青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的診治

1、青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的診治         【關(guān)鍵詞】  Salter-harrisa型   青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折由Marmor1于1970年首次描述，被認(rèn)為是Salter-harrisa型和型的復(fù)合性損傷，一般發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端骨骺逐漸閉合期的青少年，若不能準(zhǔn)確診斷，確切復(fù)位，容易并發(fā)骨骺早閉和成角畸形。本次研究共收治青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折11例?，F(xiàn)報(bào)道如下。   1 資料與方法   1.1 一般資料 上虞市人民醫(yī)院骨科自2003年1月至

2、2007年4月共收治11例青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折，其中男性8例，女性3例，年齡9歲8個(gè)月至16歲6個(gè)月，平均（13.75±1.15）歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷6例，下樓梯扭傷3例，高處墜落傷2例。所有患者均為單側(cè)損傷，無開放性骨折。傷后至就診時(shí)間為2h至5d。臨床均表現(xiàn)為傷側(cè)踝部腫脹，不敢負(fù)重。   1.2影像學(xué)檢查11例患者均行傷側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。在正位片上，表現(xiàn)為Salter-harris型骨折8例、型骨折1例、陰性2例；在側(cè)位片上，表現(xiàn)為型5例、型3例、陰性3例。單純X線檢查能診斷三平面骨折的為7例，余4例需結(jié)合CT平掃或CT三維重建最終診斷三平面骨折見圖

3、1。   依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的位置分型為：內(nèi)側(cè)型2例、外側(cè)型9例。   1.3治療方法對(duì)于2例骨折移位2mm的患者予長(zhǎng)腿石膏固定4周，再改短腿石膏固定2周；2例移位2mm患者行閉合復(fù)位滿意(骨折移位2mm)后予長(zhǎng)腿石膏固定4周，再改短腿石膏固定2周；余7例(均為外側(cè)型骨折)移位2mm患者予手術(shù)治療。在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)作縱行切口，顯露外側(cè)骨折片，解剖復(fù)位后，2例行克氏針經(jīng)骺板固定；另5例先用空性拉力螺釘前后方向提拉復(fù)位并固定干骺端后側(cè)骨塊，再用拉力螺釘平行骺板固定前外側(cè)骨骺塊，X線透視確保所有螺釘不損傷骺板。術(shù)后膝下石膏固定6周。所有患者在石膏固定期間患肢不

4、允許負(fù)重。   1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無疼痛與畸形，雙下肢等長(zhǎng)，步態(tài)及踝關(guān)節(jié)功能正常，X線表現(xiàn)正常；良：關(guān)節(jié)無畸形,X線片無明顯改變，患肢長(zhǎng)度較健側(cè)短縮1.5cm,，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)20°；差：關(guān)節(jié)畸形愈合，肢體短縮1.5cm。   2結(jié)果    11例青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)X片與CT重建見圖2、3。共隨訪7個(gè)月4年，平均（2.70±0.45）年。所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間3個(gè)月。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定為：優(yōu)8例、良2例、差1例，優(yōu)良率為90.91。1例差的患者為高處墜落致傷，行手術(shù)治療克氏針固定

5、，且過早負(fù)重、克氏針?biāo)蓜?dòng)所致，肢體短縮約2cm，但無明顯成角畸形。創(chuàng)傷行關(guān)節(jié)炎1例，手術(shù)治療組無切口感染發(fā)生。             3討論    絕大部分骨骺損傷能用Salter-harris分型歸類，脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折卻很難用此分型來簡(jiǎn)單描述，Marmor于1970年首次應(yīng)用“三平面骨折”術(shù)語描述這類特殊骨折：冠狀面，在側(cè)位X線可見干骺端后側(cè)Salter-harris型或型骨折；橫斷面，可見經(jīng)骺板骨折；矢狀面，遠(yuǎn)端骨骺可見Salter-harris型

6、骨折。分析三平面骨折受傷機(jī)制，以前普遍認(rèn)為是足受劇烈外旋應(yīng)力時(shí)，因脛腓前韌帶牽拉導(dǎo)致前外側(cè)骨骺撕脫形成Tillaux骨折，并進(jìn)而導(dǎo)致三平面骨折。王恩波等研究發(fā)現(xiàn)傷時(shí)足以跖屈和內(nèi)翻姿勢(shì)占主導(dǎo)，認(rèn)為三平面骨折是多因素參與的復(fù)雜損傷過程。三平面骨折特殊性還表現(xiàn)為集中發(fā)生于1016歲的青少年，此期的脛骨遠(yuǎn)端骺板逐漸閉合，閉合順序是骺板中心后內(nèi)側(cè)前外側(cè)，由于前外側(cè)骨骺閉合最遲，鈣化帶較薄弱，故損傷以外側(cè)型多見。本次研究中11例有9例為外側(cè)型。   青少年三平面骨折診斷需結(jié)合受傷原因及臨床表現(xiàn)，但主要依靠影像學(xué)檢查。單純踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)三平面骨折，但由于脛腓骨遠(yuǎn)端的骨性遮擋

7、，不能同時(shí)觀察到三個(gè)平面的骨折，易誤診為簡(jiǎn)單的Salter-harris、型骨折。本次研究11例中只有7例僅憑X線就能診斷三平面骨折。而且X線上的骨折表現(xiàn)，需要醫(yī)生良好的空間想象能力，才能在手術(shù)時(shí)精確把握內(nèi)固定的置入方向。MRI雖可診斷三平面骨折，但不能多平面重建而缺乏直觀性。近年由于CT三維重建影像技術(shù)的廣泛引用，使三平面骨折的診斷更加直觀、準(zhǔn)確。Brown等分析51例三平面骨折的CT多平面重建圖像，認(rèn)為CT重建是觀察各平面損傷形式、準(zhǔn)確判斷骨折塊數(shù)目并能為治療提供足夠精確信息的最佳檢查方法。   脛骨長(zhǎng)度的40由遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)發(fā)育而來，故青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折有導(dǎo)致肢體

8、短縮和成角畸形的可能，對(duì)其骨折復(fù)位認(rèn)可程度較高。有學(xué)者認(rèn)為，骨折移位小于2mm者可以保守治療，非負(fù)重石膏固定；超過2mm者則需要手術(shù)治療。本次研究按照此適應(yīng)證治療三平面骨折，優(yōu)良率滿意。內(nèi)固定宜選用空心拉力螺釘，理由是：空心拉力螺釘在置入前有細(xì)導(dǎo)針導(dǎo)引并經(jīng)X線透視，可以最大限度避免骺板損傷；空心拉力螺釘對(duì)骨折塊有較好的把持、加壓作用，對(duì)于干骺端后方的骨折塊可以直接提拉復(fù)位，避免另作切口暴露。術(shù)后繼續(xù)石膏固定，本次研究認(rèn)為對(duì)于內(nèi)固定確實(shí)者，特別是拉力螺釘固定者，可以不用長(zhǎng)腿石膏固定。術(shù)后患肢要嚴(yán)格保持不負(fù)重，對(duì)于青少年此點(diǎn)要求較高，但不能大意。本次研究1例療效差的患者為高處墜落骺板高強(qiáng)度損傷，術(shù)

9、后3周余就過早負(fù)重，導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?dòng)，中心性骨橋形成而骺板早閉，肢體短縮?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  盧世璧 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)M 第9版 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2003 2448-24502 Dias LS, Giegerich CR. Fractures of the distal tibial epiphysis in adolescenceJ. J Bone Joint SurgAm, 1983, 65（4）:438- 444.3 郭哲, 陳曉旭, 賈健, 等. 關(guān)節(jié)境輔助下兒童脛腓骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的治療J. 中華骨科雜志, 2006, 26（8）：567568.4 王恩波, 鄭振耀, 吳健華, 等. 脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折分析與 致傷機(jī)制探討J. 中華小兒外科雜志, 2004, 25（1）：51-54.5 Brown SD, Kasser JR, Zurakowski D, et al. Analysis of 51 tibial triplane fractures CT with multiplanar reconstructionJ.