規(guī)章和標準規(guī)范、建設(shè)工程委托監(jiān)理合同和有關(guān)的建設(shè)工程合同。 第三條 實施監(jiān)

21、理過程中發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的，應(yīng)當要求施工單位整改；情況嚴重的，應(yīng)當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當及時向有關(guān)主管部門報告。第四條 審查建筑施工許可制度、及資質(zhì)管理制度第五條 安全監(jiān)理的法律責任及違規(guī)行為的處罰按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二章 安全監(jiān)理計劃及監(jiān)理制度一、制定安全監(jiān)理計劃安全監(jiān)理計劃包括的只要內(nèi)容1、編制的目的。2、適用范圍。3、工程概況。4、安全監(jiān)理的方針、原則、目標。5、安全管理機構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)小組、交通保暢人員機構(gòu)圖。6、安全監(jiān)理工程師的配置。7、安全監(jiān)理工程師制度及監(jiān)理程序。8、本工程危險源辨識與動態(tài)危險源清單。9、本工

22、程須經(jīng)監(jiān)理工程師復(fù)核安全許可驗收手續(xù)的額大中型施工機械和安全設(shè)施。10、監(jiān)理單位擬配備的安全防護用品。11、編制時間、編制人、審批人簽字、編制單位蓋章。二、安全監(jiān)理制度安全監(jiān)理制度主要內(nèi)容1、安全監(jiān)理交底會議制度（可與開工預(yù)備會議合并召開）。2、安全監(jiān)理例會制度（可與工地例會合并召開）。3、施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)方案審查制度。4、專項安全施工方案、臨時用電方案審查報審制度。5、工程建設(shè)報監(jiān)手續(xù)審查。6、重大危險源交底監(jiān)控制度。7、審查施工單位的安全管理制度、資質(zhì)、安全人員資格、特種作業(yè)人員審查。8、安全監(jiān)理旁站、巡視制度。9、消防、爆破安全管理制度、交通保暢制度。10、各類設(shè)備、設(shè)施驗收及檢測記錄驗收審查核查制度。11、安全事故應(yīng)急預(yù)案編制與審查。12、監(jiān)理日志制度。13、安全事故監(jiān)理報告制度。14、編制時間、編制人、審批人簽字、編制單位蓋章。三、安全監(jiān)理細則安全監(jiān)理細則1、安全監(jiān)理細則編制的額范圍。2、監(jiān)理方法、監(jiān)理依據(jù)。3、監(jiān)理流程、監(jiān)理措施