外科手術(shù)傷口的處理

1、編輯ppt編輯ppt外科切口的處理w 術(shù)中傷口的處理w 術(shù)后傷口的處理w 并發(fā)癥傷口的處理w 關(guān)于傷口處理的幾個問題編輯ppt切開w 切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便w 切開技術(shù)： 用力適當(dāng)，一次完成w 切口保護(hù)：大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷w 切開器械：普通刀片、高頻電刀編輯ppt高頻電刀的使用w 高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和止血效果好w 無限度地和不正確的使用電刀，加重了對組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的增加 如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開 ，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死編輯ppt高頻電刀

2、增加切口愈合不良發(fā)生率的機(jī)制w 局部高溫作用 :可達(dá) 2001000，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。w 局部組織缺血 :電流和熱能會導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。w 有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 ,這些均是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基w 局部形成高滲狀態(tài) :脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成 ，導(dǎo)致切口愈合不良編輯ppt如何正確使用電刀？w 臨床上也有一些對比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別w 控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量w 但是，高電流量與

3、低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)的意義。w 手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織 ,對于預(yù)防切口液化是有積極作用的編輯ppt止血w 完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開w 止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（ 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）編輯ppt筋膜分層縫合和單層縫合w 分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合w 單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，編輯ppt臨床觀察結(jié)果w 分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層 ,并形成纖維組織 ,局部腹膜、腹白線已無法分

4、離 ,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同w 所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥編輯ppt單層縫合優(yōu)點w 手術(shù)時間縮短w 抗張力增強(qiáng)，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人w 腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連w 消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會編輯ppt皮下脂肪層縫合w 傳統(tǒng)觀點：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔w 傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗的醫(yī)生方能勝任，費力費時。w 缺點：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血w 脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，編輯

5、ppt克氏外科w The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infectionw 事實證明,脂肪不縫合是切實可行的。 編輯ppt皮下脂肪層不縫合w 觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好w 理論基礎(chǔ)：按照原解剖層次愈合; 消除縫線異物，防止縫線感染；沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微w 優(yōu)點：省力，手術(shù)時間短，脂肪液化

6、少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞編輯ppt脂肪層不縫合實際操作w 更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥w 建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合編輯ppt皮膚縫合w 傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合，w 優(yōu)點：皮膚對合良好，省錢w 缺點：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀編輯ppt皮膚縫合方法改進(jìn)w 纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑w 皮內(nèi)縫合w 皮膚縫合器w 創(chuàng)口貼拉合傷口編輯ppt縫皮注意事項w 縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程w 各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物

7、理性因素使抗張度增加 ,不是真正意義的傷口愈合w 每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點和適應(yīng)癥w 切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個專項內(nèi)容對低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練 編輯ppt縫皮注意事項w 纖維蛋白粘合劑，超過6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時對合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻w 切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合編輯ppt皮膚縫合器w 縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時間，提高手術(shù)臺利用率w 縫合材料采用不銹鋼針，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)

8、大于縫線，傷口不會發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小 編輯ppt編輯ppt傷口包扎和敷料w 敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等 w 急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料編輯ppt傳統(tǒng)敷料w 又叫惰性敷料如紗布，對創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點是：保護(hù)創(chuàng)面；有吸收性；制作簡單；價格便宜；可重復(fù)使用。w 缺點：無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；敷料被浸透時，病原體易通過；換藥時，易損傷新生的組織；換藥工作量大編輯ppt新型敷料w 生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連

9、接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境?？赏ㄟ^直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。 w 特點：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。 3. 促進(jìn)多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。 5. 不增加感染率。 編輯ppt新型敷料種類w 藻酸鹽類敷料w 水膠體敷料編輯ppt非感染傷口換藥w 擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有無感染、液化w 方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚 ，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼編輯ppt傷口制動編輯ppt拆線w 影響拆線時間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮w 早期拆線避

10、免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕w 血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天編輯ppt傷口并發(fā)癥w 近期并發(fā)癥傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫w 遠(yuǎn)期并發(fā)癥瘢痕疙瘩、切口疝編輯ppt切口脂肪液化編輯ppt切口脂肪液化w 切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化 w 術(shù)后5-7天 ，無自覺癥狀w 肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加w 診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）編輯ppt切口脂肪液化w 預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.正確實用電刀；4.沖

11、洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎w 治療：敞開引流換藥二期縫合w 不要輕易敞開全部切口 ,以免延長切口愈合時間w 考慮理療編輯ppt切口感染編輯ppt切口感染病因w 全身性因素：糖尿病、化療、激素w 局部因素：血循環(huán)障礙、w 手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔編輯ppt切口感染處理w 局部處理是關(guān)鍵w 傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，w 缺點：時間長，易形成竇道編輯ppt切口感染改進(jìn)處理w 敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿w 換藥4-6天二期縫合，w 優(yōu)點：愈合快，并發(fā)癥少w 縫合方法：分層縫合或者全層縫合編輯ppt切口感

12、染兩種處理方法療效比較組別組別例數(shù)例數(shù)切口愈合平均時間切口愈合平均時間(天）天）P傳統(tǒng)換藥傳統(tǒng)換藥46270.05二期縫合二期縫合11814*二期縫合切口愈合平均時間明顯短于傳統(tǒng)換藥 編輯ppt傷口裂開編輯ppt傷口裂開原因w 全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低w 局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)w 切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果編輯ppt傷口裂開原因w 手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈

13、合的關(guān)鍵因素 (1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。 (4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大 ,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個原因。w 因此 ,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān)編輯ppt傷口裂開分類w 分類： 淺層部分裂開 深層部分裂開 全層裂開編輯ppt切口裂開的預(yù)防w 術(shù)前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血 ,控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物w 避免增加腹壓 止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、w 切口處理：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染w 合理應(yīng)用電刀w 縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不

14、能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合編輯ppt切口裂開的處理w 非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎 ,收緊、閉合傷口 ,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合w 手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合 ,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點是安全、有效、省時編輯pptMiles術(shù)后會陰傷口裂開、感染防治w 1）在安全界內(nèi)盡量多保留腹膜 ;帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔 ,是目前促進(jìn)會陰切口愈合的最佳措施w (2 )盆底肌肉、皮下組織分層嚴(yán)密縫合 ,皮膚垂直褥式縫合 w (3)術(shù)后取半臥位 ,以利腸管下移 ,縮小骶前殘腔編輯pptMiles術(shù)后

15、會陰傷口裂開、感染防治w (4)術(shù)后骶前引流管保持通暢，或者持續(xù)負(fù)壓吸引 ;w (5)持續(xù)導(dǎo)尿 2周 ,避免膀胱脹大將盆底腹膜掀起 ,致骶前殘腔積血 ;w (6)手術(shù)后第 1 0 1 3天會陰切口完全愈合方可拆線 ,術(shù)后 3 5內(nèi)避免下蹲動作w （7）術(shù)后會陰部理療編輯ppt關(guān)于外科切口的若干問題編輯ppt傷口覆蓋與暴露w 傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 w 但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法編輯ppt手術(shù)傷口暴露的可行性w 外科醫(yī)師的無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素w 細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合的傷口則侵襲

16、力大為下降w 術(shù)后2448小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵w 臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)編輯ppt傷口暴露優(yōu)點w 暴露切口避免感染，可使創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對切口的浸蝕w 利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”，w 切口暴露后便于觀察和護(hù)理 ,節(jié)省了大量敷料和膠布 ,從而減少了膠布引起的過敏反應(yīng) ,也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)編輯ppt切口疼痛w 影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并

17、發(fā)癥 w 有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個體差異 編輯ppt切口疼痛處理w 取舒適體位，w 做好心理護(hù)理、保持大便通暢，w 分散注意力，聽音樂，聊天，看報w 給予止痛劑，度冷丁w 鎮(zhèn)痛泵 w 術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染編輯ppt切口類型與感染w 類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術(shù)，感染率2%，w 類傷口，清潔而有輕微沾染傷口，如擇期胃腸道手術(shù)中感染率5%-10% w 類傷口，污染傷口，如胃腸道手術(shù)中大量胃腸液外溢、闌尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30% w 類傷口，已經(jīng)感染傷口，術(shù)前已經(jīng)化膿、發(fā)熱征象 編輯ppt抗生素應(yīng)用原則w 類傷口原則上不用抗生素，最多只需在術(shù)前應(yīng)用一次 w 類傷口預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)前術(shù)后2天內(nèi)，選擇小劑量廣譜抗生素，如無感染跡象此后不能再用w 治療性應(yīng)用抗生素和類傷口治療性應(yīng)用抗生素直到感染控制為止 編輯ppt抗生素應(yīng)用原則w 實踐證明，應(yīng)用抗生素不能減少1類傷口的感染率， w 預(yù)防性用藥最佳時機(jī)是在術(shù)前30-120分鐘，可在麻醉開始時靜脈注入，使在開口時血藥濃度最高。