社區(qū)責(zé)任醫(yī)生臺(tái)賬

1、社 區(qū) 責(zé) 任 醫(yī) 生 工 作 臺(tái) 帳 村 名： 責(zé)任醫(yī)生：二00 年 村基本情況一、人口資料總?cè)丝冢?人，總戶數(shù) 戶，其中：男性： 人，女性： 人，60歲以上老人： 人，07歲兒童 人二、組織管理情況姓名職務(wù)村支部書記村主任衛(wèi)生分管村公共衛(wèi)生聯(lián)系員聯(lián)系電話三、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況機(jī)構(gòu)名稱法定代表負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)聯(lián)系電話四、責(zé)任醫(yī)生基本情況姓名性別職稱執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系電話 五、公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象基本情況：學(xué)校 所；幼兒園 所；村衛(wèi)生所 個(gè)；自來(lái)水塔 個(gè)；食品經(jīng)營(yíng)單位 家；公共場(chǎng)所 家；孕產(chǎn)婦 人；0-3歲兒童體檢 人；0-7歲兒童計(jì)免 人；精神病 人； 高血壓病 人；肺結(jié)核 人；糖尿病

2、人；傳染病 人；腫瘤病 人；其它疾病 人；當(dāng)年新建三格式無(wú)害化廁所 個(gè)；衛(wèi)生廁所 個(gè)；自來(lái)水覆蓋人口數(shù)-個(gè)。 相關(guān)制度村級(jí)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)系員工作職責(zé)1、協(xié)助宣傳黨和政府關(guān)于開展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的基本政策、方針，熟悉社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作職責(zé)，在責(zé)任醫(yī)生下村服務(wù)時(shí)，聯(lián)系員應(yīng)做好引路、介紹工作。2、積極開展健康教育活動(dòng)，負(fù)責(zé)管理健康教育宣傳欄，及時(shí)張貼并保存檔案資料，并協(xié)助責(zé)任醫(yī)生入戶發(fā)放健康教育宣傳資料；在行政村內(nèi)開展大型健康教育或衛(wèi)生咨詢服務(wù)活動(dòng)時(shí)，聯(lián)系員應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系場(chǎng)地和做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，組織動(dòng)員孕婦和3歲以下兒童家長(zhǎng)參加孕婦和兒童健康教育。3、責(zé)任醫(yī)生不在責(zé)任村時(shí)，對(duì)本村內(nèi)發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事

3、件、傳染病疫情等相關(guān)衛(wèi)生事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告責(zé)任醫(yī)生，并協(xié)助、配合上級(jí)部門進(jìn)行應(yīng)急處理。4、及時(shí)掌握本村常住、暫住和流動(dòng)人口信息，發(fā)現(xiàn)本村有懷孕婦女及新出生的兒童（包括流動(dòng)人口）及時(shí)報(bào)告責(zé)任醫(yī)生，以便早日建卡服務(wù)。動(dòng)員婚齡青年進(jìn)行婚前醫(yī)學(xué)檢查，動(dòng)員孕婦住院分娩，及時(shí)報(bào)告5歲以下兒童死亡情況，并協(xié)助責(zé)任醫(yī)生做好兒童體檢和精神病、傳染病及慢病管理工作，負(fù)責(zé)本村預(yù)防接種預(yù)約通知單發(fā)放。5、協(xié)助做好本行政村內(nèi)食品、公共場(chǎng)所、飲用水等衛(wèi)生管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生。負(fù)責(zé)收集報(bào)告農(nóng)民家庭宴席信息。6、做好合作醫(yī)療政策宣傳、問(wèn)題解答和宣傳資料入戶，每季度公示本村參合人員報(bào)銷情況。7、協(xié)助做好“農(nóng)民健康體檢券

4、”的發(fā)放和體檢發(fā)動(dòng)工作。8、積極實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健，發(fā)動(dòng)村民開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，督促落實(shí)農(nóng)村改廁和農(nóng)村保潔制度，督促村民搞好環(huán)境衛(wèi)生，負(fù)責(zé)衛(wèi)生村創(chuàng)建的聯(lián)系工作。9、監(jiān)督責(zé)任醫(yī)生的工作，發(fā)現(xiàn)責(zé)任醫(yī)生有違規(guī)行為，及時(shí)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站）反映情況。10、完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和衛(wèi)生部門下達(dá)的其它任務(wù)。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作職責(zé)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對(duì)所管轄的公共衛(wèi)生工作負(fù)主要責(zé)任，具體職責(zé)有：（一）組織協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行健康體檢，負(fù)責(zé)物理檢查并進(jìn)行健康狀況調(diào)查，建立并保管使用健康檔案，及時(shí)輸入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專用管理軟件，實(shí)時(shí)將就診信息輸入軟件，以達(dá)到信息共享、檔案活用；將非本轄區(qū)居民的診療情況及時(shí)反饋給轄區(qū)責(zé)任

5、醫(yī)生，以便納入該居民本人的健康檔案。 （二）了解社區(qū)居民健康狀況，做出社區(qū)診斷，針對(duì)社區(qū)主要健康狀況和問(wèn)題，制訂和實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生工作計(jì)劃，開展預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等六位一體的服務(wù)，成為轄區(qū)居民的保健醫(yī)生；開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、分析與上報(bào)工作。 （三）改變服務(wù)模式，以上門服務(wù)為主，每年對(duì)每戶居民及60歲以上老年人、困難群體等重點(diǎn)人群免費(fèi)上門服務(wù)4次，對(duì)有健康問(wèn)題的開展連續(xù)服務(wù)，對(duì)納入重點(diǎn)慢病的進(jìn)行系統(tǒng)管理，對(duì)確有需要住院的負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)診事宜，出院后積極做好后續(xù)隨訪及恢復(fù)期的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。 （四）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是會(huì)診制度、病例討論制

6、度和工作例會(huì)制度。定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民的健康問(wèn)題進(jìn)行討論、會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，定期參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生管理員、村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)系員工作例會(huì)，通報(bào)情況、協(xié)調(diào)工作。 （五）按照浙江省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作要求（試行）責(zé)任分解，切實(shí)做好46點(diǎn)具體工作要求中應(yīng)由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生完成的工作。（六）公示社區(qū)責(zé)任醫(yī)生聯(lián)系方式及服務(wù)時(shí)間，在行政村的村務(wù)公開欄設(shè)立公示牌或印制責(zé)任醫(yī)生名片發(fā)放到服務(wù)區(qū)的每個(gè)農(nóng)戶家中，以方便居民接受服務(wù)，做到 “醫(yī)生知人人，人人識(shí)醫(yī)生”。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生上門服務(wù)基本項(xiàng)目（一）常見病、多發(fā)病健康教育，配合開展免疫接種、預(yù)防性病艾滋病、無(wú)償獻(xiàn)血、生殖健康、

7、控?zé)煹刃麄?，發(fā)放健康教育處方和宣傳資料。 （二）健康體檢，進(jìn)行必要的物理體檢，建立健康檔案。 （三）家庭訪視：以戶為單位常規(guī)訪視，對(duì)重點(diǎn)慢病實(shí)施規(guī)范化管理，對(duì)產(chǎn)婦、新生兒、恢復(fù)期病人進(jìn)行隨訪，配合開展康復(fù)期精神病人的社區(qū)監(jiān)護(hù)和康復(fù)。 （四）醫(yī)療服務(wù)：體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量與記錄，皮膚（含褥瘡）護(hù)理，物理降溫，冷、熱、濕敷，霧化吸入，吸氧，吸痰，持續(xù)導(dǎo)尿病人的護(hù)理及膀胱沖洗，簡(jiǎn)易通便，藥物服用及指導(dǎo)，家庭消毒、隔離，長(zhǎng)期臥床病人的家庭護(hù)理功能鍛煉指導(dǎo)，居家病人臨終關(guān)懷等。 （五）了解社區(qū)殘疾人等功能障礙患者的基本情況和醫(yī)療康復(fù)需求，提供康復(fù)指導(dǎo)和咨詢。 （六）指導(dǎo)夫妻雙方避孕、節(jié)育，提供優(yōu)

8、生優(yōu)育咨詢。 （七）根據(jù)現(xiàn)有條件及居民需求，酌情開展其他服務(wù)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作考核細(xì)則序號(hào)項(xiàng)目名稱目 標(biāo)分值考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核辦法1健康教育1、實(shí)現(xiàn)村級(jí)健康教育宣傳欄建有率達(dá)100%2、健康教育資料戶覆蓋率達(dá)到90%；10動(dòng)員配合村建立健康教育宣傳欄并及時(shí)下發(fā)宣傳資料到村得5分，未建立宣傳欄扣3分，未及時(shí)下發(fā)宣傳資料每1次扣1分健康教育資料覆蓋率每下降5%,扣1分；查記錄、臺(tái)帳資料、檔案管理和現(xiàn)場(chǎng)。2健康管理農(nóng)民健康檔案建檔率達(dá)70%以上；每年免費(fèi)健康隨訪、健康教育4次。20農(nóng)民健康檔案建檔率每下降10%的扣2分。對(duì)重點(diǎn)人群開展健康隨訪，并按要求提供保健服務(wù)：發(fā)現(xiàn)隨訪次數(shù)與內(nèi)容達(dá)不到要求的，每例扣

9、0.5分。查管理記錄、臺(tái)帳資料、檔案管理和現(xiàn)場(chǎng)隨訪管理對(duì)象。3基本醫(yī)療惠民服務(wù)農(nóng)村患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診比率達(dá)到75%以上5主動(dòng)開展上門服務(wù)，每次診療情況及時(shí)記入健康檔案得2分。完成轄區(qū)內(nèi)參加合作醫(yī)療農(nóng)民兩年一次免費(fèi)體檢工作，并記入健康檔案得3分，不配合不得分。查臺(tái)帳資料、檔案管理和現(xiàn)場(chǎng)隨訪管理對(duì)象。4合作醫(yī)療便民服務(wù)合作醫(yī)療群眾滿意度達(dá)80%以上5配合參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳、發(fā)動(dòng)等工作得1分；未參與者不得分；熟悉合作醫(yī)療政策和合作醫(yī)療方案，政策知曉率達(dá)85%以上。采用問(wèn)卷調(diào)查，隨訪等形式5兒童保健1、免疫規(guī)劃建卡發(fā)證率、接種率、兒童入學(xué)入托計(jì)免證查驗(yàn)率均達(dá)到95%以上2、42天建冊(cè)率

10、達(dá)到95%以上，兒童系統(tǒng)管理率達(dá)到90%以上10掌握轄區(qū)目標(biāo)兒童的底數(shù)、變動(dòng)信息得2分。每月收集上報(bào)村級(jí)兒童信息資料得1分，少報(bào)1次扣1分，漏報(bào)1人扣0.5分；及時(shí)開展對(duì)未能參加接種疫苗的兒童的調(diào)查，并發(fā)放接種通知到村聯(lián)絡(luò)員得2分。配合參與強(qiáng)化免疫、應(yīng)急接種活動(dòng)的組織動(dòng)員工作得1分。查報(bào)表、卡冊(cè)資料和實(shí)地調(diào)查。6婦女保健1、婚前保健咨詢率達(dá)60%，產(chǎn)前檢查率和產(chǎn)后訪視率達(dá)95%；2、年婦女病檢率達(dá)到30%51、結(jié)合健康教育，提供婚前保健知識(shí)咨詢。2.配合職能科室完成三年一次的婦女病普查，普查率達(dá)應(yīng)普查人數(shù)的30%，并將檢查情況記入健康檔案。婦女病普查率由職能科室統(tǒng)計(jì)上報(bào)。7老人和困難群體保健6

11、0歲以上老人和困難群體體檢率達(dá)到80%，建檔率達(dá)到80，每年免費(fèi)隨訪4次。2060歲以上老人和特困群體體檢率每下降10%扣2分；建檔率每下降10%扣1分；年隨訪次數(shù)每缺少一次扣2分；查資料檔案和有關(guān)記錄及實(shí)地隨訪8、重點(diǎn)疾病社區(qū)管理1、 肺結(jié)核病項(xiàng)目規(guī)范管理率90%以上。2、血吸蟲?。?#160;查滅螺、查治病工作任務(wù)完成率達(dá)95%。3、艾滋?。撼扇税滩⌒圆》乐沃R(shí)知曉率達(dá)70%4、精神病人綜合管理覆蓋率達(dá)80%5、居民重點(diǎn)慢病防治知識(shí)知曉率達(dá)80%51、肺結(jié)核項(xiàng)目規(guī)范管理合格率每下降10%扣1分。2、成人艾滋病性病防治知識(shí)知曉率每下降10%扣1分；4、精神病人綜合管理覆蓋率每下降5%扣1分

12、；5、居民重點(diǎn)慢病防治知識(shí)知曉率每每下降5%扣1分。查管理資料、報(bào)表和實(shí)地隨訪調(diào)查管理對(duì)象。9公共衛(wèi)生信息與報(bào)告1、 疫情和突發(fā)公衛(wèi)事件規(guī)范報(bào)告率達(dá)95%以上。2、  出生死亡、出生缺陷、外來(lái)人員等相關(guān)基本信息報(bào)告率達(dá)85%。51、未落實(shí)報(bào)告登記制度的扣1分； 疫情和突發(fā)公衛(wèi)事件報(bào)告率和報(bào)告及時(shí)率每項(xiàng)每下降5%扣1分。 2、及時(shí)準(zhǔn)確收集、核實(shí)、匯總和報(bào)告各類信息，每下降5%扣1分。查查疫情和事件報(bào)告記錄和處置記錄；查留底資料和實(shí)地隨訪群眾10名。10環(huán)境衛(wèi)生協(xié)管農(nóng)村糞便無(wú)害化處理率達(dá)到40以上；村保潔制度覆蓋率達(dá)75; 農(nóng)村飲用水水質(zhì)監(jiān)測(cè)率達(dá)到95以上。5積極配合

13、完成愛國(guó)衛(wèi)生工作的開展，記2分，協(xié)助完成其他環(huán)境衛(wèi)生協(xié)管工作記3分轄區(qū)村完成創(chuàng)建紹興市衛(wèi)生村加3份，完成嵊州市衛(wèi)生村創(chuàng)建加2分加分可以超出本項(xiàng)實(shí)際分值，累計(jì)入總分。11衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查1、  從業(yè)人員體檢率達(dá)到95%以上；食品從業(yè)人員五病調(diào)離率達(dá)到100%。學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等每年檢查次數(shù)達(dá)到4次以上。51、不配合公共衛(wèi)生科開展工作的一次扣1分。2、未掌握基本情況扣2分。    查相關(guān)的檔案資料和檢查記錄及公共衛(wèi)生科的相關(guān)記錄。實(shí)地抽查經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行核對(duì)。12協(xié)助落實(shí)疾病防控措施1、配合查處突發(fā)公共衛(wèi)生事件到位率達(dá)100%；2、 重點(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)合格率達(dá)90%5到位

14、率每下降10%扣1分；現(xiàn)場(chǎng)防制措施落實(shí)覆蓋率、合格率每下降5%扣1分，不配合全項(xiàng)不得分。當(dāng)?shù)刂攸c(diǎn)傳染病監(jiān)測(cè)合格率每下降10%扣2分；查處置記錄和相關(guān)資料及實(shí)地調(diào)查。13農(nóng)民滿意度農(nóng)民滿意和基本滿意率90%100開展農(nóng)村居民對(duì)三大類12項(xiàng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容服務(wù)工作滿意度的調(diào)查。隨機(jī)抽取服務(wù)對(duì)象10名以現(xiàn)場(chǎng)隨訪或問(wèn)卷調(diào)查的形式，從服務(wù)方式、內(nèi)容、態(tài)度、質(zhì)量等方面調(diào)查對(duì)服務(wù)工作的滿意程度，由社區(qū)衛(wèi)生綜合辦公室組織實(shí)施考核。滿意率每下降10%扣10分。健康教育：村健康教育宣傳欄照片：健教宣傳欄資料更換登記資料名稱更換日期更換人注：健教宣傳欄資料每季度更換一次以上。健康教育資料發(fā)放登記資料名稱收到日期

15、分發(fā)日期分發(fā)份數(shù)分發(fā)何處受益人口注：健教宣傳資料入戶每年一種以上，下發(fā)資料留底備查。42社區(qū)健康教育活動(dòng)開展情況登記表開展日期健康教育知識(shí)培訓(xùn)健康教育聲像宣傳健康教育其它形式責(zé)任醫(yī)生簽 名形式受益人數(shù)內(nèi)容受益人數(shù)健康管理、基本醫(yī)療、合作醫(yī)療一、基本情況：一）本村管理重點(diǎn)人員基本情況：高血壓 人， 糖尿病 人， 腫瘤 人，精神疾患 人，其他管理疾病 人。二）本年度參加合作醫(yī)療人數(shù)： ， 參保率： %（附參加人員詳細(xì)名單）三）村已婚育齡婦女人數(shù)： 本年度規(guī)劃生育人數(shù)：四）建立健康檔案情況：應(yīng)建： 已建： 建檔率： %五）隨訪記錄：1、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)記錄手冊(cè)：詳細(xì)記錄社區(qū)責(zé)任醫(yī)生下村服務(wù)的具體時(shí)間

16、和內(nèi)容，作為社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作的考核依據(jù)。2、慢性病隨訪記錄：詳細(xì)記錄重點(diǎn)管理人群的隨訪情況。3、精神病防治康復(fù)記錄手冊(cè)：對(duì)在冊(cè)的病人進(jìn)行隨訪，記錄病人防治康復(fù)的情況；及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)病人。服務(wù)對(duì)象動(dòng)態(tài)變化記錄表月份衛(wèi)生監(jiān)督對(duì)象數(shù)07歲兒童計(jì)免數(shù)0-3歲兒童體檢數(shù)孕產(chǎn)婦數(shù)精神病人 數(shù)高血壓病人數(shù)肺結(jié)核病人數(shù)糖尿病人 數(shù)傳染病人 數(shù)腫瘤病人 數(shù)其它疾病人數(shù)三格式無(wú)害化廁所數(shù)衛(wèi)生廁所 數(shù)自來(lái)水覆蓋人口 數(shù)托幼機(jī)構(gòu) 數(shù)中小學(xué)校數(shù)基線摸底數(shù)1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底實(shí)際 數(shù)注：基線摸底數(shù)是指2006年底通過(guò)責(zé)任醫(yī)生下村摸底的服務(wù)對(duì)象基礎(chǔ)數(shù)據(jù)填入此表；以后責(zé)任醫(yī)生每月下村發(fā)現(xiàn)服

17、務(wù)對(duì)象有變動(dòng)（如發(fā)現(xiàn)有兒童出生數(shù)孕產(chǎn)婦數(shù)或遷出遷進(jìn)的服務(wù)對(duì)象；發(fā)現(xiàn)新的慢病管理人數(shù)及死亡數(shù)等服務(wù)對(duì)象）均應(yīng)填入月份表格，并用增（“+”）表示；減用(“”)表示。新增重點(diǎn)服務(wù)人群資料登記表姓 名性別年齡住 址電 話其他聯(lián)系人列入重點(diǎn)服務(wù)人群管理理由隨 訪 時(shí) 間1234新增重點(diǎn)服務(wù)人群資料登記表姓 名性別年齡住 址電 話其他聯(lián)系人列入重點(diǎn)服務(wù)人群管理理由隨 訪 時(shí) 間1234200 年死亡人員資料登記表姓 名性別年齡門牌號(hào)電 話其他聯(lián)系人死亡原因死亡時(shí)間火化時(shí)間備注農(nóng) 民 健 康 體 檢 情 況 統(tǒng) 計(jì) 表月份計(jì)劃人 數(shù)實(shí)查人 數(shù)高 血 壓糖 尿 病腫 瘤膽 結(jié) 石慢性阻塞性肺疾病腎 炎其 他例

18、數(shù)比率例數(shù)比率例數(shù)比率例數(shù)比率例數(shù)比率例數(shù)比率例數(shù)比率123456789101112合計(jì)注：此表相關(guān)數(shù)據(jù)每月5號(hào)前由社區(qū)辦統(tǒng)計(jì)后提供給責(zé)任醫(yī)生。兒童保健出 生 兒 童 情 況 登 記 表編號(hào)父親姓名母親姓名兒童姓名性別出生日期出生醫(yī)院建卡情況家庭門牌號(hào)聯(lián)系電話注：請(qǐng)每月5號(hào)前將新增加的出生人員報(bào)公共衛(wèi)生科?；?齡 青 年 專 冊(cè) 登 記 本姓名性別年齡家庭地址聯(lián)系電話欲婚時(shí)間婚檢動(dòng)員時(shí)間有否婚檢備注 注：責(zé)任醫(yī)生需及時(shí)將村育齡未婚青年名單報(bào)婦產(chǎn)科并動(dòng)員進(jìn)行婚檢。5歲以下兒童死亡登記表本 地 戶 口非 本 地 戶 口住 址兒童姓名性別出生日期死亡日期死亡天數(shù)死亡診斷住 址兒童姓名性別出生日期死亡

19、日期死亡天數(shù)死亡診斷注：發(fā)現(xiàn)5歲以下兒童死亡后，立即報(bào)公共衛(wèi)生科，配合開展調(diào)查。村 托 幼 機(jī) 構(gòu) 基 本 情 況 調(diào) 查 表托幼機(jī)構(gòu)名 稱地 址負(fù)責(zé)人電話單位性質(zhì)職工人數(shù)教師人數(shù)保育員數(shù)教師（保育員）體檢情況幼兒入園體檢情況保健室情 況食堂情況注：此表于每學(xué)期開學(xué)后一月內(nèi)填寫并報(bào)公共衛(wèi)生科。體 弱 兒 管 理 登 記 表 序號(hào)保健冊(cè)編號(hào)日期家長(zhǎng)姓名兒童姓名性別出生日期出生體重疾病診斷診斷日期結(jié)案日期轉(zhuǎn)歸備注早產(chǎn)/出生低體重活動(dòng)期佝僂病低體重兒消瘦中度以上貧血其他痊愈好轉(zhuǎn)未愈死亡注：體弱兒資料由婦保、兒保醫(yī)生提供后登記入表，責(zé)任醫(yī)生配合開展調(diào)查隨訪工作。體 弱 兒 管 理 個(gè) 案 表編號(hào)： 姓

20、名： 性別： 出生年月： 診斷：日期癥狀體征或診斷處理情況結(jié)果婦女保健孕 產(chǎn) 婦 情 況 登 記 表序號(hào)保健冊(cè)編號(hào)姓名門牌號(hào)電話預(yù)產(chǎn)期產(chǎn)前檢查次數(shù)分娩單位分娩日期嬰兒體重性別產(chǎn)后情況系統(tǒng)管理評(píng)價(jià)計(jì)劃內(nèi)/外備注12345678訪視次數(shù)42天復(fù)查注：1、本表調(diào)查時(shí)應(yīng)與村公共衛(wèi)生聯(lián)系人員共同完成；2、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查訪視具體工作由專職人員承擔(dān)。責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)掌握基本情況配合完成。婦 女 病 普 查 情 況 調(diào) 查 表月份應(yīng)查人 數(shù)實(shí)查人 數(shù)滴蟲性陰道炎宮 頸 糜 爛淋 病尖銳濕疣宮頸癌乳腺癌卵巢癌例數(shù)治療數(shù)例數(shù)治療數(shù)例數(shù)治療數(shù)例數(shù)治療數(shù)例數(shù)治療數(shù)例數(shù)治療數(shù)例數(shù)治療數(shù)123456789101112合計(jì)注：本

21、表情況由婦產(chǎn)科提供，責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。重點(diǎn)疾病社區(qū)管理 肺 結(jié) 核 病 人 管 理 情 況 登 記 表姓名性別出 生日 期住 址電 話診斷結(jié)果診 斷機(jī) 構(gòu)診 斷日 期隨 訪 時(shí) 間1234注：具體隨訪內(nèi)容按照記錄手冊(cè)填寫。精 神 疾 患 病 人 管 理 情 況 登 記 表姓 名性別出 生日 期住 址電 話診斷結(jié)果初發(fā)病日 期診 斷日 期主 要 癥 狀隨 訪 時(shí) 間1234注：具體隨訪內(nèi)容按照記錄手冊(cè)填寫（注意保密）。公共衛(wèi)生信息收集與報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告登記表發(fā)生時(shí) 間發(fā)生地點(diǎn)事件情況上報(bào)時(shí)間上報(bào)機(jī)構(gòu)接收人員進(jìn)展情況采取措施事件結(jié)果備注注：突發(fā)公共衛(wèi)生事件指突然發(fā)生、造成或者可能造成社會(huì)公

22、眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒、重大職業(yè)中毒、傳染病菌種毒種丟失、重大化學(xué)毒物污染以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。流 入 兒 童 情 況 登 記 表家長(zhǎng)姓名兒童姓名性別出生年月原 籍現(xiàn) 住 址聯(lián) 系電 話流 入時(shí) 間免疫史本地接種情 況居 住時(shí) 間注：責(zé)任醫(yī)生在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的流動(dòng)兒童請(qǐng)及時(shí)上報(bào)公共衛(wèi)生科。本 地 流 出 兒 童 情 況 登 記 表家長(zhǎng)姓名兒童姓名性別出生年月流 出 地 址流 出時(shí) 間返鄉(xiāng)時(shí)間外地免疫史本地聯(lián)系備 注注：責(zé)任醫(yī)生在調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的本地流出兒童請(qǐng)及時(shí)報(bào)公共衛(wèi)生科。動(dòng) 物 養(yǎng) 殖 戶 基 本 情 況養(yǎng)殖戶姓名性別年齡聯(lián)系電話養(yǎng) 殖

23、種 類養(yǎng) 殖 規(guī) 模動(dòng)物免疫情況備注注：本表所指養(yǎng)殖戶指專業(yè)戶，不包括散戶。法 定 報(bào) 告 傳 染 病 病 人 情 況 登 記 表姓名性別出生年月聯(lián)系電話門牌號(hào)疾病名稱診斷日期診斷機(jī)構(gòu)隨訪情況結(jié)果備注注：病人資料由公共衛(wèi)生科提供，責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)做好隨訪及配合公共衛(wèi)生科開展個(gè)案調(diào)查。環(huán)境衛(wèi)生協(xié)管農(nóng) 村 生 活 飲 用 水 基 本 情 況 表行政人口水 源 類 型水廠性質(zhì)供水情況水質(zhì)監(jiān)測(cè)情 況水廠建造情況收費(fèi)情況戶數(shù)江河水庫(kù)溝塘溪水山水鎮(zhèn)級(jí)村級(jí)自 來(lái) 水受益人口分 散供水人口建廠日期改建日期投資農(nóng) 村 廁 所 基 本 情 況 表廁所類型戶 數(shù)平 均 建 造 費(fèi) 用 污 物 處 理 情 況 備 注三格式水沖直 沖 式旱 廁衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查食品、公共場(chǎng)所生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位情況表單 位 名 稱 地 址負(fù)