論人為因素論文

1、目 錄 一 緒 論 （2）（一） 研究的背景及意義（2）（二） 討論人為因素的意義及其必要性 （2）二 航空安全與人為差錯(cuò)的關(guān)系 （3）（一） 實(shí)例分析 （3）（二） 人為差錯(cuò)對(duì)航空安全的危害 （4） （三） 航空安全的人為差錯(cuò)模式 （4）三 維修過(guò)程中人為差錯(cuò)的預(yù)防與控制 （4） （一） 人為差錯(cuò)的控制與管理 （5）（二） 根據(jù)現(xiàn)狀提出減少人為差錯(cuò)的措施 （7）四 結(jié) 論 （8）五 參 考 文 獻(xiàn) （9）論人為差錯(cuò)及其防范措施一 緒 論21世紀(jì)民用航空將進(jìn)入“以人為心的自動(dòng)化”時(shí)代，更為先進(jìn)完善的技術(shù)和裝備對(duì)于處于中心的地位的人提出更高的要求。從世界民用航空的三個(gè)階段來(lái)看:初創(chuàng)時(shí)期，技術(shù)因素

2、是導(dǎo)致飛行事故的主要愿意；第二個(gè)階段成長(zhǎng)期；隨著技術(shù)的進(jìn)步，設(shè)備可靠性增加，技術(shù)因素引發(fā)的飛行事故大大減少；第三階段發(fā)展期；人們不斷以新技術(shù)對(duì)民用航空安全加以改善，早期引發(fā)飛行事故高達(dá)80%的技術(shù)因素已逐漸降到20%，而人為因素卻從20%提至80%。與維修人員相關(guān)的飛行事故，也呈上升趨勢(shì)，隨著飛機(jī)系統(tǒng)的改進(jìn)和發(fā)展，飛機(jī)機(jī)械原因造成的事故已大大減少，而人為因素相關(guān)的事故卻在不斷增加，人為因素將是較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)影響民用航空安全的關(guān)鍵因素。重視航空維修中的人為因素，努力降低維修工作中的人為差錯(cuò)，是世界各航空界近年來(lái)共同追求的目標(biāo)。（一） 研究的背景和意義當(dāng)前，我國(guó)民航系統(tǒng)在安全生產(chǎn)的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)或重要部

3、位，存在這許多矛盾和隱患，致使問(wèn)題頻發(fā)，嚴(yán)重影響了航空安全水平的提高。為此，在今年年初的全國(guó)民航安全工作上，民航總局決定在全系統(tǒng)開展十項(xiàng)安全生產(chǎn)整治，這無(wú)疑是要之舉，同時(shí)，長(zhǎng)期的安全工作實(shí)踐使我們注意到，人為因素仍然是影響未來(lái)航空安全的主要矛盾 。因此，只有運(yùn)用科學(xué)發(fā)展觀去充分認(rèn)識(shí)它、分析它、重視它、才能采取針對(duì)性的措施對(duì)它加以預(yù)防和控制，進(jìn)而提高安全運(yùn)行與管理水平。安全和效率是航空界關(guān)注的目標(biāo)，二者缺一不可。航空維修差錯(cuò)近年呈上升趨勢(shì)，已引起航空界的廣泛關(guān)注。維修人員的工作表現(xiàn)直接影響著航空的維修工作質(zhì)量，而飛機(jī)的維修質(zhì)量又直接影響著航空安全。航空維修差錯(cuò)是誘發(fā)或直接導(dǎo)致飛機(jī)事故的重要原因之

4、一，對(duì)維修差錯(cuò)進(jìn)行分類和分析有助于航空安全，航空人為差錯(cuò)帶來(lái)的危害是巨大的，因此非常有必要認(rèn)真分析維修的核心部分，分析其類型和原因，對(duì)提出控制和預(yù)防措施具有重大實(shí)際意義。（二） 討論人為因素的意義及其必要性我國(guó)運(yùn)輸飛行事故中維修所占的比例情況：19491998年為7.9%，19891998年為16.7%。上述材料表明：如果不能從這些事故中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取有效對(duì)策，那么于維修相關(guān)的安全問(wèn)題將會(huì)持續(xù)發(fā)生。對(duì)于民航工作者來(lái)說(shuō)，安全是永恒的主題，安全飛行是所有航空公司正常運(yùn)營(yíng)的共同基礎(chǔ)。因此，確保飛行安全，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)平衡，成了世界各大航空公司所長(zhǎng)期關(guān)注的重要課題。這其中，確保飛行安全更是首當(dāng)其沖，成為

5、重中之重。在廣義的航空器營(yíng)運(yùn)人范圍上來(lái)說(shuō)，所謂安全，就是無(wú)事故。一次飛行事故的發(fā)生，是在“人、機(jī)、環(huán)”三個(gè)要素中的某些不安全因素相互影響和相互作用的結(jié)果國(guó)內(nèi)、外大量飛行事故的統(tǒng)計(jì)表明人的不安全因素是引發(fā)飛行事故的主要原因。在航空器整個(gè)使用過(guò)程中，人的因素主要包括有機(jī)務(wù)維修人員、地面指揮人員、飛行駕駛?cè)藛T等，對(duì)導(dǎo)致飛行事故的主要原因的統(tǒng)計(jì)分析表明，無(wú)論是軍機(jī)還是民航客機(jī)，均以人為因素占主要地位，我國(guó)近十年來(lái)發(fā)生的軍機(jī)與民航客機(jī)飛行事故中，也有70%80%是由于人為因素所造成的。隨著新技術(shù)的應(yīng)用，航空器的安全性和可靠性大為提高，于是航空界將關(guān)注安全的目光轉(zhuǎn)向飛行機(jī)組和空中交通管制。而航空維修中的人

6、為因素問(wèn)題卻沒(méi)有得到足夠的重視。為此民航葉付出了代價(jià)。例如，1985年，日本航空公司一架波音747飛機(jī)后壓力隔框由于修理不當(dāng)，出現(xiàn)故障，造成在空中快速釋壓。隨后因機(jī)身尾部圓形壓力隔框爆炸性破壞形成的沖擊波，導(dǎo)致控制系統(tǒng)失效和飛機(jī)損壞，造成大量人員傷亡。1988年，我國(guó)一架伊爾18飛機(jī)由于維修原因，造成4發(fā)右啟動(dòng)發(fā)電機(jī)電樞內(nèi)部絕緣失效，風(fēng)扇葉片破碎和軸承損壞等故障，破壞可機(jī)翼氣動(dòng)力外形，最終導(dǎo)致飛機(jī)墜毀。在一些事故中，由維修引起的差錯(cuò)本身就是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，而另一些事故中，維修差錯(cuò)是導(dǎo)致事故發(fā)生鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)，由于航空維修作為主要原因而導(dǎo)致的飛行事故不容忽視，應(yīng)值得密切關(guān)注和重視。那么，

7、什么是人為因素？人為因素是一門專門的學(xué)科，它的目標(biāo)是在一個(gè)系統(tǒng)中，通過(guò)調(diào)整計(jì)劃、設(shè)計(jì)和任務(wù)評(píng)估、工作、產(chǎn)品、組織機(jī)構(gòu)、環(huán)境和系統(tǒng)，為的是它們與人的需要、能力及限制相一致，使人的表現(xiàn)最優(yōu)化。人為因素具體表現(xiàn)在：手冊(cè)、程序；操作控制和顯示；可維護(hù)性設(shè)計(jì)；培訓(xùn)；人與機(jī)械的交流等有人參與的各個(gè)方面。人為因素的發(fā)生往往都與自身精神狀態(tài)、工作環(huán)境、業(yè)務(wù)技術(shù)等有關(guān)。二 航空安全與人為差錯(cuò)的關(guān)系（一） 實(shí)例分析據(jù)材料統(tǒng)計(jì)，目前每年約有12起重大空難事故，其中約8起是由于人引起的，但人究竟避免了多少起空難，無(wú)人統(tǒng)計(jì)過(guò)，也無(wú)法統(tǒng)計(jì)。在人的因素案例集民用航空器維修差錯(cuò)一書中，據(jù)統(tǒng)計(jì)從1980年到1989年的10年間

8、3/4的空難事故原因不在于技術(shù)或天氣，而在于人。1988年1月2日漢莎公司子公司的一架波音737墜毀最能說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。據(jù)調(diào)查報(bào)告披露，當(dāng)時(shí)機(jī)長(zhǎng)用錯(cuò)了儀表著陸系統(tǒng)，估錯(cuò)了位置，而副機(jī)長(zhǎng)完全無(wú)所事事，致使波音737撞入一座山崗。材料中據(jù)統(tǒng)計(jì)從1960年到2000年，每年的航班數(shù)，墜毀飛機(jī)數(shù)所占百分之?dāng)?shù)做了一個(gè)統(tǒng)計(jì)。每年的墜毀飛機(jī)數(shù)年代越早數(shù)量越多，1960年墜毀45架；1963年20架；1985年墜毀25架；2000年16架。每百萬(wàn)墜毀率是：1960年3.5%;1963年墜毀率最高；為12.5%；1965年下降到7%；以后逐年下降，到1985年時(shí)不到1%，為什么？主要時(shí)因?yàn)楦鞣N類型的飛機(jī)越來(lái)越先進(jìn)

9、，不斷消除各種容易出事的因素，自動(dòng)化漸漸代替人工操作。同時(shí)，研究者研究的同時(shí)又發(fā)現(xiàn)，出事的原因在人為因素與機(jī)械原因所占的比例發(fā)生著某種變化，在二十世紀(jì)初期，80%以上的事故原因是因?yàn)闄C(jī)械原因造成的，而到了今天，卻有80%以上的事故的發(fā)生是因?yàn)槿藶橐蛩卦斐傻?，也就是說(shuō)是因?yàn)槿吮旧淼母鞣N原因造成。既然如此，為了減少飛機(jī)的出事率，就必須減少出事原因，也就是減少人為差錯(cuò)造成的差錯(cuò)。（二） 人為差錯(cuò)對(duì)航空安全的危害隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立和發(fā)展，效益必然成為企業(yè)生存和發(fā)展的核心，而安全是效益的前提。這是因?yàn)樵诿窈降母黜?xiàng)工作之間的關(guān)系中，安全是一切工作的基礎(chǔ)。由于安全工作并不是單獨(dú)生產(chǎn)產(chǎn)品，也不是一個(gè)獨(dú)

10、立的工序。安全不能獨(dú)立存在，而是緊緊伴隨著每一道生產(chǎn)工序并貫穿于生產(chǎn)的全過(guò)程，安全是本系統(tǒng)、本企業(yè)的工作質(zhì)量，安全管理的有效程度和安全狀況是可以量化的。在安全管理完全有效，安全狀況良好時(shí)，安全度到達(dá)百分之百。在航空運(yùn)輸企業(yè)管理中，其它各項(xiàng)工作之和與安全度之乘積才是企業(yè)管理的中心效益，列式如下：（經(jīng)營(yíng)+管理+全員勞動(dòng)+服務(wù)+正常）×安全度=效益。由此關(guān)系式中可以看出，當(dāng)安全管理有效，安全為1時(shí)，企業(yè)將得到完整的效益；安全管理不落實(shí)或者無(wú)效，則安全值必然小于1為0或負(fù)數(shù)，企業(yè)的效益也將隨之受到損失而不能獲得最佳效益，甚至能令效益或?yàn)?或?yàn)樨?fù)值。所以無(wú)論從社會(huì)效益還是從企業(yè)效益來(lái)看，安全在

11、航空運(yùn)輸業(yè)各項(xiàng)工作中，安全是基礎(chǔ)，安全是前提。航空人為差錯(cuò)是誘發(fā)或?qū)е嘛w行事故最重要的原因之一，對(duì)人為因素進(jìn)行分類和分析有助于航空安全。（三） 航空安全人為差錯(cuò)模式所謂人為差錯(cuò)，是指人的行為的結(jié)果超出了可接受的界限。換言之人為差錯(cuò)是指在生產(chǎn)操作過(guò)程中，實(shí)際實(shí)現(xiàn)的功能與被要求的功能之間的偏差，其結(jié)果可能以某種形式給系統(tǒng)帶來(lái)不良影響。人為差錯(cuò)一般包括以下五種情況：（1）、未執(zhí)行分配給他的職能。（2）、錯(cuò)誤的執(zhí)行了分配給他的職能。（3）、執(zhí)行了未賦予的分外職能。（4）、按錯(cuò)誤的程序或在錯(cuò)誤的時(shí)間執(zhí)行了職能 。（5）、執(zhí)行職能不全面。綜上所述，航空維修中的人為差錯(cuò)是指人的行為的結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并

12、產(chǎn)生了不良影響，表現(xiàn)為一種由維修人員行為導(dǎo)致的非意向性的航空器的缺陷，這種缺陷后果的輕重確定了維修差錯(cuò)的嚴(yán)重程度。人為差錯(cuò)理論模型：差錯(cuò)冰山理論和REASON模型。統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，一起特別重大的事故背后有30起事故，每個(gè)事故背后還會(huì)有300起事故征候，同時(shí)還有1000起不安全事件，這就是“海恩法則”又可以形象地稱之為“差錯(cuò)冰山理論”1991年，英國(guó)的曼徹斯特大學(xué)的JAMES REASON博士通過(guò)對(duì)世界上發(fā)生的重大事故調(diào)查分析后，提出了航空事故理論模模型即REASON模型。從系統(tǒng)的高度來(lái)看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生都有關(guān)系，每個(gè)層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過(guò)

13、所以這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起，如同有空孔的奶酪疊在一起，因此REASON模型也被稱為瑞士奶酪模型。人為差錯(cuò)的類型模式：設(shè)計(jì)引發(fā)的差錯(cuò)與操作人員引發(fā)的差錯(cuò)；可變的差錯(cuò)與固定的差錯(cuò)；可逆的差錯(cuò)與不可逆的差錯(cuò)；失誤、遺忘和錯(cuò)誤違規(guī)。固定的差錯(cuò)可以被預(yù)見(jiàn)，從而得到控制，而可變的差錯(cuò)不能被預(yù)見(jiàn)也就難以控制。可逆的差錯(cuò)能夠發(fā)現(xiàn)和糾正，而不導(dǎo)致后果，而不可逆的差錯(cuò)通常不能。在維修工作中的人為出錯(cuò)表現(xiàn)模式，既然航空器維修人員也是人，這就不可避免地會(huì)發(fā)生出錯(cuò)。航空維修工作中地人為差錯(cuò)表現(xiàn)為兩種形式：（1）、航空器在維修工作開始之前并不存在問(wèn)題，是由于維修差錯(cuò)才導(dǎo)致的差錯(cuò)。（2）、航空器某種不期

14、望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續(xù)存在，而進(jìn)行維修工作正是為了探查航空器的這些問(wèn)題，也就是說(shuō)，這些問(wèn)題被忽視了。按發(fā)生差錯(cuò)的主導(dǎo)原因，我們可將維修差錯(cuò)分為：1、維護(hù)作風(fēng)型特征：（1）、發(fā)生差錯(cuò)者知道工作原理、構(gòu)造、操作方法和后果，能夠正確操作；（2）、只要操作人員認(rèn)真對(duì)待工作，差錯(cuò)完全可以避免。熟練維修人員身上多發(fā)生此類型差錯(cuò)；2、機(jī)能時(shí)常型主要特征是：（1）、發(fā)生差錯(cuò)者多為熟悉且工作責(zé)任心較強(qiáng)的維修人員；（2）、維修人員在受到外界嚴(yán)重干擾后，發(fā)生差錯(cuò)的可能性增加；3、技術(shù)機(jī)能型的主要特征：（1）、差錯(cuò)發(fā)生者不懂技術(shù)要求和檢查方法，在操作中，搞不清怎么做正確，怎么做錯(cuò)誤；（2）、只要這些人實(shí)

15、施維修操作，隨時(shí)都有可能發(fā)生差錯(cuò)的可能。經(jīng)常發(fā)生在不經(jīng)常做的工作或新的維修人員身上；4、組織管理型的主要特征：（1）、差錯(cuò)涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上的因素。（2）、差錯(cuò)能否避免取決于系統(tǒng)的完善程度。影響工作表現(xiàn)的因素：自身的健康狀況、來(lái)自家庭和工作的緊張壓力、時(shí)間壓力和期限、超負(fù)荷工作和工作量不足、睡眠、疲勞和倒班、酒精、濫用藥物和毒品等是能夠直接影響人的行為，使其出現(xiàn)差錯(cuò)的因素。自然及工作環(huán)境的影響：工作場(chǎng)有很多令人分心的事，常常干擾工作的正常進(jìn)行；工作環(huán)境過(guò)于充滿生機(jī)，使人的情緒不能穩(wěn)定下來(lái)；工作環(huán)境的不整潔等。三 維修過(guò)程中人為差錯(cuò)的預(yù)防與控制（一） 人為差錯(cuò)的控制與管理人為差錯(cuò)的控制方法有三種

16、：減少差錯(cuò)、捕獲差錯(cuò)、包容差錯(cuò)。1、減少差錯(cuò)策略旨在直接介入差錯(cuò)源本身，可以是：（1）、通過(guò)提高人員的綜合素質(zhì)，確保其對(duì)工作具有高水平的勝任能力；加強(qiáng)維修管理，組織管理等對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行控制。（2）、通過(guò)設(shè)計(jì)與人的特性相匹配的控制器、顯示器和工作站，采用容錯(cuò)設(shè)計(jì)等對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行控制。（3）、通過(guò)提供正確、完善的規(guī)章、程序、手冊(cè)、工作單等對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行控制。（4）、通過(guò)減少噪聲、振動(dòng)、極限溫度和其他充滿壓力的條件等對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行控制。2、捕獲差錯(cuò)是指差錯(cuò)已經(jīng)發(fā)生，但試圖在航空器放行前發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)。3、包容差錯(cuò)是指系統(tǒng)有能力接受差錯(cuò)而不會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性后果。人為差錯(cuò)的管理：盡管航空維修業(yè)應(yīng)當(dāng)首先朝著確保差錯(cuò)不發(fā)生的方向努力

17、，但要完全根除差錯(cuò)是永遠(yuǎn)不可能的。因此，所有的維修單位應(yīng)當(dāng)關(guān)注：“管理”差錯(cuò)。差錯(cuò)管理是尋求：（1）、阻止差錯(cuò)的發(fā)生。（2）、消除或者減輕差錯(cuò)的負(fù)面影響。為了防止差錯(cuò)的發(fā)生，必須預(yù)測(cè)到差錯(cuò)可能在什么地方發(fā)生并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。使用困難報(bào)告系統(tǒng)能夠?yàn)榫S修業(yè)查找可能發(fā)生差錯(cuò)的地方，維修單位的安全管理系統(tǒng)（SMS）業(yè)提供了識(shí)別系統(tǒng)潛在危害的機(jī)制。其結(jié)果將用于指導(dǎo)培訓(xùn)、制定或者修改公司的程序以及新的防御屏障的引入或者對(duì)已有的防御屏障的修改。REASON提出的差錯(cuò)管理包括以下措施：（1）、將個(gè)人或者團(tuán)隊(duì)犯錯(cuò)誤的可能性降到最小。（2）、減少特定任務(wù)的差錯(cuò)危害。（3）、發(fā)現(xiàn)、評(píng)估和消除工作區(qū)域內(nèi)的差錯(cuò)致因

18、。（4）、診斷導(dǎo)致差錯(cuò)因素的組織因素。（5）、加強(qiáng)差錯(cuò)探查。（6）、增加工作區(qū)域或者系統(tǒng)隊(duì)差錯(cuò)的容忍度。（7）、使?jié)撛?的不安全狀態(tài)被運(yùn)行和管理系統(tǒng)的人員更多的看見(jiàn)。（8）、改進(jìn)組織對(duì)人的不可靠性的抵御能力。最有效的預(yù)防差錯(cuò)的可能途徑之一：是確保維修人員遵守程序。鼓勵(lì)維修人員遵守程序而不是走捷徑，必須確保提供的程序的正確性和可操作性，程序便于使用者使用，并且適用于相關(guān)的工作。1、 人為差錯(cuò)調(diào)查和預(yù)防的基本模式人為差錯(cuò)調(diào)查和預(yù)防的基本模式較多，例如；加拿大運(yùn)輸部人為差錯(cuò)12個(gè)“陷阱”（DISTY DOZEN）波音公司的維修差錯(cuò)輔助決策（MEDA）、FAA的人為因素分析與分類系統(tǒng)（HFACS）、中

19、國(guó)民航總局（CAAC）的航空維修人員的維修差錯(cuò)管理等。下面僅詳細(xì)介紹加拿大運(yùn)輸部的DISTY DOZEN，DISTY DOZEN目前已廣泛被全世界眾多航空公司采納，它們是：（1）、溝通不良缺乏清楚的、直接的陳述、并且缺乏良好的積極地傾聽(tīng)技巧。（2）、自滿自大由于自我滿足而缺乏危險(xiǎn)情境意識(shí)。（3）、缺乏專業(yè)知識(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)或者完成任務(wù)所需的培訓(xùn)。（4）、分心分散人的注意力、精神或者情感方面的混亂或者被打擾。（5）、缺乏團(tuán)隊(duì)精神團(tuán)隊(duì)精神為達(dá)到目標(biāo)而應(yīng)具有的合作。（6）、疲勞由于任務(wù)或者緊張等使人精神虛弱，暫時(shí)喪失反映能力。（7）、資源不足不能使用或者得到合適的工具、設(shè)備、資料和程序來(lái)完成任務(wù)。（8）、

20、時(shí)間壓力為了在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)，而在心里、情感或體力上產(chǎn)生疲勞或者不安。（9）、缺乏果斷缺乏主動(dòng)、積極地陳述個(gè)人的想法、愿望和需要，并且在受到挑戰(zhàn)時(shí)沒(méi)有陳述和堅(jiān)持個(gè)人的立場(chǎng)。（10）、緊張壓力來(lái)自家庭或者工作上，包括精神方面、情感方面或者身體方面的危機(jī)感或緊迫感。（11）、缺乏情境意識(shí)不能隨時(shí)注意工作周圍正在發(fā)生的事情，對(duì)任務(wù)的進(jìn)展情況和發(fā)展趨勢(shì)不能隨時(shí)保持高度警覺(jué)性。（12）、不良習(xí)慣按照被大家普遍接受的工作習(xí)慣，而不是按照工作手冊(cè)完成任務(wù)。（二） 根據(jù)現(xiàn)狀提出減少人為差錯(cuò)的措施1、教育職工敬業(yè)愛(ài)崗，精通業(yè)務(wù)?，F(xiàn)代航空業(yè)的規(guī)?；?、技術(shù)含量的復(fù)雜性和高新尖技術(shù)的趨勢(shì)，要求職工必須具備高度的

21、敬業(yè)精神和精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)，要有強(qiáng)烈的事業(yè)心、責(zé)任感和使命感。崗位和職業(yè)，是職工為社會(huì)服務(wù)和做貢獻(xiàn)的基本手段和場(chǎng)所，也是個(gè)人實(shí)現(xiàn)自己抱負(fù)和價(jià)值的基本方式。如果連起碼的業(yè)務(wù)都不精，何以談貢獻(xiàn)？何談價(jià)值？因此業(yè)務(wù)技術(shù)的嫻熟，是減少人為因素的主要途徑之一。2、教育職工樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想。對(duì)很多人而言，“安全第一”太熟悉了，但對(duì)減少人為因素卻是直接有效的法寶。就像有個(gè)相聲說(shuō)的“咱哥倆太熟悉了，太親切了，太想念了。那什么，您貴姓？想念得我都記不得您叫什么名字了。”天天念叨得不知道對(duì)方叫什么?還真有可能，這在心理學(xué)上叫條件反復(fù)刺激形成抑制，就像“安全第一：許多人耳熟能詳，卻熟視無(wú)睹，司空見(jiàn)慣，

22、置若罔聞。“安全第一”是人類社會(huì)一切活動(dòng)的最高準(zhǔn)則。北京奧林匹克公園方案是原來(lái)設(shè)計(jì)了數(shù)百米的超高層建筑，但是因?yàn)橄啦块T的云梯只有100米高而被否決。很多事故不以是否發(fā)生了危害來(lái)判斷安全，只有提高警惕，才能真正做到“安全第一，預(yù)防為主”。3、教育職工做繩子的主干，不做繩子的分支繩在細(xì)處斷，冰在薄處裂。這句話精辟地道出了防止人為因素要從細(xì)節(jié)入手。在航空人為差錯(cuò)模式中有：霍金斯SHEL模式、事故鏈、海恩法則、圓盤漏洞理論、REASON模式、破窗理論等等。不管任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不能出現(xiàn)差錯(cuò)，一旦有一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞，整個(gè)環(huán)節(jié)變成了無(wú)閉環(huán)管理。我們便是每個(gè)環(huán)節(jié)上的安全因素，出現(xiàn)一點(diǎn)紕漏就會(huì)導(dǎo)致不安全事件的發(fā)

23、生4、 管理者做好繩子的引領(lǐng)人，不好繩子的細(xì)節(jié)處管理者是保證繩子不斷的主要領(lǐng)導(dǎo)人，也是補(bǔ)好繩子細(xì)節(jié)處的主要負(fù)責(zé)人。細(xì)節(jié)，指細(xì)小的環(huán)節(jié)或情節(jié)。細(xì)節(jié)力即是對(duì)細(xì)節(jié)的敏銳感、洞察力，以及對(duì)細(xì)節(jié)的掌控力和駕馭力。一個(gè)企業(yè)在發(fā)展過(guò)程中，特別是創(chuàng)造品牌的過(guò)程中，管理好細(xì)節(jié)十分重要，因?yàn)橐粋€(gè)不起眼的細(xì)節(jié)，藏有“牽一發(fā)而動(dòng)全身”之“力”，往往能牽住被管理者的心。可以說(shuō)，細(xì)節(jié)力是管理者的重要管理能力之一。而細(xì)節(jié)管理需要抓住“環(huán)節(jié)”任何抓緊、抓實(shí)、抓好這些“環(huán)節(jié)”就看管理者的細(xì)節(jié)力。力所不及，必生事端，力所能及，一切才可良性發(fā)展。無(wú)數(shù)“環(huán)節(jié)”所彰顯的是一種眼光，一種智慧，更是一種積累，把握好管理中的細(xì)節(jié)，我們才會(huì)抓住安全生產(chǎn)的命脈，杜絕人為因素的發(fā)生。結(jié) 論:通過(guò)以上種種分析不難看出，人為差錯(cuò)對(duì)維修工作所產(chǎn)生的重大影響。作為機(jī)務(wù)同行，我們希望廣大機(jī)務(wù)工作者在維修工作中，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高自身標(biāo)準(zhǔn)。將人為差錯(cuò)