調(diào)查問卷格式示例

1、.問卷編號­_××消費(fèi)者意見訪問（攔截）被訪者姓名：_被訪者詳細(xì)地址：_聯(lián)系電話：_ (家) _（辦公室） _(手機(jī))訪問日期：_月_日訪問開始時(shí)間：_ 訪問結(jié)束時(shí)間：_訪問長度：_分鐘訪問員承諾：我清楚本人的訪問質(zhì)量對研究結(jié)果的影響，保證遵循訪問程序的約束。我保證本問卷所填各項(xiàng)內(nèi)容都是真實(shí)情況的記錄，絕無欺騙行為；若發(fā)現(xiàn)一份問卷有假，本人同意將本人訪問的所有問卷作廢。訪問員簽名： 您好！我是消費(fèi)市場研究的訪問員，我們正在進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)重慶××消費(fèi)者的消費(fèi)意向研究，您的看法對我們的研究非常重要。我們將會對您提供的意見和資料嚴(yán)格保密。我們想采訪的是

2、18歲-65歲之間的人，希望得到您的合作！謝謝！甑別問卷：S1 請問您是本地居民嗎.是.1不是.2 （終止訪問）S2 請問您的年齡是否在1865歲之間.是.1不是 2 （終止訪問）S3 在過去的六個(gè)月里，您有沒有接受過市場調(diào)查人員的訪問.有.1 （終止訪問） 沒有.2主體問卷：1.請問您和您的家庭平時(shí)購買下列商品時(shí)，最經(jīng)常去的購物場所是：（每列可以選擇1個(gè)或者2個(gè)合適的選項(xiàng)）（1）食品生鮮類（2）洗滌用品（3）化妝護(hù)膚用品（4）服裝鞋帽（5）珠寶飾品類（6）體育用品（7）圖書音像制品（8）家電電子（9）家具（10）其它大賣場1111111111超級市場2222222222便利雜貨店333333

3、3333百貨購物中心4444444444小商品市場5555555555專業(yè)性賣場6666666666其它請注明77777777772請問您和您的家庭分別去這些購物場所的頻率是：（請?jiān)诿苛兄羞x出合適的一項(xiàng)）（1）大賣場（2）超級市場（3）便利雜貨店（4）百貨購物中心（5）小商品市場（6）專業(yè)性賣場（7）其它請注明1次/天或更多111111146次/周222222223次/周33333331次/周444444423次/月55555551次/月6666666從不光顧77777773請問您和您的家庭每次去以下這些購物場所的平均花費(fèi)是_元.（請?jiān)诿苛兄羞x出合適的一項(xiàng)）（1）大賣場（2）超級市場（3）便利

4、雜貨店（4）百貨購物中心（5）小商品市場（6）專業(yè)性賣場（7）其它請注明20元以下11111112050元222222250100元3333333100200元4444444200500元55555555001000元666666610005000元77777775000元以上88888884.請問您和您的家庭在選擇購物場所時(shí)，最?？紤]的因素有哪些.首先：_；其次：_；再次：_商圈知名度交通便捷性商品價(jià)格購物環(huán)境商場專業(yè)性 是否一站式購物其它_5請問您經(jīng)常會與誰一起去購物.（1）去大賣場、超市、便利店：_獨(dú)自一人與妻子/丈夫與孩子與父母與朋友與其它人（2）去百貨店、購物中心、小商品市場、專業(yè)性

5、賣場：_獨(dú)自一人與妻子/丈夫與孩子與父母與朋友與其它人6.請問您和您的家庭在購物時(shí)平均每次一般會花多長時(shí)間_30分鐘以內(nèi)30分鐘60分鐘60120分鐘120分鐘以上7.在下列重慶市主城區(qū)商業(yè)中心中，您和您的家庭最常去的一處是：_解放碑沙坪壩觀音橋××南坪8.請問您和您的家庭是否經(jīng)常在外地購物._從來不到外地購物偶爾去一次平均十多天去一次平均一個(gè)月去一次平均兩三個(gè)月去一次9.請問您和您的家庭在外出購物時(shí)，最經(jīng)常用哪種交通工具：_公交車出租車自駕車摩托車自行車步行10.請問您和您的家庭在外出購物時(shí)，路上交通時(shí)間為_時(shí)可以接受.15分鐘以內(nèi)1530分鐘3060分鐘60分鐘以上11

6、.請問您認(rèn)為在購物中心內(nèi)應(yīng)有哪些店鋪.(1)_ (2)_ (3)_ (4)_（5）_超市男女裝專賣店、童裝店、鞋店家具、家電專營書店、音像店KTV珠寶店眼鏡、鐘表、禮品店證券公司快餐藥店 游樂場咖啡廳、茶餐廳電信服務(wù)廳健身房影劇院 美容美發(fā)其它12. 請問您和您的家庭業(yè)余時(shí)間經(jīng)常參與哪些休閑娛樂活動.請選出您最經(jīng)常參加的3種：(1)_ (2)_ (3)_聚餐健身 KTV、跳舞看電影美容 逛書店看展覽、演出參與社團(tuán)活動參加培訓(xùn)旅行、郊游其它_13. 請問您和您的家庭每個(gè)月用于休閑娛樂的消費(fèi)大約是多少_200元以下200500元500700元7001000元 1000元以上14. 請問您和您的家庭

7、在外就餐時(shí)，去的最多的地方是_中餐飯館、餐廳西餐廳西式快餐中式快餐高檔酒樓 15.請問您和您的家庭每個(gè)月用于在外就餐的消費(fèi)大約多少._200元以下200500元500700元7001000元1000元以上16.請問您全家去年總消費(fèi)額是多少（包括購物、娛樂、餐飲等）_2萬以下25萬58萬810萬10萬以上17.您經(jīng)常通過何種方式來獲得購物信息.（不超過3種）信息獲取途徑如選擇1、2、3請注明具體的名稱報(bào)紙1電視2廣播3宣傳車4車廂廣告5朋友告知6其它718.您對××商圈的整體印象如何._很好商業(yè)氛圍濃厚、商業(yè)結(jié)構(gòu)合理、消費(fèi)水平高、發(fā)展前景很好 較好有一定商業(yè)氛圍、商業(yè)結(jié)構(gòu)基本

8、平衡、有一定發(fā)展前景一般區(qū)域性商業(yè)中心，無法與解放碑相比較差商業(yè)氛圍較差，商業(yè)結(jié)構(gòu)不合理，消費(fèi)力水平有限很差沒有商業(yè)氛圍，沒有發(fā)展前景19就目前××商圈現(xiàn)有的商業(yè)配套而言，能否滿足您的日常生活購物需要.足夠滿足日常生活所有需要可以滿足日常生活大多數(shù)需要可以保證日常生活一般需要無法滿足日常生活大多數(shù)需要無法保證日常生活基本需要20.您認(rèn)為近階段××商圈最應(yīng)增加的商業(yè)形態(tài)是.首先：_ 其次：_ 再次：_大賣場大型百貨/購物中心專業(yè)性賣場大型批發(fā)市場知名連鎖飯店/酒店專業(yè)健身、休閑、娛樂中心其它_21.請說出您喜歡的××地區(qū)的三家店名您最喜

9、歡的商店/超市: 1._ 2._ 3._您最喜歡的餐廳飯店： 1._ 2._ 3._您最喜歡的休閑娛樂場所：1._ 2._ 3._22.如果在××步行街附近成立大型購物中心，您和您的家庭會光顧嗎.如果不會，請告訴我為什幺.光顧概率原因一定會1可能會2不知道3可能不會4一定不會523請問您對該地區(qū)成立大型購物中心后的購物環(huán)境、營業(yè)時(shí)間、服務(wù)及其它方面有何建議和意見._24.在過去半年里，您大約每天花多長時(shí)間收看電視節(jié)目呢.（單選）大約半小時(shí)或以下-1大約1小時(shí)-2大約1個(gè)半小時(shí)-3大約2小時(shí)-4大約2個(gè)半小時(shí)-5大約3小時(shí)-6大約3個(gè)半小時(shí)-7大約4個(gè)小時(shí)-8大約5小時(shí)-9大

10、約6小時(shí)-10大約7小時(shí)-11大約8個(gè)小時(shí)或以上-12記不清-1325.請問，您經(jīng)常收看哪些類型的電視節(jié)目呢.追問還有嗎.還有呢.（多選）新聞（國際）-1經(jīng)濟(jì)報(bào)道- 13新聞（國內(nèi)）-2綜藝節(jié)目（歌舞、晚會）-14熱點(diǎn)追蹤報(bào)道-3戲劇/戲曲-15連續(xù)?。▋?nèi)地）-4專題片/記錄片-16（港臺）- 5社教/科技節(jié)目-17（外國）-6天氣預(yù)報(bào)-18電影（內(nèi)地）- 7醫(yī)療保健-19（港臺）-8風(fēng)景民俗-20（外國）-9旅游休閑-21音樂節(jié)目/MTV-10電視購物-22體育節(jié)目-11廣告-23卡通片/少兒節(jié)目-12電視征婚-2426.請問，您最喜歡看哪個(gè)電視臺的節(jié)目.（請回答一個(gè)）（如回答沒有收看，則跳

11、問27）27a.請問您最喜歡聽哪個(gè)電臺的節(jié)目.（請回答一個(gè)）（如回答沒有收聽，則跳問28）27b.請問您最喜歡聽哪一類的廣播節(jié)目.（單選）新聞-1音樂-2文藝-3談話-4信息-5科普-6其它-728a.請問您最?？吹膱?bào)紙是哪一種.（請回答一個(gè)）（如回答不看報(bào)，則跳問29）28b.請問您最主要看什幺版面.（單選）國際新聞-1國內(nèi)新聞-2經(jīng)濟(jì)報(bào)道-3軍事/國防-4體育報(bào)道-5社會新聞-6科技教育-7天氣預(yù)報(bào)-8股市/金融-9影視娛樂休閑-10文學(xué)藝術(shù)-11電視/廣播節(jié)目預(yù)告-12行業(yè)信息-13養(yǎng)生與保健-14家庭與生活-1528c.您在閱讀報(bào)紙時(shí)，通常會不會看整版的廣告或夾報(bào)廣告.是否29a在過去

12、半年里，您是否使用過互聯(lián)網(wǎng).是-1否-2 跳問至3029b.您平均每周用于上網(wǎng)的時(shí)間有多少呢.2小時(shí)以下-12-5小時(shí)-25-10小時(shí)-310-15小時(shí)-415-20小時(shí)-520小時(shí)或以上-629c.您在互聯(lián)網(wǎng)上,主要從事下列哪些活動呢"收發(fā)E-mail-1閱讀新聞-2查詢各類信息-3使用BBS電子公告欄-4網(wǎng)上聊天/交友-5網(wǎng)上游戲/娛樂-6網(wǎng)上尋呼機(jī)-7參與線教育或培訓(xùn)-8制作個(gè)人主頁空間-9軟件上傳或下載-10網(wǎng)上購物或商務(wù)服務(wù)-11網(wǎng)絡(luò)電話-12其它-1330.在所有媒體中，對您影響最大的媒體是.31.這家媒體是哪家（電視臺、雜志、報(bào)紙、廣播電臺、其它媒體）.32.在所有媒體中，您接觸最頻繁的媒體是.33.這家媒體是哪家（電視臺、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、廣播電臺、其它媒體）.30313233電視臺網(wǎng)絡(luò)報(bào)紙廣播電臺其它媒體最后，想問一些有關(guān)您個(gè)人的情況，這只是為了分類和數(shù)據(jù)分析之用，我們會將您的情況嚴(yán)格保密。請您放心填寫！1.請問您的性別_男女2.請問您的年齡_1825歲2630歲3135歲3640歲4145歲4650歲5155歲5660歲6165歲3.請問您的學(xué)歷是