ICU患者知情同意權(quán)的倫理問(wèn)題思考

1、臨床倫理醫(yī)學(xué)與哲學(xué) (人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版 2009年 7月第 30卷第 7期總第 384期22Me dicine an d Ph iloso ph y(H u man istic &So cia l Me dicin e Editio n , Jul 2009, Vol. 30, N o. 7, To tal N o . 384ICU 患者知情同意權(quán)的倫理問(wèn)題思考汪明燈姜東輝摘要 :當(dāng)前 , 重癥 監(jiān)護(hù) (Intensive Care U nit, ICU 醫(yī)生已逐步意識(shí)到重視患者知情同意權(quán)的重要性 , 然而 , 患者或其 家屬對(duì) 醫(yī)生的滿(mǎn)意度似乎并未提高 , 醫(yī)患之間仍存在很多不 和諧的

2、問(wèn)題 。 試圖從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度分析患者在履行知情同意權(quán)時(shí) 存在的一些倫理問(wèn)題 , 從而為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供 一種新的思路 。 關(guān)鍵詞 :知情同意 , 倫理 , 重癥監(jiān)護(hù)中圖分類(lèi)號(hào) :R-052 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 :A 文章編號(hào) :1002-0772(2009 7-0022-02Ref lection on Ethics Problem of Inf ormed Consent for Patients in Intensive C are Unit (IC U WA N G M ing deng , J I A N G D ong hui. D ep ar tment of I CU , T he

3、 A f f iliated Wux i N O. 2Peop le s H osp ital of N anj ing M ed ical Univ er sity , W ux i 214002, ChinaAbstract:N ow ada ys, doctor s think much of infor med co nsent fo r pat ients of intensiv e care unit in their medical diag no se and treatment, how ever , pat ient s and their families are som

4、ewhat dissat isfied w ith the doctor s, there are still some unharmo ni o us pro blems betw een doctor s and patients. T o r aise a new measure to construct the har monio us do ctor -patient r elation ship, w e analyze the et hical problem o n the info rmed co nsent of patients fro m medical et hics

5、. Key Words:infor med consent, ethics, intensive care unit 當(dāng)前 , 重癥監(jiān)護(hù) (Intensive Care U nit, ICU 醫(yī) 生越來(lái) 越重視 在診療活動(dòng)過(guò)程中患者的知 情同意 權(quán) , 各 種重要 診療活 動(dòng)都和 患者或家屬溝通 , 并取得口頭或文字上的同意 ; 但是 ICU 醫(yī)患糾 紛還是頻頻發(fā)生 , 患 者或 家屬的 滿(mǎn)意 度并不 理想。這 與社 會(huì)經(jīng) 濟(jì)體制轉(zhuǎn)型期、 醫(yī)療 體制、 ICU 管 理模 式等因 素有 關(guān) , 我們 這里 試從倫理的角 度分 析 患者 在行 使 知情 同意 權(quán) 中存 在 的一 些問(wèn) 題。1 知情

6、同意目的的背離在目前醫(yī)患關(guān) 系存 在一 些不 和 諧問(wèn) 題的 醫(yī)療 環(huán) 境下 , I CU 醫(yī)生 正面 臨著巨 大工 作壓 力和醫(yī) 患關(guān) 系緊張 的雙 重挑戰(zhàn) , I CU 醫(yī)生在防范醫(yī)療糾紛的同時(shí)出現(xiàn)了一些背 離倫理的問(wèn)題。 1. 1 知 情同意異化為醫(yī)生的自我保護(hù)知情同意權(quán)的本 意是 為了保 護(hù)病 人的自 主權(quán) 利 ; 而目 前臨 床醫(yī)生讓患者行使 知情 同意權(quán) 的潛 意識(shí) 似乎是 為了 保護(hù)自 己 , 將可能的風(fēng)險(xiǎn) 推給患 者自 身 , 以 求防 范醫(yī) 療糾紛 發(fā)生。 ICU 醫(yī) 生重視的是患者的同意權(quán) , 而忽視了患 者更為重視 的是知 情權(quán) , 因此 , 醫(yī)生往往習(xí)慣告訴患者最危險(xiǎn)的

7、 結(jié)果 , 形成 ! 恐嚇型 告知 模式 , 企圖保護(hù)自己 1。比 如 , 在為 患者 氣管 插管 拔管 之前 , 醫(yī) 生往往會(huì)和家屬談拔管的可能風(fēng) 險(xiǎn) , 要 家屬同意并 簽字 ; 可是一 般家屬在這種高度 專(zhuān)業(yè) 的抉擇 中只 能順應(yīng) 醫(yī)生 的導(dǎo) 向 , 或 是根 據(jù)醫(yī)生的解說(shuō)而做 決定 ; 這 種知情 同意 如其說(shuō) 是為 了保護(hù) 患者 的權(quán)利不如說(shuō)是醫(yī)生為推卸自身技術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 責(zé)任的保護(hù)措施。 1. 2 漠 視患者或家屬的心理需求由于患者和家屬 的隔 離 , 家 屬往 往最 迫切要 了解 的是 患者 病情是否得到有效控制 , 要了解在患者 身上發(fā)生 一切的 信息 2; 因此 , 我們要隨時(shí)告訴

8、家屬患者的病情 變化情況 , 以及實(shí) 施的相 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫二院 I CU 江蘇無(wú)錫 214002關(guān)診療措施的 情況。然 而 , 臨 床醫(yī) 生往 往重視 要求 家屬 同意 各 種告知的簽名 , 卻忘記了滿(mǎn)足患者家 屬最迫切的 心理需求 , 家 屬 未能真正對(duì)患 者病情 和治 療情 況的做 到充 分知情。 試想 , 自 己 親人生命危在旦夕 , 卻被如同關(guān)在軍事重地的 I CU 病房里 , 心 情 是如何的焦急 和復(fù)雜 啊 ! 如此 換位 想一 想 , 醫(yī) 生可 能就 會(huì)知 道 如何和患者 家屬 溝通 了 , 而不 應(yīng)總 想著 要說(shuō) 服 家屬 簽名。 ICU 患者心理往往 有恐懼、 緊 張

9、、 絕望、 無(wú)助 感等 , 因 此 , 醫(yī)生 在施 行 一些醫(yī)療措施時(shí) 要注 意患 者心理 變化 , 及時(shí) 給予 解釋、 鼓 勵(lì) , 加 強(qiáng)心理支持和疏導(dǎo) 。2 提供患者病情信息中的倫理問(wèn)題患者或家屬在 掌握醫(yī) 療信 息上永 遠(yuǎn)是 弱勢(shì) , 患 者的 知情 同 意權(quán)的充分履行 需要 醫(yī)生 的高度 職業(yè) 感、 責(zé) 任感、 道 德感 , 否 則 患者很難做到真正 的知情。 2. 1 要讓患者家屬充分的知情ICU 對(duì)患者是封閉式管 理 , 家屬 往往 更焦 急、 疑慮 , 渴望 了 解患者病情變化情 況 ; 而 ICU 收 治患者 的疾病往 往病情 危重 復(fù) 雜 , 病情進(jìn)展快 , 如 果家 屬對(duì)病

10、 情動(dòng) 態(tài)突 然變化 不了 解的 話(huà) , 就 很容易產(chǎn)生誤解、 懷疑 , 最終 導(dǎo)致醫(yī)生的 誠(chéng)信危機(jī) 3。 醫(yī)生要 隨 時(shí)主動(dòng)、 及時(shí)交代病情變化和重要的 治療措施 , 以及一 些有風(fēng) 險(xiǎn) 的診療措施的利弊 等情況 , 語(yǔ)言要通 俗易懂 , 要讓家屬 真正明 白 患者目前的治療狀 況和病情 , 不能有誤導(dǎo)性的隱瞞病情。 2. 2 科學(xué)、 客觀、 全面、 及時(shí)原則 由于目前醫(yī)患 關(guān)系 的緊張 , ICU 醫(yī)生 在介 紹病 情時(shí) 有時(shí) 會(huì) 夸大、 片面 , 以防范自身醫(yī)療 安全。這種溝通 方式很容 易給患 者 或家屬帶來(lái)誤導(dǎo) , 有時(shí)家屬甚至?xí)?出放棄治療 、 自動(dòng) 出院的 決 定 , 因此就存

11、在一定醫(yī)患糾紛的隱患。例如 :有 一家醫(yī)院 ICU 收 治外地一位重癥 胰腺炎 老年 患者 , 醫(yī)生 告訴 患者子 女患 者病 情 危重 , 沒(méi)有希望了 , 隨時(shí) 有可能 死亡 , 結(jié) 果患者 子女 考慮 到地 方ICU 患者知情同意權(quán)的倫理問(wèn)題思考 #汪明燈 等醫(yī)學(xué)與哲學(xué) (人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版 2009年 7月第 30卷第 7期 總第 384期Med icin e a n d Philo sop h y(Hu man istic &So cial Me dicine Edition , Ju l 2009, Vol. 30, N o . 7, Tota l N o . 38423風(fēng)俗老人

12、要在家 ! 斷氣 , 遂自動(dòng)出院回 家 ; 結(jié) 果回家后患 者并沒(méi) 有像醫(yī)生斷言那樣 很快 惡化 , 子女 們將 患者又 送入 另一家 醫(yī)院 ICU 治療 , 最終卻治愈出院。因此 , 盡管 ICU 收治的多為急、 危、 重患者 , 但醫(yī)生在交 代患者 病情 時(shí)一定 要科 學(xué)、 客觀、 全面 和慎 重 , 要讓患者真正、 全面的知情 , 更不能有 意地引導(dǎo) 錯(cuò)誤告 知 , 同 時(shí)由于醫(yī)學(xué)的局限 性和 多變性 , 醫(yī) 師要 意識(shí)到 自己 的告知 不可 能絕對(duì)準(zhǔn)確 , 要向家屬如實(shí)說(shuō)明 , 這 樣才不會(huì) 誤導(dǎo)家屬做 出錯(cuò)誤 的決定 4。3 治療信息中的經(jīng)濟(jì)倫理問(wèn)題ICU 由于治療手 段的復(fù) 雜、

13、儀器 設(shè)備的 昂貴 等因 素導(dǎo) 致治 療費(fèi)用較高 , 但是 ICU ! 天價(jià) 醫(yī) 療費(fèi)用的 發(fā)生卻 折射出 違反經(jīng) 濟(jì)倫理的過(guò)度治療現(xiàn) 象 ; 往 往這種 巨額醫(yī) 療費(fèi)用 是 ICU 醫(yī) 患糾 紛中最常見(jiàn)的導(dǎo)火線(xiàn)。 3. 1 過(guò) 度醫(yī)療現(xiàn)象雖然醫(yī)生在使用昂貴藥品、 醫(yī)用器材、 檢查 等時(shí)取得 家屬知 情同意 , 如果醫(yī)生缺乏一定的經(jīng)濟(jì)倫理 觀指導(dǎo) , 在利益的 驅(qū)使下 很容易產(chǎn) 生 過(guò) 度 醫(yī)療 現(xiàn) 象 , 最 終 導(dǎo) 致 驚人 的 醫(yī) 療 費(fèi) 用。有 些 ICU 醫(yī) 生有輕 視細(xì)致 的基本 體格檢 查和臨床 思維傾 向 , 致使依 賴(lài)過(guò)度頻繁的各種抽血化驗(yàn)、 X 線(xiàn)、 CT 、 B 超、 甚

14、至依賴(lài) 大型儀器 的檢查 ; 以及缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的昂貴 進(jìn)口藥物、 進(jìn)口器 材的盲 目使用等等。比如 , 國(guó)內(nèi) 一種 新上市 不久 的抗 革蘭陽(yáng) 性球 菌的 進(jìn)口藥品 , 價(jià)格昂貴 , 其臨床療效和 萬(wàn)古霉素 相比在國(guó)內(nèi) 并無(wú)可 靠循證依據(jù)顯示其優(yōu)勢(shì) , 但其費(fèi)用卻遠(yuǎn) 遠(yuǎn)高于后者 , 如果 不慎重 考慮盲目應(yīng)用 , 則會(huì)給患者帶來(lái)不必 要的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)。因此 , 巨額 醫(yī)療費(fèi)用的代價(jià)如 果不 能換來(lái) 患者 病情的 有效 控制 , 醫(yī)生 對(duì)家 屬很容易會(huì)失去誠(chéng)信和不滿(mǎn)。其 實(shí) , 一些 經(jīng)典藥物、 傳統(tǒng) 診療措 施療效明確可靠 , 費(fèi) 用卻大 大降 低 ; 因此 , ICU 醫(yī) 生要 懂得 如何

15、 做到療效、 經(jīng)濟(jì)、 倫理等最優(yōu)化的治療措施。 3. 2 抗 生素使用的泛濫和不合理ICU 院內(nèi)感染控 制措施 的不 到位以 及抗 生素 使用 的泛 濫 , 繼發(fā)的多重耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生、 耐藥細(xì)菌 的傳播 , 導(dǎo)致了患 者感染 治療上的惡性循環(huán) ; 因感染導(dǎo)致的膿毒 癥治療費(fèi)用 急劇增 長(zhǎng) , 患 者預(yù)后的不理想 , 已 成為 患者家 庭和 社會(huì)的 巨大 經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)。例 如 , 醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念不強(qiáng)或控制院 內(nèi)感染措施 的不到 位 , 會(huì) 導(dǎo)致綠膿桿菌等泛 耐藥 細(xì)菌在 患者 之間的 傳播 , 從 而引起 其爆 發(fā)流行 , 往往顯著增 加患 者的治 療費(fèi) 用和 治療難 度。 ICU 只有 院內(nèi)

16、感染控制制度的嚴(yán)格執(zhí)行和 科學(xué)、 合理的應(yīng)用 抗生素 , 才能 有效降低感染性疾 病治 療的費(fèi) 用和 提高患 者預(yù) 后 ; 這不僅 是危 重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)本身 問(wèn)題 也是危 重癥 醫(yī)學(xué)的 倫理 問(wèn)題 , 最終 直接 關(guān)系到患者的生命利益、 和諧醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題。 3. 3 新 技術(shù)、 新業(yè)務(wù)的開(kāi)展和新藥品應(yīng)用 ICU 中各種有創(chuàng)檢查、 治療和新藥品 使用的不 斷出現(xiàn) , 以及 其臨床效益在尚缺 乏循 證有力 支持 下的盲 從和 攀升 , 也給 患者 帶來(lái)一定的風(fēng) 險(xiǎn)和 經(jīng)濟(jì)壓 力。我們 在向 家屬大 談其 ! 好 處 時(shí) , 不要忘記了結(jié)合患者本身的病情 情況、 經(jīng)濟(jì)情況、 利弊的 慎重權(quán) 衡 ,

17、以免給患者帶來(lái)醫(yī)源性傷害和不 必要的經(jīng)濟(jì) 重負(fù)。例 如 , 經(jīng) 皮氣管切開(kāi)術(shù)和常 規(guī)氣 管切開(kāi) 術(shù)相 比費(fèi)用 明顯 增高 , 但其 并發(fā) 癥的 發(fā)生 率則 與術(shù) 者的 手術(shù) 技 能和 患者 個(gè)體 情況 有關(guān) , 因 此 ,ICU 醫(yī)生在 選用時(shí) 就要審慎 地結(jié)合 患者經(jīng) 濟(jì)、 病情實(shí) 際情況 應(yīng) 用 , 以取得對(duì)患者的最大利益。 4 知情不同意中的倫理考驗(yàn)ICU 經(jīng)常會(huì)遇到患者家屬知情不同意 的情況 , 如拒絕 復(fù)蘇、 撤消生命支持措施 、 放棄治療等 , 這里可能 受費(fèi)用、 當(dāng)?shù)氐?風(fēng)俗、 宗教信仰、 患者或家 屬文 化程度、 社 會(huì)地 位等各 種因 素影 響 ; 如 果是非瀕死患者或 腦死

18、亡患者 , ICU 醫(yī)生有時(shí)要 經(jīng)受各種 倫理、 法律等問(wèn)題的考驗(yàn) 。例如 , 對(duì)于還有治 療希望的、 或是 有意識(shí) 的 老年患者 , 家屬如果 要放 棄治療 , 我 們則 要反復(fù) 地、 耐心 地和 患 者或家屬進(jìn)行病情 溝通 , 反復(fù)介紹醫(yī) 學(xué)進(jìn)展現(xiàn)狀 和病情現(xiàn) 狀 , 洞 曉知情不同意的真 正原因 , 盡可能地 減少患者的 治療壓力 , 從 而 逐步取得意見(jiàn)一 致 5; 如果 患者法 定代 理人堅(jiān) 持與 醫(yī)生 不同 的 主張 , 這種主張可能危及患者利益或 生命時(shí) , 醫(yī)師應(yīng)在 取得醫(yī) 院 領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院倫理委 員會(huì)的同意后可堅(jiān)持確 定的治療 方案以搶 救 患者的生命 4; 如果患者本人有表達(dá)

19、 能力時(shí) , 則要取得 患者本 人 的同意方可 , 涉及到法律問(wèn)題時(shí)一定要有文書(shū)記錄、 簽名等。 5 臨終患者治療策略倫理ICU 醫(yī)生經(jīng)常要面對(duì)瀕死患者、 腦 死亡患者 , 對(duì)于 這類(lèi)患 者 醫(yī)療往往是束手無(wú) 策 , 不但占用有限的 ICU 醫(yī)療資源 , 還要花 費(fèi) 患者家屬大量 的費(fèi)用 和精 力。親屬 由于 受種種 因素 影響 , 如 生 命絕對(duì)神圣的觀念 、 社會(huì)輿論、 經(jīng)濟(jì)條件、 怕承擔(dān) 責(zé)任、 負(fù)罪感 等 往往很難開(kāi)口放棄 治療 ; 由于 我國(guó) 目前 還沒(méi)有 ! 腦死亡 相關(guān) 法 律規(guī)定 , 醫(yī)生也沒(méi)有權(quán)利放棄治療 6。這種情況 下 , 我 們需和 患 者家屬反復(fù)溝通 , 甚至必要時(shí)幫助患 者家屬改變 傳統(tǒng)觀念 , 逐 步 取得共識(shí) , 可予患者合理、 適當(dāng)?shù)墓孟?性治療 , 減少 ICU 許 多 ! 常 規(guī) 的診療措施 , 如采血檢查、 靜脈穿刺、 中心靜 脈置管、 線(xiàn)攝 片 等 ; 減少患者軀體痛苦 , 尊重 患者臨終尊嚴(yán) , 加強(qiáng) 人文關(guān)懷 , 盡 可 能減輕患者家屬的 經(jīng)濟(jì)壓力和痛苦 7