省醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程

1、湖南省醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程（草稿）第一章 總則第一條 為了加強基本醫(yī)療保險業(yè)務管理，規(guī)范和統(tǒng)一基本醫(yī)療保險業(yè)務操作程序，依據(jù)湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知（湘政發(fā)199915號）和湖南省實施社會保險費征繳暫行條例辦法（湖南省人民政府令2001年第142號）等有關(guān)規(guī)章，制定本規(guī)程。條二條 本規(guī)程適用于全省各級基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）。第三條 本規(guī)程將基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務劃分為基金征繳、醫(yī)療監(jiān)管、個人帳戶管理、特殊病種門診補助、財務管理等環(huán)節(jié)。第四條 全省各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應按照本規(guī)程設(shè)置經(jīng)辦崗位，明確崗位職責，建立定點考核制度，確保醫(yī)保業(yè)

2、務經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)。第二章 基金征繳基金征繳環(huán)節(jié)包括參保受理與審核、異動登記、繳費申報與核定、保費征收等內(nèi)容。第一節(jié) 參保受理與審核第五條 用人單位（包括個體工商戶，下同）依法向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時，應統(tǒng)一參加醫(yī)療保險登記，填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位申請登記表（表2-1）和湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員基本情況及繳費登記表（表2-2）并提供以下證件和資料：（一）營業(yè)執(zhí)照，批準成立證件、文件或其他核準執(zhí)業(yè)證件（經(jīng)辦機構(gòu)查看以上證件原件，保存已經(jīng)核準的復印件）；（二）省技術(shù)監(jiān)督部門核準統(tǒng)一代碼證書；（三）參保職工登記信息的文字和電子表格（軟盤）；（

3、四）退休參保人員經(jīng)勞動和人事部門批準的退休審批表；（五）各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。靈活就業(yè)人員按各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)規(guī)定申報和參保。第六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)接到參保單位申報后，應通過書面或現(xiàn)場審核等方法對參保單位的申報材料進行審核與批準，確認準確無誤后，通知參保單位辦理繳費手續(xù)，確定單位醫(yī)保專管員負責辦理各種醫(yī)保業(yè)務。第七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在參保單位繳費到帳一個月后，為其發(fā)放醫(yī)保診療手冊并驗訖鋼印，建立個人帳戶并發(fā)放個人帳戶存折。第八條 停（退）保人員恢復醫(yī)療保險關(guān)系必須向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險停（退）保人員恢復醫(yī)療保險關(guān)系體檢審批表（2-3），并補繳停（退

4、）保期間的醫(yī)療保險費。第九條 參保單位應定期到同級社會保險管理部門進行社保年審登記。年審時，參保單位應填寫湖南省社保登記城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保審核表（2-4）。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保單位的實際情況予以審核。審核無誤后，蓋章確認。第二節(jié) 異動登記第十條 參保單位因合并、兼并、分立等原因發(fā)生異動，應在30天內(nèi)持有關(guān)文件到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位人員異動情況表（表2-5），辦理異動登記手續(xù)。第十一條 已參保的用人單位因招工、招干、接納大（中）專畢業(yè)生、接納轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人而增加職工，應在30天內(nèi)持被接收人員的有關(guān)人事證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位人

5、員異動情況表（表2-5），辦理異動登記手續(xù)。30天內(nèi)未辦登記手續(xù)的應從進入單位之日起補辦登記，并參照國務院239號令有關(guān)規(guī)定補交相關(guān)保險費和滯納金。第十二條 已在同一統(tǒng)籌地區(qū)參保的用人單位之間的人員調(diào)動或聘用，調(diào)入或聘用單位須在調(diào)動或聘用之日起30天內(nèi)，持調(diào)動人員有關(guān)勞動人事關(guān)系證明材料、原診療手冊到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位人員異動情況表（表2-5），辦理異動手續(xù)。逾期不辦理造成醫(yī)療待遇中斷，醫(yī)保費用欠費以及由此產(chǎn)生的滯納金由調(diào)入或聘用單位負責。在不同統(tǒng)籌地區(qū)參保的用人單位之間的人員調(diào)動或聘用，除按上述手續(xù)辦理外，還應繳驗原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)參保證明材料。第

6、十三條 參保職工達到法定退休年齡，參保單位應在勞動或人事部門批準退休起30日之內(nèi)，持勞動或人事部門有效審批材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位人員異動情況表（表2-5），辦理異動手續(xù)。逾期未辦，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仍按在職職工參保繳費和醫(yī)保待遇辦理。第十四條 參保職工死亡后，參保單位須在30天內(nèi)，持有效死亡證明到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位人員異動情況表（表2-5），辦理注銷手續(xù)。逾期不報而導致個人帳戶劃撥由參保單位負責追回。第十五條 因故辭職、自動離職、解除勞動關(guān)系、被開除公職、服刑的參保職工，參保單位應在30天內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

7、參保單位人員異動情況表（表2-5），為其辦理停保手續(xù)。否則，應繼續(xù)為該職工繳納醫(yī)療保險費。第十六條 因公出國工作、學習的參保人員，出國時應由參保單位持有效證明到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位人員異動情況表（表2-5），辦理停保手續(xù)。回國時，按同樣程序辦理復保手續(xù)。因私出國工作、學習或探親的參保人員，出國時也必須辦理停保手續(xù)，回國辦理復保手續(xù)時，同時補交出國期間醫(yī)療保險費。第十七條 參保人員因工作需要或其他原因長期（一年以上）居住外地且中途不變更居住地的，參保單位應在每年3月份到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位異地安置人員申報表（表2-6），辦理異地安置手續(xù)

8、。異地安置人員應及時填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員選擇醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)登記表（表2-7），方能在工作地或定居地的定點醫(yī)療機構(gòu)治療并享受醫(yī)療保險待遇。第三節(jié) 繳費申報與核定第十八條 參保單位醫(yī)療保險繳費基數(shù)每個醫(yī)保年度申報一次。申報時應填報湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位年度工資總額明細表（表2-8），并要求提供以下資料：（一）上年度參保職工工資收入文字表格和電子表格（軟盤），內(nèi)容包括參保編碼、姓名、身份證號碼、年工資總額（含基本工資、新增工資、獎金、各種補貼及一九九O年國家統(tǒng)計局1號令和國統(tǒng)字199437號、國統(tǒng)字1996207號文件有關(guān)工資總額規(guī)定的全部金額）；（二）退休人

9、員調(diào)整退休費的相關(guān)資料；（三）各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。具體申報時間和申報辦法由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自行規(guī)定。第十九條 參保單位繳費人數(shù)發(fā)生增減時，除按本節(jié)第十八條規(guī)定填報有關(guān)表格外，還應根據(jù)不同情況依據(jù)本規(guī)程的有關(guān)條款提供相關(guān)證明和資料。第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)參保單位繳費人數(shù)增減變化，核定其當期繳費基數(shù)和應征數(shù)額，并反饋申報單位，同時將核定結(jié)果送財務管理部門復核。對不按規(guī)定申報的參保單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫按其上年度繳費基數(shù)的110確定本年度應繳數(shù)額。沒有上年度繳費基數(shù)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按其經(jīng)營狀況、職工人數(shù)等有關(guān)情況核定繳費基數(shù)。第四節(jié) 保費征收第二十一條 參保單位基本醫(yī)療保險費應按醫(yī)

10、保經(jīng)辦機構(gòu)開具的湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費通知單（表2-9）于每月20日前足額繳納到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開戶銀行的財政收入專戶。參保單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，由勞動保障行政部門責令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補交欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2的滯納金，并從欠交的下月1日起到補交費用到帳之日止停止享受醫(yī)療保險待遇。第二十二條 職工大病互助費由參保單位在醫(yī)保年度開始時按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具的湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費通知單（表2-9）一次性繳納到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開戶銀行的大病互助專戶。醫(yī)療保險過渡性補助的繳納與劃撥程序由各級經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)勞動保障行政部門的規(guī)定自行確定。第二十三條 公務員管理或參

11、照公務員管理單位的公務員醫(yī)療補助費由參保單位按醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具的湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險公務員醫(yī)療補助繳費通知單（表2-10）于每月20日前足額繳納到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開戶銀行的公務員補助專戶。第二十四條 對于稽核中查出的欠（漏）繳醫(yī)保費，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須及時向參保單位發(fā)出催繳通知（表2-11），督促其按時足額補繳，但不得泄露參保單位的勞資、人事、財務、商業(yè)等秘密。第三章 醫(yī)療保險基金管理醫(yī)療保險基金管理環(huán)節(jié)包括個人帳戶管理和統(tǒng)籌基金管理。第一節(jié) 個人帳戶管理第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到參保單位或個人交納的醫(yī)保費和過渡性補助費后，應于30日內(nèi)按政策規(guī)定的標準，通知銀行向參保人員的IC卡或醫(yī)保專用存

12、折劃撥個人帳戶款項。個人帳戶款項屬個人所有，用于支付門診醫(yī)療、藥店購藥或住院費用的個人支付部分。第二十六條 參保人員患病需門診治療時，可持診療手冊自由選擇在本統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其費用按規(guī)定由個人IC卡支付或憑定點醫(yī)院開出的合法繳費憑證到指定銀行支取個人醫(yī)保專用存折上的款項。IC卡和專用存折存款不夠時，超出部分由個人支付。參保人員辦理了異地安置手續(xù)在外地門診就醫(yī)的，IC卡和個人醫(yī)保專用存折由參保單位指定專人管理，參保人員門診就醫(yī)后，將醫(yī)療單據(jù)寄送參保單位，款項由參保單位負責支取和送達。第二節(jié) 統(tǒng)籌基金管理第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到參保單位繳納的醫(yī)療保險費并將個人帳戶部分劃撥到個人帳戶

13、后，其余全部列入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金在財政部門的監(jiān)督下，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理和支付。統(tǒng)籌基金用于按政策支付參保人員住院醫(yī)療費和特殊病種門診補助費。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險政策和以收定支，收支平衡的原則，確定支付辦法。第二十八條 參保人員持診療手冊，單位介紹信和個人身份證到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)在驗明參保人員身份并在醫(yī)保網(wǎng)絡上核對無誤后，可接受住院治療。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情及有關(guān)統(tǒng)籌基金支付政策適當收取患者個人自付預繳金。住院治療結(jié)束后，定點醫(yī)療機構(gòu)必須及時按政策在網(wǎng)絡系統(tǒng)上與患者結(jié)算醫(yī)療費用，按政策由個人支付的部分由患者在出院時一次結(jié)清，由統(tǒng)籌基金支付的部分，按期到

14、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。結(jié)算時限和方法由各經(jīng)辦機構(gòu)制定。非定點醫(yī)療機構(gòu)除急癥后不能轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療終結(jié)后，個人墊付醫(yī)療費用，并由參保單位的醫(yī)保專管員持急診和住院相關(guān)資料，以及有效收據(jù)來30日之內(nèi)來經(jīng)辦機構(gòu)報銷外，一律不能接診基本醫(yī)療保險的參保病人，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不與其發(fā)生支付關(guān)系。第二十九條 參保人員急診留觀費用，原則上按門診費用處理。急診留觀時間較長時，定點醫(yī)療機構(gòu)應在72小時確定是否需要住院。需要住院治療者應在72小時內(nèi)辦理住院手續(xù)，住院前72小時之內(nèi)的急診留觀費用與住院醫(yī)療費用合并由統(tǒng)籌基金按政策支付。第三十條 參保人員因出差、探親等原因在外地患病急診時治療費由個人帳戶支付，需住院治療應

15、在急診處理后轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)院繼續(xù)治療。因病情不容許轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌地區(qū)住院治療時，參保單位須在72小時內(nèi)向所屬經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒?。費用由個人墊付，治療結(jié)束后，由醫(yī)保專管員到經(jīng)辦機構(gòu)按異地住院治療的政策報銷。否則全部費由個人帳戶支付。第三十一條 對少數(shù)病情較重、病程較長，門診治療費用較大的參保患者實行門診醫(yī)療費補助。補助病種范圍、補助方法和補助標準由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)相關(guān)政策和以收定支、收支平衡的原則確定。補助費用由統(tǒng)籌基金支付。第三十二條 患有本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的疾病的參保病人，持診療手冊、單位介紹信、有關(guān)申報病種的門診病歷資料、住院病歷資料（復印件）到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)申報，由定點醫(yī)療

16、機構(gòu)醫(yī)保管理部門指定具有副主任醫(yī)師以上職稱的?？漆t(yī)師鑒定、制定治療計劃并簽出初審證明后，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期組織有關(guān)專家進行審查。符合條件者，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準后，發(fā)放特殊門診專用病歷，始可享受門診特殊病種補助。第三十三條 享受門診特殊病種補助的參保病人可到指定醫(yī)院門診就診。就診后憑處方到該院藥房取藥，醫(yī)療機構(gòu)在信息網(wǎng)絡上核對參保人員身份后，按政策收取患者自負部分費用，由統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對門診特殊病種的參保人員定期進行復審。復審辦法由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定。第四章 醫(yī)療監(jiān)管醫(yī)療監(jiān)管環(huán)節(jié)包括定點醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)療費用審核與結(jié)算等內(nèi)容。

17、第一節(jié) 定點醫(yī)院與定點藥店管理第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照國務院、省政府和勞動保障部門的有關(guān)規(guī)定與經(jīng)勞動行政部門確定定點的，并符合以下條件的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，建立醫(yī)院接受醫(yī)保參保病人治療，經(jīng)辦機構(gòu)按期結(jié)算醫(yī)保費用的協(xié)議關(guān)系：（一）建立了與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)，實現(xiàn)了與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)絡信息傳輸；（二）建立了醫(yī)療保險管理服務機構(gòu)，有專職醫(yī)療保險管理服務人員；（三）有完善的參保人員就醫(yī)管理的規(guī)章制度；周密的醫(yī)療質(zhì)量保證體系；合理的診療項目，藥品器材、服務設(shè)施使用的物價標準；嚴格的醫(yī)療費用控制監(jiān)督措施，獨立的參保人員就醫(yī)財務體系。（四）所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出的其他條件。第

18、三十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)實行服務協(xié)議管理。協(xié)議主要內(nèi)容應包括：服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容，服務質(zhì)量、收費標準等服務承諾；醫(yī)療費用結(jié)算辦法和醫(yī)療費用審核與控制辦法；明確雙方責任、權(quán)利、義務和違約處理辦法。協(xié)議一般為一年一簽訂。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除，但必須提前三個月通知對方和有關(guān)參保人，并報同級勞動保障行政部門備案。定點醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準不得隨意停止向參保人員提供醫(yī)療服務。第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期或不定期地對定點醫(yī)療機構(gòu)接診參保人員參保身份，執(zhí)行藥物、診療項目和服務設(shè)施目錄，以及醫(yī)療費用使用情況進行檢查和審核。發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正和處理。督促醫(yī)療機構(gòu)做到合理檢查，合理用藥和

19、合理收費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按協(xié)議和規(guī)定的結(jié)算辦法按時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。違反國家物價標準，屬病人自負的藥品，檢查費用，超標準的服務設(shè)施使用費用等所有不符合現(xiàn)行醫(yī)保政策和協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。對無中生有、掛床住院、任意降低入院標準、無故延長住院時間、弄虛作假、亂開人情方、大處方、恣意擴大醫(yī)療費用等非法套取統(tǒng)籌基金的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)須查清責任并依據(jù)協(xié)議規(guī)定予以處罰。情節(jié)嚴重的向勞動行政部門報告或訴諸司法部門處理。第三十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)國務院、省政府、勞動保障部門的有關(guān)規(guī)定與經(jīng)勞動行政部門確定定點的并符合下列條件的定點零售藥店簽訂服務協(xié)議：（一）有完善的電子

20、計算機系統(tǒng)管理，具備POS機收費裝備，并且實施了與醫(yī)療保險網(wǎng)絡系統(tǒng)的有效聯(lián)網(wǎng)；（二）建立了醫(yī)療保險藥品質(zhì)量管理機構(gòu)，有專職的醫(yī)療保險管理服務人員；（三）制定了完善的銷售藥品質(zhì)量保證體系和藥品進貨、貯藏、銷售等規(guī)章制度，杜絕偽劣藥品上柜，保證銷售藥品的安全和有效。（四）藥價銷售價格嚴格遵守或低于國家制定的藥品銷售價格標準，能及時根據(jù)國家物價部門藥價發(fā)布的調(diào)整政策調(diào)整銷售藥價。（五）所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出的其他條件。第三十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點藥店實行協(xié)議管理。協(xié)議主要內(nèi)容應包括服務范圍，服務內(nèi)容、藥品質(zhì)量、藥品價格等服務承諾，藥品費用的結(jié)算辦法，藥品費用審核和控制辦法，明確雙方責任、權(quán)利

21、和義務以及違約處理辦法。協(xié)議一般為一年一簽訂。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除，但必須在一個月之前通知對方和有關(guān)參保人，并報同級勞動部門備案。定點藥店不得隨意停止向參保人員供應藥品。第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加強對定點零售的藥品質(zhì)量、銷售、處方外配服務及其費用發(fā)生情況進行檢查，根據(jù)協(xié)議按時足額結(jié)算費用，對違反規(guī)定和服務承諾的費用，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。對套取、騙取醫(yī)療保險基金的行為，在查清責任后，依據(jù)協(xié)議給予處罰，情節(jié)嚴重的向勞動行政部門報告，或訴諸司法部門處理。第二節(jié) 費用審核與結(jié)算第四十一條 本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保職工住院醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。結(jié)算報帳時，必須提供以下資料：1、湖南省

22、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療費結(jié)算表（表41）；2、費用分析表（表42）；3、定點醫(yī)院特殊情況申報表（表43）。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)超出費用控制指標的醫(yī)療費實行當月緩付，年終統(tǒng)一結(jié)算，同一控制標準的費用可相互沖抵，沖抵后超過控制標準的費用醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。 第四十二條 參保單位異地安置人員異地就診或轉(zhuǎn)回本地就診所發(fā)生的住院醫(yī)療費；因本地醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療設(shè)備限制，按規(guī)定審批備案程序同意轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療保險定點醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)療費；在境內(nèi)出差、探親、學習等情況下，因突發(fā)性疾病發(fā)生的急診住院醫(yī)療費，結(jié)算報帳時，必須提供以下資料：1、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就診登記表（表44）或湖南省

23、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診登記表（表45）、醫(yī)保診療手冊；2、門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明、住院醫(yī)療費明細清單、醫(yī)療費發(fā)票。3、轉(zhuǎn)外地就診者還須提供外地轉(zhuǎn)診醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案回執(zhí)單，異地急癥住院者必須有詳細急診治療記錄。第四十三條 特殊病種參保人員在定點醫(yī)院或定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費；經(jīng)省醫(yī)保中心同意轉(zhuǎn)指定醫(yī)院以外的醫(yī)院或藥店就診、購藥所發(fā)生的門診醫(yī)療費；異地安置人員異地就診或回本地就診所發(fā)生的門診醫(yī)療費，結(jié)算報帳時，必須提供以下資料：1、特殊病門診專用病歷、身份證原件或復印件；2、醫(yī)療費用發(fā)票、用藥處方（指定藥店購藥必須提供取藥明細單或電腦提貨單）。第四十四條 參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)院住院

24、前因病情危重需急癥留觀搶救時，72小時之內(nèi)在同一醫(yī)院急診留觀發(fā)生的醫(yī)療費，結(jié)算報帳時，必須提供以下資料：1、醫(yī)保診療手冊；2、急診留觀病歷、急癥治療詳細記錄、急診留觀醫(yī)藥費發(fā)票、雙聯(lián)處方、連續(xù)住院費用結(jié)算單。 第五章 財務管理財務管理環(huán)節(jié)包括收入、支出、會計核算和預決算管理等內(nèi)容。第一節(jié) 收入第四十五條 醫(yī)療保險基金（費）到帳后，及時進入財政專戶；根據(jù)個人帳戶政策規(guī)定的標準，劃分統(tǒng)籌基金收入和個人帳戶基金收入。第四十六條 財務管理中，應定期與收入戶、財政專戶、支出戶對帳。對帳有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)節(jié)相符。第二節(jié) 支出第四十七條 根據(jù)基金支出計劃，于每月月初填制本月用款計劃，報送同級財政部

25、門審批，并確認資金到帳情況。第四十八條 對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店等單位傳來的湖南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療費結(jié)算表（表4-1）、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報帳費用審核結(jié)算單（表5-1）和湖南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)月醫(yī)療費用支出匯總表（表5-2）等資料進行復核，復核無誤的，將款項從“支出戶”劃轉(zhuǎn)各定點醫(yī)療機構(gòu)及個人（異地安置報帳支付個人）。第四十九條 根據(jù)醫(yī)保費到帳情況，按月將參保職工個人帳戶資金從“支出戶”劃轉(zhuǎn)到位。第五十條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，財務管理環(huán)節(jié)根據(jù)規(guī)定或計劃從“支出戶”支付。第三節(jié) 會計核算第五十一條 財務管理環(huán)節(jié)根據(jù)基金收入情況，及時填制收入記帳憑

26、證；（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)征繳收入應以銀行回單、社會保險基金專用收款收據(jù)填制記帳憑證。（二）對“收入戶存款”、“支出戶存款”、“財政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)來的利息清單和財政轉(zhuǎn)來的財政專戶繳撥憑證等，填制記帳憑證。（三）對滯納金等其他收入，以因銀行回單、社會保險基金專用收款收據(jù)填制記帳憑證。第五十二條 對發(fā)生的每筆基金支出，應及時填制支出記帳憑證：（一）對醫(yī)療保險待遇支出，以轉(zhuǎn)帳支票存根和銀行回單，及待遇支付環(huán)節(jié)傳來的湖南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療費結(jié)算表（表4-1）、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報帳費用審核結(jié)算單（表5-1）和湖南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)月醫(yī)療費用支出匯總表

27、（表5-2）等作為原始憑證，填制記帳憑證。（二）對個人帳戶支出，以銀行傳來的個人帳戶支出匯總報表作為原始憑證，填制記帳憑證。（三）經(jīng)財政部門核準開支的其他非基本醫(yī)療保險待遇性質(zhì)的支出（如臨時借款的利息等），通過“其他支出”科目核算，以支票存根、支付銀行借款利息清單等相關(guān)支付憑作為原始憑證，填制記帳憑證。（四）財務管理環(huán)節(jié)根據(jù)記帳憑證登記現(xiàn)金日記帳、銀行存款日記帳和明細分類帳。按科目分類匯總記帳憑證，制作科目匯總表，登記總分類帳。（五）每月月終，收到銀行對帳單后，財務管理環(huán)節(jié)與銀行日記帳核對，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記帳、銀行存款日記帳、財政專戶日記帳、明細分類帳與總分類帳核對。（六）

28、根據(jù)明細分類帳與總分類帳等，編制月、季、年度會計報表。第四節(jié) 財務預算第五十三條 根據(jù)本年度實際征繳和支出、結(jié)余情況，及征繳和待遇支付環(huán)節(jié)傳來的下年度征繳年度計劃和待遇支付年度計劃，編制預算草案，按程序報批。第五十四條 根據(jù)批準的預算，填制預算報表，將其傳給征繳環(huán)節(jié)和待遇支付環(huán)節(jié)，并根據(jù)征繳情況及實際收支情況，定期報告預算執(zhí)行情況。第五十五條 因特殊情況需要調(diào)整預算時，財務管理部門要根據(jù)具體情況編制預算調(diào)整方案，按程序報批。第五節(jié) 財務決算第五十六條 根據(jù)決算編制工作要求，與年度終了前核對各項收支，清理往來款項，同開戶銀行、財政專戶對帳，并進行年終結(jié)帳。第五十七條 根據(jù)本年度各帳戶余額，編制年

29、終決算資產(chǎn)負債表和有關(guān)明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務分析，形成年度會計決算報告，并按程序報批。第六章 稽核監(jiān)督稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)主要包括參保對象稽核和內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)容。第一節(jié) 參保對象稽核第五十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須按勞動和社會保障部頒布的社會保險稽核辦法對參保單位進行醫(yī)療保險稽核，可以采取以下方式確定稽核對象。（一）從數(shù)據(jù)庫中隨機抽??；（二）根據(jù)數(shù)據(jù)庫信息異常情況確定；（三）根據(jù)舉報、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級交辦，異地信函協(xié)查件等資料確定；（四）根據(jù)國家和省勞動保障部門有關(guān)規(guī)定確定。參保單位應配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好征繳和稽核工作，適時提供相關(guān)的勞資、人事、財務資料。第五十九條 稽核

30、監(jiān)督環(huán)節(jié)向被稽核對象發(fā)出社會保險稽核通知書（表6-1），進行實地稽核或書面稽核?；藘?nèi)容包括：（一）參保單位醫(yī)療保險登記。查驗參保單位醫(yī)療保險登記證，審查參保單位醫(yī)療保險登記、變更登記是否符合規(guī)定，各種證件是否真實有效。（二）參保、繳費人數(shù)和繳費基數(shù)。1、查閱湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員基本情況及繳費登記表（表2-2）等，摘錄參保單位已申報、繳費的人數(shù)和繳費；核查參保人員檔案、人事部門開具的有關(guān)證明、票據(jù)等，檢查是否有違規(guī)掛靠人員，是否有應參保而未參保人員，是否有冒名頂替人員，是否有假聘騙保人員，是否有提前退休人員，是否有已死亡而不報或漏報人員。2、查閱工資發(fā)放明細表、勞動工資統(tǒng)計臺帳及

31、與繳費基數(shù)有關(guān)的會計總帳、明細帳、原始憑證、年度會計決算表及職工名冊、人事檔案，核實參保、繳費人數(shù)及工資總額、繳費基數(shù)；核實繳費工資基數(shù)和退休人員退休金，檢查是否按規(guī)定將在職職工全部收入如實上報，是否按規(guī)定如實上報人事、社保部門核定的退休金。（三）醫(yī)療保險繳費情況。查驗繳費單位和個人是否按時足額繳納醫(yī)療保險費和欠繳單位、個人的補繳情況。（四）欠費單位的繳費能力對長期欠費的參保單位，定期或不定期進行稽核，審核其資產(chǎn)負債表、損益表等，調(diào)查其生產(chǎn)經(jīng)營、工資發(fā)放等情況，綜合評估繳費能力，督促其補繳欠費；（五）依據(jù)國家和省勞動保障行政部門有關(guān)規(guī)定，需稽核的其他項目。第六十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)有關(guān)政策規(guī)

32、定對稽核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，采取下達催繳通知（表2-11）、暫時中止醫(yī)療保險待遇限期整改等方式及時進行處理。第二節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督第六十一條 稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)依據(jù)工作計劃、群眾舉報等確定內(nèi)部監(jiān)督（內(nèi)審）對象，按程序報批。第六十二條 內(nèi)審計劃批準后，稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)組織實施。內(nèi)審內(nèi)容主要包括：（一）抽查參保單位申報繳費的前原始資料，驗證對參保單位申報繳費人數(shù)、繳費基數(shù)核定的真實性；（二）抽查參保單位及個人繳費情況，驗證是否按核定基數(shù)征繳，驗證個人繳費記錄的真實性；（三）抽查新增參保人員檔案、單位與其解除或終止勞動合同的證明等，驗證對參保人員享受醫(yī)療保險待遇的審核是否嚴格；（四）抽查參保人員的簽字記錄，驗證享受醫(yī)療保險待遇的手續(xù)是否齊全真實，驗證參保人員是否冒領(lǐng)醫(yī)療保險金；（五）審核參保人員住院有效票據(jù)和死亡證明據(jù)等有關(guān)資料，驗證對參保人員的醫(yī)療保險費的支出是否合乎規(guī)定；（六）抽查醫(yī)療保險基金收入、支出帳目憑證，驗證基金收入、支出的正確性；（七）檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各業(yè)務流程運轉(zhuǎn)過程及所涉及的有關(guān)原始資料的真實性、準確性和合法性。（八）依據(jù)國家和勞動保障行政部門的規(guī)定，需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。第六十三條 稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)記錄內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問