偏癱康復(fù)病例范例1

1、XXXX康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療病歷姓名：XXX 性別：男 年齡：46 歲 診斷：腦出血；左側(cè)偏癱 發(fā)病時間： 2017-04-28 ； 檢查時間：2018-9-17（病后：約17個月 ）家庭住址：XXXXXXX 聯(lián)系電話：XXXXXXX 一般情況：患者神智清楚，言語流利，左側(cè)偏癱，可獨立翻身、轉(zhuǎn)移、步行，生活完全自理。 現(xiàn)病史：患者于2017年4月28號突發(fā)頭痛后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，后急送XXXX醫(yī)院就診，診斷為“腦出血”，對癥保守治療后轉(zhuǎn)至XX二院行6個月康復(fù)治療。于2018年8月28日在XXX醫(yī)院行左側(cè)腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、趾長屈肌、踇長屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治療，治療后左側(cè)肌張力由

2、2級將至1+級，部分肌張力降至正常，為求進一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我院，門診擬“腦出血后遺癥”收治入院?，F(xiàn)患者可獨立步行，生活完全自理。 既往史：患者既往應(yīng)酬較多，每天飲酒約4兩，煙一包，身高170cm，體重83千克，余無。一般臨床資料：生命體征穩(wěn)定。 康復(fù)功能評定：1）綜合運動功能評定（Brunnstrom）：右側(cè)正常， 左側(cè)上肢-手-下肢： 2）肌張力（Ashworth）：右側(cè)：正常左側(cè)：肱二頭肌1+級，肱三肌1+級，旋前肌1級，掌屈肌1級股四頭肌1級、小腿三頭肌1+、脛骨后肌1級、趾長屈肌0級、趾短屈肌0級、踇長屈肌0級3）Lovvett：肌力評定右側(cè):正常左側(cè)：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背

3、伸肌3級、指伸肌3級、指屈肌3級髂腰肌2級、臀中肌2級，臀大肌4級、腘繩肌3-級，脛前肌3-級，腓骨長短肌1級4）PROM：右側(cè)正常 左側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸0°5）反射：左側(cè)腱反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射均（+）； 原始反射：陽性支撐反射（+） 病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡評估：坐位/站位：/ Berg評分：45分 7）感覺評估：右側(cè)正常 左側(cè)：輕觸覺減退（左足底輕觸覺基本正常），下肢重于上肢；手指位置覺、足趾位置覺均減退。 8）協(xié)調(diào)評估：指鼻試驗+、指指試驗+、跟膝脛試驗+、輪替試驗+，協(xié)調(diào)功能級 9）二便： 正常10）并發(fā)癥：左側(cè)

4、跟腱攣縮11）高級腦功能：正常（MMSE評分30分） 12）ADL（改良Barthel）100分 13）其他：獨立步行，“畫圈步態(tài)”，足內(nèi)翻、下垂，患腿膝過伸CT/MRI（2018- 8 -25杭州邵逸夫醫(yī)院）： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室軟化灶考慮。 康復(fù)目標(biāo)：（結(jié)合患者需求）1. 近期目標(biāo)：步行安全性提高2. 中期目標(biāo)：步態(tài)矯正目前需要解決的問題：1左側(cè)髖周肌力及骨盆控制（計劃1-3）2左側(cè)下肢負(fù)重及平衡協(xié)調(diào)能力（計劃4-7）3左踝關(guān)節(jié)綜合訓(xùn)練（背伸肌力、內(nèi)翻矯正、跟腱牽伸、感覺輸入、針灸等）（計劃8-10）4. 左上肢控制及協(xié)調(diào)訓(xùn)練（計劃11-12）康復(fù)治療計劃：1手法引導(dǎo)式髖內(nèi)收、外展、前屈

5、訓(xùn)練，20分次，2次日注：訓(xùn)練時不斷輸入正確動作，糾正異常動作2患腿單橋，10s個，10個組，2組/次，2次/日3俯臥位，屈膝伸髖訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天4坐站訓(xùn)練，10次/組、2組/次，2次/日注：Bobath交叉握手引導(dǎo)重心前移高一組，低一組高低蹲5患側(cè)支撐，患腿上下高箱，10分次，1次日注：動作緩慢進行雙手扶持進行單手扶持進行無扶持進行逐漸過渡到伸髖下啟動進行配戴AFO進行6.膝關(guān)節(jié)離心收縮與向心收縮交替訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天7.坐位MOTO訓(xùn)練，20分鐘/次，2次/天8.手法引導(dǎo)綜合踝背伸訓(xùn)練，10分鐘次，2次日注：結(jié)合感覺輸入、視覺補償8.踝關(guān)節(jié)離心跖屈訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天9.斜板牽伸訓(xùn)練，15-20分鐘/次，2次/天10. 踝背伸FES，20分次，1次日注：強度為患者能承受的最大值，原則上下肢不超過 80mA11作業(yè)治療： 推磨砂板+插棒訓(xùn)練，20分/次，1次/日12. 上肢MOTO訓(xùn)練，20分鐘/次，2次/天13.普通針刺 上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等 下肢