高血壓丘腦出血破入腦室的立體定向多靶點(diǎn)穿刺治療

1、高血壓丘腦出血破入腦室的立體定向多靶點(diǎn)穿刺治療                               作者：張安龍 張志紅 龐一強(qiáng)  【摘要】  目的：探討高血壓丘腦出血破入腦室的立體定向多靶點(diǎn)穿刺置管引流的方法及其療效。方法：對(duì)60例明確高血壓病史并經(jīng)頭顱CT掃

2、描證實(shí)有丘腦出血且破入腦室系統(tǒng)的患者進(jìn)行血腫的單靶點(diǎn)或雙靶點(diǎn)穿刺置管引流，同時(shí)對(duì)單側(cè)或雙側(cè)腦室行立體定向穿刺置管引流。術(shù)后血腫腔、側(cè)腦室應(yīng)用尿激酶溶解血腫。結(jié)果：本組生存51例（85%），其中恢復(fù)良好31例（61%）、中度殘障12例（24%）、重度殘障6例（12%）、植物生存2例（4%）；本組死亡9例（15%）。結(jié)論：立體定向多靶點(diǎn)穿刺置管加術(shù)后應(yīng)用尿激酶高血壓丘腦出血破入腦室，血腫排空快，降顱壓效果好，并發(fā)癥少，愈后好。 【關(guān)鍵詞】  高血壓；丘腦出血；破入腦室；多靶點(diǎn)穿刺高血壓腦出血是高血壓患者的危險(xiǎn)并發(fā)癥，已成為危害人類(lèi)健康的多發(fā)病、常見(jiàn)病，死亡率高達(dá)40%50%1。丘腦出血占

3、高血壓腦出血的10%30%，一直是高血壓腦出血治療中的難點(diǎn)。我科2005年10月至2007年9月采用立體定向多靶點(diǎn)穿刺置管引流治療高血壓丘腦出血60例，取得良好效果。    1  資料與方法    1.1  臨床資料  本組60例中男性38例，女性22例，年齡4381歲，平均68.3歲。均有明確高血壓病史，格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分35分12例，68分18例，912分16例，1315分14例。雙眼凝視10例，雙側(cè)瞳孔縮小12例，一側(cè)瞳孔散大6例，雙側(cè)瞳孔散大6例。不同程度偏癱54例，四肢癱8例。高熱36例

4、，消化道應(yīng)激性潰瘍21例，血糖升高37例。出血量1540mL,平均25mL。出血破入一側(cè)腦室的48例，破入雙側(cè)側(cè)腦室并引起三、四腦室鑄型12例。中線結(jié)構(gòu)移位大于0.5cm者23例，發(fā)病后612小時(shí)手術(shù)52例，1224小時(shí)手術(shù)8例。    1.2  手術(shù)方法  采用立體定向儀定位，給予患者鎮(zhèn)靜劑后局麻下安裝立體定向頭架（安科ASA-602）。帶頭架行頭顱CT軸位掃描（層距5mm），血腫小于30mL者選擇丘腦血腫最大層面的中心，血腫大于30mL者選血腫上下1/3處兩個(gè)靶點(diǎn)，同時(shí)選擇近血腫側(cè)側(cè)腦室額角靶點(diǎn)，精確各靶點(diǎn)坐標(biāo)值。入手術(shù)室，局麻下切開(kāi)頭皮，

5、顱骨電鉆鉆孔，切開(kāi)硬膜。在立體定向儀引導(dǎo)下穿刺血腫靶點(diǎn)，見(jiàn)暗紅色陳舊性血液流出后，置入引流管。血腫小于30mL者，血腫腔中心置一根引流管；血腫大于30mL者，血腫上下1/3處各置一根引流管。然后調(diào)整坐標(biāo)值，穿刺額角靶點(diǎn)見(jiàn)血性腦脊液流出后，置入引流管一根。    1.3  術(shù)后處理  術(shù)后每日2次自血腫腔引流管內(nèi)注入尿激酶3萬(wàn)單位，腦室引流管內(nèi)注入尿激酶4萬(wàn)單位，閉管2小時(shí)后開(kāi)放引流管，并輔以脫水、補(bǔ)液及對(duì)癥藥物治療。術(shù)后1、3、5、7天復(fù)查頭顱CT，血腫消失后拔除引流管。血腫腔引流一般不超過(guò)5天，側(cè)腦室引流一般不超過(guò)7天。  

6、;  2  結(jié)果    60例患者中生存51例（85%），其中恢復(fù)良好31例（61%）、中度殘障12例（24%）、重度殘障6例（12%）、植物生存2例（4%）；本組死亡9例（15%）。1             3  討論    丘腦位置深在，功能復(fù)雜，周邊重要結(jié)構(gòu)多，出血容易破入腦室。丘腦出血后對(duì)內(nèi)囊的破壞性大，患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差。丘腦出血后往往出現(xiàn)較多的并發(fā)癥或合并癥，是臨床的一個(gè)難點(diǎn)2。出

7、血破入腦室可直接或間接損傷丘腦下部，引起不同程度的丘腦下部綜合征和腦干損害。劉愛(ài)華等3認(rèn)為高血壓丘腦出血病死率最高，殼核出血病死率居中，腦葉出血病死率最低。因丘腦出血部位特殊，開(kāi)顱手術(shù)清除血腫損傷大，在手術(shù)進(jìn)入血腫腔時(shí)可使內(nèi)囊遭到嚴(yán)重破壞，使患者遺留永久性偏癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，死殘率高。丘腦血腫位置在腦的深部，不適用于開(kāi)顱手術(shù)清除血腫的方法4。丘腦出血破入腦室若血腫量小，病情較輕，意識(shí)清楚未形成梗阻性腦積水的，生命體征平穩(wěn)者可行保守治療。若血腫大于15mL并形成梗阻性腦積水均應(yīng)手術(shù)。對(duì)搶救生命和減少后遺癥有很大幫助。血腫量越大、腦疝形成、腦室系統(tǒng)鑄型者預(yù)后差。本組病例出血量1540mL

8、，平均25mL。本組死亡9例均為血腫大于30mL、有腦疝形成及腦室系統(tǒng)鑄型者?？梢?jiàn)出血量大者立體定向手術(shù)效果較差，這與該手術(shù)的減壓效果慢相關(guān)。近年來(lái)開(kāi)展的立體定向技術(shù)定位精確，副損傷小，可有效清除血腫，從而減輕丘腦出血后對(duì)腦組織的二次損傷。有研究表明立體定向手術(shù)治療的腦出血患者，其血腫周邊水腫明顯減輕，預(yù)后改善。關(guān)于腦出血手術(shù)適應(yīng)證和時(shí)機(jī)問(wèn)題目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。目前相對(duì)得到公認(rèn)的是出血量小、意識(shí)清醒、神經(jīng)功能障礙輕者不需手術(shù)，而深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、呼吸不規(guī)則的病例，手術(shù)也無(wú)太大幫助。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)的，大大擴(kuò)展了手術(shù)適應(yīng)證，臨床上除那些瀕臨死亡及出血性疾病的病例不考慮手術(shù)外，一般情況下無(wú)手術(shù)

9、禁忌證。而手術(shù)時(shí)間問(wèn)題，雖然理論上血腫清除應(yīng)越早越好，但過(guò)早手術(shù)，尤其是6小時(shí)內(nèi)手術(shù)有引起再出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇在相當(dāng)程度上取決于再出血的風(fēng)險(xiǎn)和能否在術(shù)中、術(shù)后減少和避免再出血。本組60例病例均在發(fā)病后624小時(shí)內(nèi)手術(shù)，既避免了再出血又減輕了水腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害。手術(shù)當(dāng)中應(yīng)注意的問(wèn)題是要首先穿刺血腫，這樣可以避免由于先穿刺腦室而造成血腫靶點(diǎn)移位而引起的血腫穿刺不精確或失敗。采用多靶點(diǎn)穿刺置管引流是治療高血壓丘腦出血破入腦室的首選治療方法。因該手術(shù)方法能同時(shí)引流血腫和腦室內(nèi)積血，解除腦組織受壓損害及清除紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的毒性作用等?？筛纳苹颊哳A(yù)后，減少致殘率，降低死亡率?！尽?#160; 1 陳袆陽(yáng)，焦德讓.高血壓腦出血的外科治療進(jìn)展J.老年學(xué)雜志，2006，26(4):566-567.2 張毅，毛群，趙輝，等.立體定向抽吸輔以尿激酶灌注治療高血壓丘腦出血J.天津醫(yī)藥，2007，35（5）：381-382.3 劉愛(ài)華，黃瑋，譚源福，等.早期微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血J.中華急診