腹膜透析病人腹腔感染的治療與護(hù)理

1、腹膜透析病人腹腔感染的治療與護(hù)理感染途徑 外源性感染：腹腔感染的主要途徑是外源性感染，即細(xì)菌經(jīng)透析導(dǎo)管跨過腹壁而入腹腔。最常見的感染原因是操作技術(shù)不良，連接導(dǎo)管與腹透管在拆接時污染。透析導(dǎo)管出口處感染和隧道感染時，皮膚表面細(xì)菌通過腹透管周圍進(jìn)入腹腔。內(nèi)源性感染：腹膜炎可由于腸道寄生菌穿透腸壁，進(jìn)入腹腔而引起感染。血源性感染：細(xì)菌透過血液從遠(yuǎn)距離播散到腹膜所引起感染。這條途徑較少見。上行性感染：女性病人經(jīng)陰道逆行感染，但所知較少。一些念珠菌性腹膜炎可能經(jīng)陰道逆行感染。     當(dāng)病人透析液開始渾濁，出現(xiàn)腹痛時，絕對要注意：是否出現(xiàn)腹膜感染。臨床表現(xiàn)與診斷腹

2、膜炎最早臨床表現(xiàn)為透析液混濁，有時也可以腹痛為最早的癥狀。通常細(xì)菌侵入腹腔，引起腹膜炎的潛伏期為2448小時。持續(xù)性腹痛也是常見癥狀。一般表皮葡萄球菌性腹膜炎，腹痛較輕；而金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌性腹膜炎，腹痛較?。徊糠只颊呖砂橛袗盒?、嘔吐、腹痛多為逐漸加重，常表現(xiàn)為局限性或廣泛性。多數(shù)患者有發(fā)熱，低（中）度發(fā)熱常見，少數(shù)患者高熱，伴寒戰(zhàn)、敗血癥者罕見。據(jù)文獻(xiàn)報道腹膜炎時透析液混濁99%，腹痛95%，腹部壓痛80%，腹脹70%，發(fā)熱40%，惡心和嘔吐15%，畏寒6.4%，呃逆3%，無癥狀及體征1.6%。腹膜炎的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、透出液常規(guī)和實驗室病原學(xué)檢查。具備下列3項中的2項即可診

3、斷為細(xì)菌性腹膜炎腹膜炎的癥狀及體征：在透析中出現(xiàn)腹痛，腹部有壓痛及反跳痛，透析液混濁。腹透液常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)100/mm3,其中中性粒細(xì)胞數(shù)50%。透出液革蘭氏染色或培養(yǎng)后證明腹透液中有細(xì)菌存在。腹透液標(biāo)本的留取方法：液體在體內(nèi)留存大于4小時，未添加任何抗生素成分，以免誤導(dǎo)檢驗報告，影響治療。最好是發(fā)現(xiàn)混濁的第一袋液體。常規(guī)檢查液體量不少于10ml，細(xì)菌培養(yǎng)液體量不少于20ml（注意無菌操作）。     治療：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的不同結(jié)果，采取不同的治療方案。常規(guī)治療經(jīng)驗性治療首先推薦使用第一代頭孢菌素。由于炎癥過程中大量纖維蛋白進(jìn)入腹腔，為防止纖維素的形成，減

4、少腹腔的粘連，在每次更換腹透液時應(yīng)加入肝素鈉（10mg/2L）。細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陽性菌如果為腸球菌，停用第一代頭孢菌素（頭孢噻吩鈉或頭孢唑啉）和頭孢噻甲羧肟，改用氨芐青霉素。根據(jù)藥敏，如有需要可加用其他抗生素如氨基糖甙類，由于腸球菌通常來源于胃腸道，因而應(yīng)充分考慮到腹腔內(nèi)病變的可能。如果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，則抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)其對甲氧青霉素的敏感性而定。如對甲氧青霉素敏感，可繼續(xù)使用第一代頭孢菌素，停用頭孢噻甲羧肟；如果療效欠佳，可同時加用利福平口服。如為耐甲氧青霉素金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，則可在加用利福平的同時，將頭胞菌素改為克林霉素或萬古霉素。若致病菌為腸球菌或金黃色葡萄

5、球菌以外的其它革蘭氏陰性菌，以表皮葡萄球菌最為常見，則應(yīng)首先停用頭孢噻甲羧肟。如果經(jīng)驗性治療臨床癥狀已明顯改善，可以繼續(xù)使用頭孢唑啉或頭孢噻吩鈉單一治療。但如果治療無效，則應(yīng)考慮改用克林霉素或萬古霉素。細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性菌如果培養(yǎng)出單一的對頭孢噻甲羧肟敏感的革蘭氏陰性菌，停用第一代頭孢菌素。頭孢噻甲羧肟必須在體外藥敏結(jié)果的指導(dǎo)下應(yīng)用。若培養(yǎng)結(jié)果為多種革蘭氏陰性菌的混合感染，則要考慮腹腔內(nèi)臟器病變的可能，必要時行外科剖腹探查。如果分離出革蘭氏陰性厭氧菌，則不論其單獨存在抑或合并其它革蘭氏陰性菌同時存在，必須仔細(xì)考慮是否有臟器穿孔的可能而需要外科處理。此時，抗生素的選擇要聯(lián)合運用甲硝唑與頭孢噻甲

6、羧肟或氨基糖甙類藥物，后兩者用藥按推薦劑量給藥，甲硝唑則可靜脈、口服或直腸給藥，劑量為每8小時500mg。如果分離出的致病菌為假單胞菌屬，應(yīng)繼續(xù)使用頭孢噻甲羧肟。同時根據(jù)體外藥敏結(jié)果加用一種對所分離出的細(xì)菌有效的抗生素，如氧哌嗪青霉素、環(huán)丙氟哌酸、氨曲南、氨基糖甙類或復(fù)方新諾明。假單胞菌腹膜炎很難治愈，一旦發(fā)生這種細(xì)菌引起的透析管相關(guān)感染，常需拔除腹膜透析管。如果臨床癥狀有改善，對假單胞菌腹膜炎的治療應(yīng)持續(xù)34周。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性如果病人臨床癥狀改善，可停用頭孢噻甲羧肟，只繼續(xù)使用第一代頭胞菌素，療程2周。如果情況相反，96小時內(nèi)臨床癥狀沒有改善，則應(yīng)對病人的臨床狀況重新評估，并需考慮有無分支

7、桿菌或真菌感染的可能，同時權(quán)衡是否需要重新插管或拔管。細(xì)菌培養(yǎng)為真菌異咪唑/三唑和氟胞嘧啶聯(lián)合用藥。如治療有效，療程應(yīng)至少46周；然而，如果治療47天后臨床癥狀仍無改善，應(yīng)予拔管。拔管后仍需繼續(xù)上述抗真菌藥物治療。抗菌治療療程對無并發(fā)癥的凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎來說，通常療程為1014天。對于金黃色葡萄球菌腹膜炎，推薦療程為3周。對無并發(fā)癥的單一革蘭氏陰性菌腹膜炎，療程為21天。對假單胞菌/黃單胞桿菌腹膜炎的療程應(yīng)至少21天。真菌性腹膜炎，如果治療有效，療程應(yīng)持續(xù)至少4周。對于臨床癥狀無改善的患者，至為重要的是每日進(jìn)行臨床檢查與評估。如果患者在接受藥敏敏感抗生素治療過程中臨床癥狀仍無改善，應(yīng)予

8、拔管。拔管后應(yīng)繼續(xù)抗生素治療至少1周。出口感染的治療出口處感染指出口處出現(xiàn)膿性分泌物，伴有或不伴有透析管周圍皮膚紅腫。為了區(qū)分外口感染的程度，現(xiàn)多根據(jù)臨床性狀將外口感染分為五類。外口創(chuàng)傷是指出口位置的皮膚、竇道表面或肉芽組織的完整性受到破壞，它是導(dǎo)致外口感染的重要原因。外口感染的常見病原菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、綠膿桿菌和腸道桿菌，也可見到真菌感染。    護(hù)理過程中，您是否足夠認(rèn)識到操作環(huán)境的重要性？當(dāng)然，導(dǎo)管護(hù)理同樣重要。因此只有嚴(yán)格按照正確護(hù)理程序操作，才能更好地避免腹膜炎的發(fā)生。護(hù)理換液環(huán)境的布置：換液場所及家具要保持清潔，采用濕布抹塵

9、，不要堆置多余雜物。要有足夠的地方放置腹透所需物品，光線要充足。更換液體時，應(yīng)避免塵埃飛揚，換液時需關(guān)閉門窗，不可掃地，停止使用風(fēng)扇及不要做在空調(diào)出口處，避免其他人在換液范圍內(nèi)走動（協(xié)助者應(yīng)帶口罩）。選擇一個固定的、舒適的換液位置。 嚴(yán)格按照正確的換液程序操作每一個換液步驟，避免發(fā)生腹膜炎。換液后仔細(xì)檢查透出液并記錄在透析記錄本上，在復(fù)診時醫(yī)生可根據(jù)透析記錄本調(diào)整處方。導(dǎo)管的護(hù)理：收存導(dǎo)管時應(yīng)順應(yīng)導(dǎo)管方向，避免導(dǎo)管扭折。按CAPD護(hù)士教導(dǎo)你的方式確實固定好導(dǎo)管，以免拉扯，造成出口處的受傷、發(fā)炎。避免在無紗布覆蓋的情況下，直接在導(dǎo)管上貼膠布。應(yīng)注意導(dǎo)管是否有損壞，若有損壞或破裂，應(yīng)立即停止透析，用蘭夾子夾緊，返回醫(yī)院處理。每日檢查導(dǎo)管接頭是否與導(dǎo)管密合，如有異常應(yīng)請教CAPD護(hù)士。如不慎脫落，處理方法同導(dǎo)管破損。導(dǎo)管出口處的護(hù)理：淋浴后或流汗多時需進(jìn)行護(hù)理。小心拆除紗布，勿牽拉導(dǎo)管出口處。檢查導(dǎo)管出口處及隧道，如有紅腫、疼痛、滲出液等應(yīng)立即到醫(yī)院就診。出口處如有痂皮產(chǎn)生時，不可用力去除，可用生理鹽水軟化后讓其自行掉落。換藥時用棉簽沾碘伏（不可用碘酒和酒精）由內(nèi)向外環(huán)狀消毒出口附近皮膚。不可任意用非醫(yī)師指定的油劑、粉劑等涂擦于出口處。管