醫(yī)療質(zhì)量控制培訓(xùn)

1、亳州市人民醫(yī)院醫(yī) 療 質(zhì) 量 控 制 培 訓(xùn)一、意義、原則、目的一、意義、原則、目的 意意 義：義： 醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量控制是醫(yī)院發(fā)展的需要，是提醫(yī)院實(shí)行全面質(zhì)量控制是醫(yī)院發(fā)展的需要，是提高醫(yī)院管理水平，推動(dòng)醫(yī)院健康發(fā)展的有效手段。高醫(yī)院管理水平，推動(dòng)醫(yī)院健康發(fā)展的有效手段。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，是踐行以病人為中心服務(wù)理念的根本落腳效益，是踐行以病人為中心服務(wù)理念的根本落腳點(diǎn)。點(diǎn)。 原原 則：則： 以三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和操作規(guī)以三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度和操作規(guī)范為依據(jù)，建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系和規(guī)范的范為依據(jù)，建

2、立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系和規(guī)范的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，形成質(zhì)量督查與評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，形成質(zhì)量督查與評(píng)價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院工作質(zhì)量的整體性提升。制，促進(jìn)醫(yī)院工作質(zhì)量的整體性提升。 目目 的：的： （一）建立質(zhì)量管理的長(zhǎng)效管理和考核機(jī)制，實(shí)（一）建立質(zhì)量管理的長(zhǎng)效管理和考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)，形成醫(yī)院核心質(zhì)量文化觀?，F(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)，形成醫(yī)院核心質(zhì)量文化觀。 （二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)，不斷提關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)督與評(píng)價(jià)，不斷提升質(zhì)量管理水平。升質(zhì)量管理水平。 （三）建立質(zhì)量管理的多部門(mén)

3、協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)部（三）建立質(zhì)量管理的多部門(mén)協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)間溝通協(xié)作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理信息的有效傳遞。門(mén)間溝通協(xié)作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理信息的有效傳遞。 （四）明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入各部門(mén)的日常工（四）明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入各部門(mén)的日常工作，與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量的作，與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。動(dòng)態(tài)監(jiān)控。 （五）增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，不斷提高工作技能和服務(wù)（五）增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，不斷提高工作技能和服務(wù)水平。水平。二、工作內(nèi)涵二、工作內(nèi)涵 （一）建立質(zhì)控體系（一）建立質(zhì)控體系 （二）制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（二）制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) （三）定期開(kāi)展質(zhì)量考核、督查和評(píng)價(jià)（三）定期開(kāi)展質(zhì)量考核、督

4、查和評(píng)價(jià)（一）建立質(zhì)控體系（一）建立質(zhì)控體系 1.1.執(zhí)行體系：執(zhí)行體系：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、各職能部門(mén)、各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組和全體人員。 2.2.評(píng)價(jià)體系：評(píng)價(jià)體系：質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、質(zhì)控中心和質(zhì)量評(píng)價(jià)員。 參見(jiàn)亳州市人民醫(yī)院關(guān)于建立醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的通知亳醫(yī)辦2012235號(hào)n醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子（決策層）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子（決策層） 醫(yī)院質(zhì)控工作實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)的總目標(biāo)和控制標(biāo)準(zhǔn)，班子成員具體負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的質(zhì)量工作，不定期深入一線科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，召開(kāi)質(zhì)量督查會(huì)議，參加全院質(zhì)控會(huì)議，協(xié)調(diào)各部門(mén)質(zhì)量工作，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量的提高。 1.1.執(zhí)行體系執(zhí)行體系n各職能部門(mén)（執(zhí)行層）各職能部門(mén)（執(zhí)行層）

5、 認(rèn)真貫徹執(zhí)行院部制定的工作目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)要求，切實(shí)履行本部門(mén)工作職責(zé)，根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)、考核細(xì)則和本部門(mén)工作實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化工作任務(wù)、指標(biāo)，制定考核計(jì)劃和工作措施，并予以組織實(shí)施。對(duì)評(píng)價(jià)體系反饋的質(zhì)量問(wèn)題認(rèn)真分析，制定整改措施并督促落實(shí)。按照質(zhì)量考評(píng)指標(biāo)計(jì)算考評(píng)分值，定期上報(bào)到經(jīng)管辦進(jìn)行匯總，作為各科室工作質(zhì)量考核的依據(jù)。 1.1.執(zhí)行體系執(zhí)行體系n各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組（落實(shí)層）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組（落實(shí)層） 制定科室質(zhì)控工作計(jì)劃、措施，每月進(jìn)行自查自評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，及時(shí)改進(jìn)，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，認(rèn)真做好活動(dòng)記錄。接受質(zhì)控中心工作指導(dǎo)，在科室例會(huì)上通報(bào)各渠道反饋的質(zhì)量問(wèn)題和改進(jìn)建議

6、，并認(rèn)真落實(shí)。 1.1.執(zhí)行體系執(zhí)行體系n醫(yī)務(wù)人員（參與層）醫(yī)務(wù)人員（參與層） 樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，履行工作職責(zé)，按照本科室質(zhì)量指標(biāo)、操作規(guī)程、診療規(guī)范等，嚴(yán)格執(zhí)行，認(rèn)真落實(shí)。積極參加質(zhì)量學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技能和工作效率，參與到質(zhì)量改進(jìn)工作中來(lái)。 1.1.執(zhí)行體系執(zhí)行體系n 質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)：杜運(yùn)志 副組長(zhǎng)：閆 良 宋克義 李含君 郝樹(shù)立 李慶福 吳 琪 職責(zé)：制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。審議修訂醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法及相關(guān)措施，研究決定質(zhì)量管理中的重大事項(xiàng)。定期召開(kāi)會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量督查中的重要問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典

7、型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合分析醫(yī)院整體工作質(zhì)量。2.2.評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)體系n質(zhì)控中心。質(zhì)控中心。 負(fù)責(zé)全院質(zhì)量工作的監(jiān)管和評(píng)價(jià)，制定全院統(tǒng)一的質(zhì)量管理考評(píng)細(xì)則和質(zhì)量管理指標(biāo)，制定督查方案、考核方法，定期組織督查考評(píng)，召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，制定改進(jìn)措施，并督促相關(guān)科室認(rèn)真整改。指導(dǎo)各科室質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士切實(shí)開(kāi)展科室質(zhì)控工作。2.2.評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)體系n質(zhì)量評(píng)價(jià)員。質(zhì)量評(píng)價(jià)員。 職責(zé)：協(xié)助質(zhì)控中心制定督查方案、計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院質(zhì)量進(jìn)行督查和評(píng)價(jià)。按照亳州市人民醫(yī)院質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室質(zhì)量工作進(jìn)行考核打分。參加質(zhì)控會(huì)議和質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，對(duì)普遍存在、較突出和重大質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，提出改進(jìn)建議。 2.2.評(píng)

8、價(jià)體系評(píng)價(jià)體系（二）制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（二）制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)n亳醫(yī)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理指標(biāo)（鏈接）n部分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)解讀質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是衡量醫(yī)療質(zhì)量管理的一把尺、一根準(zhǔn)繩，是規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為、推動(dòng)醫(yī)院健康有序發(fā)展的準(zhǔn)則。 科室運(yùn)行檔案考核細(xì)則（鏈接） 三級(jí)查房考核細(xì)則（鏈接）核心制度核心制度項(xiàng)目項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分2.1.22.1.2落實(shí)核落實(shí)核心制度心制度1.值班、交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄，危重病人床旁交班。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項(xiàng)的扣5分，對(duì)核心制度落實(shí)不到位的一處扣

9、3分。802.三級(jí)查房制度：病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。入院后應(yīng)有當(dāng)班醫(yī)師及時(shí)查房診治，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房住院醫(yī)師應(yīng)每日查房二次，主治醫(yī)師每周至少2-3次，副主任/主任醫(yī)師或科主任每周至少一次。 3.疑難危重病例討論制度：患者入院3天未確診者治療組討論；入院一周未確診者，全科討論；入院兩周未確診病例組織院內(nèi)專(zhuān)家或邀請(qǐng)外院專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診討論，由副主任及以上醫(yī)師主持。核心制度核心制度項(xiàng)目項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分2.1.22.1.2落實(shí)核心落實(shí)核心制度制度4.會(huì)診制度：急會(huì)診隨請(qǐng)隨至，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；普通

10、會(huì)診一般應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由住院總或以上醫(yī)師擔(dān)任（急會(huì)診除外）。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項(xiàng)的扣5分，對(duì)核心制度落實(shí)不到位的一處扣3分。805.死亡病例討論制度：凡死亡病例，應(yīng)于死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任及以上職稱醫(yī)師主持。6.臨床用血管理制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求輸血前患者應(yīng)簽輸血治療同意書(shū)，并進(jìn)行輸血前各項(xiàng)檢查，如一天申請(qǐng)備血量超過(guò)800ml,需科主任簽字，超過(guò)1600ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。急診用血事后應(yīng)按照以上要不補(bǔ)辦手續(xù)。項(xiàng)目項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分

11、2.1.22.1.2落實(shí)核落實(shí)核心制度心制度7.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；需轉(zhuǎn)至外院診治的患者，在病情允許轉(zhuǎn)頭的前提下，經(jīng)科主任同意并上報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部或總值班與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系征得對(duì)方同意后方可轉(zhuǎn)院。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項(xiàng)的扣5分，對(duì)核心制度落實(shí)不到位的一處扣3分。8、分級(jí)護(hù)理執(zhí)行落實(shí)情況，醫(yī)師按照患者病情下達(dá)合理的護(hù)理級(jí)別。 核心制度核心制度病歷質(zhì)量管理項(xiàng)目項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分4.14.1嚴(yán)格嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行病歷病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范，努力提努力提高病歷高病歷質(zhì)量質(zhì)

12、量1.嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，24小時(shí)完成死亡記錄，住院滿1個(gè)月需進(jìn)行階段小結(jié)，并有住院30日以上總結(jié)分析。查現(xiàn)病歷，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，發(fā)現(xiàn)一次均不得分。152.嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄病人的診療過(guò)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書(shū)寫(xiě)病歷等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)禁偽造病歷。查現(xiàn)病歷，一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書(shū)寫(xiě)病歷，電子病歷復(fù)制的情況均不得分。15項(xiàng)目項(xiàng)目質(zhì)控指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)基本要求基本要求分值分值扣分扣分原因原因得分得分4.1嚴(yán)格嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行病歷病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)書(shū)寫(xiě)

13、規(guī)范范，努力提努力提高病歷高病歷質(zhì)量質(zhì)量3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不得泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的情節(jié)嚴(yán)重者不得分。104.嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)。（詳見(jiàn)病歷質(zhì)量督查表）查歸檔病歷，參照病歷評(píng)分表進(jìn)行打分，平均后得出此分值，凡出現(xiàn)丙級(jí)病歷者該項(xiàng)一票否決。505.科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理?；颊咴u(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。抽查無(wú)患者病情評(píng)估不得分，住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善的1份扣1分。10病歷質(zhì)量管理（三）定期開(kāi)展質(zhì)量考核、督查和評(píng)價(jià)（三）定期開(kāi)展質(zhì)量考核、督查和評(píng)價(jià)n日?？己?，日?？己耍陕毮芸剖颐吭逻M(jìn)行以此日?？己恕院級(jí)督查，院級(jí)督查，包括月度專(zhuān)項(xiàng)督查、季度綜合督查和年度全面督查，由質(zhì)控中心組織質(zhì)量評(píng)價(jià)員實(shí)施。每年3月、6月、9月開(kāi)展季度督查，12月份開(kāi)展年度督查，其它月份開(kāi)展月度督查。 n督查反饋督查反饋 1.質(zhì)控會(huì)議。 由質(zhì)控中心組織召開(kāi)，每月一次。 2.醫(yī)院質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議。 在季度綜合督查后召開(kāi)。 3.通報(bào) 在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公布質(zhì)量督查結(jié)果，在例會(huì)上 通報(bào)督