監(jiān)督申請書(樣本)

1、河 北 省公路工程質(zhì)量監(jiān)督申請書申請單位張家口市公路工程管理處（公章）2014年 05月 05 日說 明1、根據(jù)交通運(yùn)輸部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定第十條要求：建設(shè)單位或者項(xiàng)目法人在完成開工前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作之后，在辦理施工許可證前三十日，按照交通運(yùn)輸部有關(guān)規(guī)定到張家口市公路工程質(zhì)量監(jiān)督站辦理公路工程施工質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)。 2、該申請書由公路工程建設(shè)項(xiàng)目的建設(shè)單位填寫，一式兩份，根據(jù)項(xiàng)目送具有管轄權(quán)的質(zhì)量監(jiān)督部門。3、該申請書附件的有關(guān)資料隨申請書送一份。4、沒有辦理監(jiān)督申請的工程項(xiàng)目，質(zhì)量監(jiān)督部門不予以監(jiān)督和質(zhì)量鑒定。監(jiān) 督 申 請 書張家口市交通質(zhì)量安全管理處： 張家口市新區(qū)中央景觀大道建設(shè)工程（張石高

2、速公路張家口新區(qū)連接線） 工程項(xiàng)目按照交通運(yùn)輸部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定的要求，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)，請予以辦理。申請單位：張家口市公路工程管理處（公章） 2014年 05月05 日工 程 名 稱中央景觀大道（張石高速公路張家口新區(qū)連接線） 總投資（萬元）建 設(shè) 依 據(jù)工 程 地 點(diǎn) 起 始 樁 號建 設(shè) 單 位 設(shè) 計(jì) 單 位 設(shè) 計(jì) 負(fù) 責(zé) 人 監(jiān) 理 單 位監(jiān) 理 負(fù) 責(zé) 人計(jì)劃開工日期計(jì)劃竣工日期 建 設(shè)規(guī) 模工 程 技 術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)工程概況工 程 概 況 表施 工 單 位 工 程 概 況 表施 工 單 位張家口路橋建設(shè)集團(tuán)合 同 段A起 止 樁 號K0+080

3、-K0+430工程投資（元）5237256.79監(jiān) 理 單 位張家口市泰保監(jiān)理咨詢有限公司開竣工日期2014年4月30日-2014年8月30日工程內(nèi)容指標(biāo)名稱單 位數(shù) 量指標(biāo)名稱單 位數(shù) 量路 線km0.4公路等級級特 大 橋m/座無路基寬度m75大 橋m/座無路面寬度m55中 橋m/座無路基石方m30小 橋m/座無路基土方m323404隧 道m(xù)/座無路面基層 km216037互通立交座無路面底基層km216622箱 涵座無瀝青路面km215211分離立交m/座無水泥混凝土路面km20通 道m(xù)/座無粉煤灰路基m30平面交叉處無軟基處理m223646圓 管 涵m/座無漿砌擋墻m30石 拱 涵m/

4、座無干砌擋墻m30蓋 板 涵m/座無漿砌排水溝m30護(hù)欄工程km無急流槽、跌水m30標(biāo) 志 牌塊無收費(fèi)站棚座0房屋設(shè)施m2/幢無橋 梁 基 本 信 息橋 梁 名 稱合 同 段施 工 單 位監(jiān) 理 單 位開 工 時 間竣 工 時 間總投資（萬元）防護(hù)欄投資額（元）橋梁結(jié)構(gòu)形式中 心 樁 號起 始 樁 號終 止 樁 號橋梁總長（m）橋 寬（m）防護(hù)欄長度（m）孔 數(shù)最小跨徑（m）最大跨徑（m）上部結(jié)構(gòu)形式施 工 方 法下部結(jié)構(gòu)形式施 工 方 法隧 道 基 本 信 息隧 道 名 稱合 同 段施 工 單 位監(jiān) 理 單 位開 工 時 間竣 工 時 間總投資（萬元）隧道斷面形式隧道跨度（m）起 始 樁 號

5、終 止 樁 號隧道總長（m）上、下行隧道圍 巖 類 別開 挖 方 法襯砌結(jié)構(gòu)形式施 工 方 法隧道內(nèi)路面形式洞門結(jié)構(gòu)形式監(jiān)督申請附表：（一）工 程 概 況 表 工程項(xiàng)目名稱： 表一項(xiàng) 目單 位數(shù) 量備 注路基km0.35路面km0.35大橋座0中僑座0小橋座0通道座0涵洞道0隧道座0防撞護(hù)攔km0標(biāo)志牌塊0標(biāo)線km0防撞護(hù)攔：鋼護(hù)欄、水泥混凝土護(hù)欄應(yīng)分別統(tǒng)計(jì)監(jiān)督申請附表：（二）單 位 工 程 投 資 額 統(tǒng) 計(jì) 表 工 程 名 稱張家口市合 同 段單 位 工 程 名 稱投 資 額 （萬元） 合同段總投資額（萬元）注：1、本合同段所有單位工程均應(yīng)列入，劃分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行交通部公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)

6、督申請附表：（三）鋼筋混凝土防護(hù)欄工程量統(tǒng)計(jì)表工程名稱： 標(biāo)段：橋梁名稱（1）樁號(2)防撞護(hù)欄延米(m)(3)砼(m3)(4)投標(biāo)單價(元)(5)小計(jì)(元)6=4*5(6)鋼筋(kg)(7)投標(biāo)單價(元)(8)小計(jì)(元)(9)9=7*8合計(jì)(元)(10)10=6+9合 計(jì)注：每一座有護(hù)欄的大、中橋、小橋都分別填寫。監(jiān) 理 單 位 基 本 情 況 登 記 表工程項(xiàng)目名稱： 監(jiān)理單位名稱：年 月 日監(jiān)理單位工地試驗(yàn)室資質(zhì)情況登記表 年 月 日工地試驗(yàn)檢測室名稱負(fù) 責(zé) 工 程原試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱證書編號原試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級工 地 試 驗(yàn) 檢 測 人 員 一 覽 表姓名性別年齡職務(wù)專業(yè)職稱培 訓(xùn)證書

7、編號試驗(yàn)檢測資格證書編號試 驗(yàn) 檢 測 項(xiàng) 目 范 圍監(jiān)理單位資質(zhì)情況登記表 年 月 日監(jiān) 理 單 位 名 稱張家口泰保工程監(jiān)理咨詢有限責(zé)任公司監(jiān)理工程項(xiàng)目名稱（標(biāo)段）資 質(zhì) 等 級公路工程甲級證書編號交監(jiān)公甲第364-2011監(jiān) 理 負(fù) 責(zé) 人周旺監(jiān) 理 人 員 一 覽 表姓 名性別年齡職 稱專 業(yè)監(jiān)理資格證書編號擬在本合同段擔(dān)任的監(jiān)理職務(wù)齊廣林男46總監(jiān)理工程師隧道工程JGJ0923185總監(jiān)翁玉紅女35試驗(yàn)室主任（公路）檢師1139441GC試驗(yàn)常榮亮男42路基專業(yè)監(jiān)理工程師道路與橋梁JGJ0719382路基張海云男32試驗(yàn)檢測工程師（公路）檢師1347862G試驗(yàn)李培榮女41計(jì)量JG2

8、1040753計(jì)量錢志江男30監(jiān)理員公路與橋梁路基楊陽男28監(jiān)理員公路與橋梁路基組 織 機(jī) 構(gòu) 圖試 驗(yàn) 、檢 測 設(shè) 備 登 記 表 年 月 日編 號設(shè)備名稱規(guī) 格 型 號單位數(shù) 量出 廠日 期使 用情 況計(jì)量檢定證書編號施 工 單 位 基 本 情 況 登 記 表工程項(xiàng)目名稱： 施工單位名稱：年 月 日施工單位工地試驗(yàn)室資質(zhì)情況登記表 年 月 日工地試驗(yàn)檢測室名稱負(fù) 責(zé) 工 程原試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱證書編號原試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級工 地 試 驗(yàn) 檢 測 人 員 一 覽 表姓名性別年齡職務(wù)專業(yè)職稱培 訓(xùn)證書編號試驗(yàn)檢測資格證書編號試 驗(yàn) 檢 測 項(xiàng) 目 范 圍施工單位資質(zhì)情況登記表 年 月 日施 工

9、 單 位 名 稱工程項(xiàng)目名稱（標(biāo)段）資 質(zhì) 等 級證書編號項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人項(xiàng)目技術(shù)負(fù) 責(zé) 人工 地 技 術(shù) 人 員 一 覽 表姓 名性別年齡職 務(wù)專 業(yè)職 稱擬在本合同段擔(dān)任的職務(wù)質(zhì) 量 保 證 體 系 框 圖試 驗(yàn) 、檢 測 設(shè) 備 登 記 表 年 月 日編 號設(shè)備名稱規(guī) 格 型 號單位數(shù) 量出 廠日 期使 用情 況計(jì)量檢定證書編號1土壤篩60-0.075套12010.3良好2電熱鼓風(fēng)干燥箱101-2臺12010.1良好3電熱鼓風(fēng)干燥箱101-2臺12010.04良好4光電式液塑限聯(lián)合測定儀GYS-3臺12005.8良好5多功能電動擊實(shí)儀TJR-III臺12009.03良好6手動擊實(shí)儀10

10、0、150臺2良好7多功能脫模器LD127型臺12004.03良好8CBR試驗(yàn)裝置套12005.9良好9電子天平TC30K-H臺12009.11良好10電子天平TC20K-H臺12009.11良好11電子天平JJ5000臺12010.11良好12電子天平JT2003臺1良好13電子分析天平FA1004臺12000.6良好14比重瓶個102010.10良好15比重計(jì)個102010.10良好16臺秤TCG-100臺12007良好17容積升1-50L套12010.5良好18石子壓碎儀套12010.5良好試 驗(yàn) 、檢 測 設(shè) 備 登 記 表 年 月 日編 號設(shè)備名稱規(guī) 格 型 號單位數(shù) 量出 廠日 期

11、使 用情 況計(jì)量檢定證書編號19數(shù)顯壓力試驗(yàn)機(jī)YA-2000臺12010.6良好20針片狀規(guī)準(zhǔn)儀套12010.5良好21游標(biāo)卡尺0-200mm個12005.10良好22電動砂當(dāng)量試驗(yàn)儀SD-2臺12013.10良好23細(xì)集料亞甲藍(lán)試驗(yàn)裝置YZ-3臺12013.10良好24李氏密度瓶個42013.10良好25容量瓶個102013.10良好26集料標(biāo)準(zhǔn)篩90-0.075套12010.5良好27電動搖篩機(jī)6611B臺12010.4良好28水泥凈漿攪拌機(jī)NJ-160B臺12010.5良好29維卡儀ISO套12010.5良好30沸煮箱FZ-31A臺12005.9良好31水泥膠砂攪拌機(jī)JJ-5臺12010

12、.5良好32水泥膠砂振實(shí)臺ZS-15臺12010.5良好33恒溫恒濕養(yǎng)護(hù)箱YH-40B臺12010.5良好34水泥電動抗折機(jī)KZJ-5000臺12010良好35全自動比表面積測定儀FBT-9臺12009.12良好36負(fù)壓篩析議FYS-150臺12006.6良好試 驗(yàn) 、檢 測 設(shè) 備 登 記 表 年 月 日編 號設(shè)備名稱規(guī) 格 型 號單位數(shù) 量出 廠日 期使 用情 況計(jì)量檢定證書編號37雷士夾測定儀LD-50臺12010.5良好38雷士夾套12010.5良好39水泥膠砂流動度測定儀NLD-3臺12010.5良好40數(shù)顯式抗折抗壓試驗(yàn)機(jī)YA-300臺12010.6良好41單臥軸強(qiáng)制式混凝土攪拌機(jī)

13、HJW-60臺12010.10良好42混凝土振動臺ZHJ-A臺12007.5良好43水泥砂漿稠度議145型臺12005.5良好44水泥混凝土貫入阻力儀HJ-1000臺12005.9良好45坍落度筒TLDY-1套12010.10良好46砼抗壓試模150*150*150個902010.10良好47砂漿試模70.7*70.7*70.7個402010.10良好48抗?jié)B試模175*185*150個62010.10良好49混凝土滲透儀HS40型臺12010.6良好50路面材料強(qiáng)度試驗(yàn)儀LD127型臺12009.3良好51測力環(huán)20-30KN個12010.5良好52測力環(huán)50-60KN個12010.5良好5

14、3電動脫模器YT-200臺12008.3良好54EDTA滴定設(shè)備套12010.5良好試 驗(yàn) 、檢 測 設(shè) 備 登 記 表 年 月 日編 號設(shè)備名稱規(guī) 格 型 號單位數(shù) 量出 廠日 期使 用情 況計(jì)量檢定證書編號55無側(cè)限試模150*150臺12010.10良好56智能數(shù)顯瀝青針入度議DF-4套12010.5良好57電熱恒溫水溫箱HHW21.600臺12010.5良好58延度儀LYY-8臺12010.11良好59多功能電腦全自動軟化點(diǎn)議DF-10臺12010.5良好60閃點(diǎn)議SYD-3536臺12010.11良好61瀝青薄膜烘箱85型臺12012.5良好62旋轉(zhuǎn)粘度儀NDJ-1C臺12012.4

15、良好63抗劈裂夾具套12008.1良好64瀝青混合料拌和機(jī)LMS-10臺12009.11良好65馬歇爾電動擊實(shí)儀ZMJ-III臺12012.9良好66馬歇爾穩(wěn)定度儀LWD-3臺12008.4良好67瀝青含量測定儀-燃燒法JFRS-85P臺12011.4良好68瀝青混合料理論最大相對密度儀HLM-2S型臺12011.11良好69電子浸水力學(xué)天平TS51001臺12005.9良好70萬能試驗(yàn)機(jī)WE-1000型臺12010.4良好71灌砂筒150套32010.5良好72路面彎沉儀5.4m套12011.11良好試 驗(yàn) 、檢 測 設(shè) 備 登 記 表 年 月 日編 號設(shè)備名稱規(guī) 格 型 號單位數(shù) 量出 廠日 期使 用情 況計(jì)量檢定證書編號73混凝土鉆孔機(jī)HZ-200F臺12010.4良好74電動鋼筋標(biāo)距儀BJ-10型臺12009.8良好75路面平整度儀LXBP-5臺12009.4良好76擺式摩擦儀B