康復醫(yī)學科管理制度 制度、規(guī)范、崗位職責

1、.XX醫(yī)院康復醫(yī)學科工作制度（擬）XX醫(yī)院二一五年十二月目錄一、醫(yī)師管理規(guī)范3（一）醫(yī)師醫(yī)療質量管理條例31、接診制度32、醫(yī)療安全制度33.交班制度34、修訂醫(yī)囑制度35、病情反饋制度36、參與治療制度37、康復教育制度38、醫(yī)療組長排班制39、醫(yī)師質量保證基本程序3（二）醫(yī)師行風規(guī)范管理條例3二、康復科專業(yè)設備統(tǒng)一管理制度3（一）康復科專業(yè)設備的配置及使用3（二）康復科專業(yè)設備的日常維護和維修3（三）突發(fā)故障處理3三、康復科業(yè)務學習計劃3（一）培訓目的3（二）培訓對象3（三）培訓方式3（四）：業(yè)務培訓學習課程表3四、康復醫(yī)學科各級人員職責及管理制度3（一）康復醫(yī)學科主任職責3（二）康復醫(yī)學

2、科主治醫(yī)師職責3（三）康復醫(yī)學科醫(yī)師職責3（四）康復醫(yī)學科主管技師職責3（五）康復醫(yī)學科技師職責3（六）康復醫(yī)學科各級人員工作制度3五、康復醫(yī)學科工作室管理制度3（一）運動治療室工作制度3（二）理療室工作制度3（三）針灸室工作制度3（四）推拿室工作制度3六、康復醫(yī)學科安全管理制度3七、康復治療計劃制定制度3附康復治療計劃單3八、定期康復治療與訓練效果評定標準與程序3（一）定期康復治療標準與程序3（二）康復治療無效中止康復程序3九、康復科醫(yī)療文書書寫要求3附、康復科醫(yī)療文書書寫質控標準3一、醫(yī)師管理規(guī)范（一）醫(yī)師醫(yī)療質量管理條例1、接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，

3、并介紹患者到相關治療室治療。各亞專業(yè)醫(yī)師負責接待本亞專業(yè)住院患者。征詢治療師意見，確定治療方案（包括康復護理目標、方案）、開醫(yī)囑、送交治療單和安排患者到相關治療室治療并請治療室在醫(yī)囑單上簽字。安排患者每日治療時間，并告之注意事項；亞專業(yè)住院醫(yī)師不在病房是由值班醫(yī)生負責。2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及社保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、特殊治療知情同意書（骨干節(jié)傷病患者知情同意書、癱瘓患者知情同意書等）；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等感覺運動障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、再卒中等意外事故發(fā)生。各亞專業(yè)醫(yī)師每周一至五隨上級醫(yī)師對本組新入院、療效差

4、（由主管醫(yī)師提出）的患者查房；周一至六早上對主管患者常規(guī)查房；危重患者隨時查房；下班前再查房；每晚9點值班醫(yī)師負責全科查房后方能就寢；星期日值班醫(yī)師負責全科查房；各亞專業(yè)醫(yī)師休假仍需執(zhí)行上述查房制度，因故離開科室需委托他人代管；實施組工作制，各亞專業(yè)組醫(yī)師按照分組帶領本亞專業(yè)組相關治療師，共同制定新入院和療效差患者的臨床診斷、功能診斷、康復治療目標和方法。3.交班制度亞專業(yè)醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本人記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下。（1）新入院患者主訴、病史、臨床診斷、功能診斷（重點評定內容）、康復治療目標和方法。（2）病情變化、治療方

5、案變動交班。（3）因故臨時停止治療患者。（4）上述（2）（3）項交班對象是主管治療師。4、修訂醫(yī)囑制度各亞專業(yè)醫(yī)師每日完成查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士和相關治療師實施。5、病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄；及時將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，應組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。6、參與治療制度醫(yī)師查房、開醫(yī)囑結束后，到治療室了解所管患者治療情況，參與所管患者治療，下午到本亞專業(yè)組外派治療部的相關科室查房。7、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。8、醫(yī)療組長排班制醫(yī)療組長負責醫(yī)師

6、、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師排班，上班、值班和查崗以排班表為準；若有特殊情況需換班，需提前一天通知排班人員，持有代班人員簽字同意的申請交主任簽字認可后附在排班表上并更換值班人。9、醫(yī)師質量保證基本程序醫(yī)師必須嚴格遵守以下質量保證程序。（1）專題講座日：每周一次，由主任統(tǒng)一安排。（2）讀書報告日：每周一次，由主任統(tǒng)一安排。（3）定期康復評定：各亞專業(yè)管床醫(yī)師，每周一次組織本組評定，具體要求：對各組住院大一個月和療效差的患者每周一次評估；各組新入院患者24小時內評定；各組出院患者，出院前24小時內評定；各亞專業(yè)醫(yī)生負責主持（主持人因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表和病歷

7、中。（4）病歷審核制度：醫(yī)療組長負責審核所有病歷，并負責簽字。（二）醫(yī)師行風規(guī)范管理條例1、堅持以患者為中心?；颊叩男枰褪俏覀児ぷ鞯脑瓌t，對患者熱心、耐心、細心、關心，禁止服務態(tài)度冷、硬、頂、拖，禁止推諉患者或咨詢者。2、堅持服務第一的原則。實行首問負責制，禁止說“不知道”；堅持微笑服務、親情化服務，禁止治療時接聽、撥打與工作無關的電話，禁止上班看雜志、報紙、電視和坐姿不正，保持儀表端莊；禁止同患者、陪護或同事吵架。3、堅持質量第一的原則。嚴格遵守康復醫(yī)學科醫(yī)師醫(yī)療質量管理規(guī)范、醫(yī)師病房值班管理辦法、醫(yī)師二線值班管理辦法、急危重癥患者搶救處置管理辦法和醫(yī)療質量監(jiān)督管理辦法。4、嚴格遵守勞動紀

8、律。禁止收受紅包；禁止私自外出治療；禁止與門診或住院患者賭博等，因此而造成的一切后果由當事人負全部責任。5、強調團結精神、構建和諧團隊。服從安排；禁止傳播不利團結的話、做不利團結的事；禁止挑撥離間等。6、請假制度。請假必須具備書面手續(xù)并以不影響正常工作為前提，除急救情況外，一律不得口頭及電話請假。請假1天內，科內安排好工作，主任簽字即可。7、監(jiān)管辦法。主任監(jiān)管，主任有事不在則委托值班醫(yī)生考核和記錄。（1）每日定時打考勤.（2）每周抽查1次：主要抽查一周內遲到、早退等現(xiàn)象。對醫(yī)師行風規(guī)范管理條例中的內容進行一次抽查，并記錄。（3）節(jié)假日、提前休和補休不記錄，病、事假必須記錄。二、康復科專業(yè)設備統(tǒng)

9、一管理制度（一）康復科專業(yè)設備的配置及使用a. 康復科專業(yè)設備由康復科按照醫(yī)院要求統(tǒng)一配置；b. 康復科專業(yè)設備由康復科科務會按照工作需求指定本科工作人員專門負責設備管理和登記；c. 康復科專業(yè)設備由本科指定工作人員在工作時操作和使用；禁止私人借用以及非工作時間內擅自操作，如違反規(guī)定造成人身損傷、意外事故，由責任人自行負全責；科室有權追究相關設備負責人管理責任；d. 本科工作人員在使用設備中必須嚴格按照設備要求使用該設備，如因使用不當造成設備故障或人員損傷，由操作人自行承擔相關責任。（二）康復科專業(yè)設備的日常維護和維修Ø 康復科專業(yè)設備每日操作前、后由設備當日使用者進行設備檢查和維護

10、，并負責操作期間設備安全；Ø 設備每日操作前需同前日操作者進行交接班；Ø 每季度由科室設備責任人進行設備安全登記。由科室安排工作人員進行每周至少1次定期安全維護。Ø 非本科安排人員，禁止自行拆卸，移動和使用設備，如擅自拆卸、移動、使用設備出現(xiàn)設備故障和人員損傷等責任，由事故責任人自行負責；科室追究設備負責人管理責任；Ø 康復科專業(yè)設備使用中發(fā)現(xiàn)故障后，由操作者報告本科室設備責任人，并盡快聯(lián)系醫(yī)院或廠家維修；Ø 科室設備負責人每季度進行設備安全登記；并負責全程處置設備使用中各種問題，并向科務會報告；（三）突發(fā)故障處理康復科專業(yè)設備使用過程中突發(fā)設

11、備故障，及人員損傷時，操作者應立即停止使用該設備，對于人員損傷立即進行處置，并向科室負責人報告，盡快查明事故原因，排除故障。三、康復科業(yè)務學習計劃為了進一步提高我科醫(yī)療質量，有計劃的提高我科醫(yī)護人員專業(yè)技術水平，規(guī)范我科的醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，營造一個學習氛圍濃厚的科室醫(yī)療環(huán)境，現(xiàn)制定科室業(yè)務學習工作計劃：（一）培訓目的規(guī)范臨床基本技術操作規(guī)程，強化臨床基本操作技能，提高康復科專科醫(yī)療的基本理論和基礎知識，并掌握多項具有專科特色實踐技能。（二）培訓對象康復科全體醫(yī)護人員。（三）培訓方式、內容1、科室每月組織1次業(yè)務培訓，采用科室業(yè)務學習、病例討論、科室小講課等方式進行；2、科室小課時間可以安

12、排在年底病人較少的時間進行。3、派遣人員進修學習。（四）培訓時間上午9：30-11：00，下午14：00-15：30（四）：業(yè)務培訓學習課程表時間講課題目講課人四、康復醫(yī)學科各級人員職責及管理制度（一）康復醫(yī)學科主任職責一、在院長領導下，負責本科室醫(yī)療、教學、預防、人才培養(yǎng)、考核及行政管理工作。抓好科室的精神文明建設和醫(yī)德、紀律教育。充分利用科室人、財、物資源，發(fā)揮社會效益和經濟效益。二、根據(jù)院長任期目標和醫(yī)院改革總體方案，制定主任任期目標和本科室改革計劃，組織全科人員實施醫(yī)院下達的各項定量定標要求，經常督促檢查，按期總結匯報。定期接受院領導綜合考評檢查。三、組織制定本科室各項規(guī)章制度和技術操

13、作常規(guī)，并督促檢查本科室人員執(zhí)行；加強安全醫(yī)療教育，組織或參加本科室總查房、重大搶救、院內外會診及疑難病例，死亡病例討論，定期檢查門診、住院醫(yī)療、護理質量；嚴防并及時處理科室醫(yī)療差錯事故。四、領導和組織全科人員運用國內處先進經驗，開發(fā)新技術、新項目，開展科研學術活動、積極推廣科研成果，提高科研水平。五、制定本科室各級人員崗位責任制、考核制、獎懲制、以及培訓計劃，組織對各類專業(yè)技術人員的考評，合理安排本科人員專業(yè)進修。重視培養(yǎng)技術骨干及新生力量，不拘一格大膽選拔人才。六、每月定期召開科務會議，討論決定科室重大問題，檢查各項任務完成情況和各級人員履行職責的情況，總結、布置工作。七、為適用改革需要，

14、積極探索本科室醫(yī)療、科研同步改革的新格局。定期研討本科室遇到的問題，提出解決的辦法，組織制定本科室各級人員獎金，勞務費的分配原則，并審核與協(xié)調其分配方案。（二）康復醫(yī)學科主治醫(yī)師職責（一）在科主任領導下和上級醫(yī)師的指導下負責本科室范圍的醫(yī)療、預防、教學、科研工作。（二）按時查房，具體幫助和指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。（三）掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡，醫(yī)療事故或其它重要問題時應及時處理，并向科主任匯報。（四）參加值班、門診、會診、出診工作。（五）主持病房的臨床病例討論及會診、檢查、修改、下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出（轉）院、出（轉）科、審簽出（轉）院病歷。（六）認

15、真執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術操作常規(guī)，經常檢查本病房的醫(yī)療和護理質量，嚴防差錯事故。（七）組織本科醫(yī)師學習與運用國內外先進醫(yī)療技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。（八）擔任臨床教學、指導進修，實習醫(yī)師工作。（九）完成領導交辦的臨時醫(yī)療任務。（三）康復醫(yī)學科醫(yī)師職責（一）在科主任領導下，在上級醫(yī)師指導下分管病床、擔任值班、出診、搶救等床前工作。（二）按時完成檢診、查房、醫(yī)療文件的書寫和治療工作，對危重病應加強監(jiān)護，積極搶救，并及時向上級醫(yī)生匯報。（三）隨同上級醫(yī)生查房，做好查房前準備，并記錄上級醫(yī)師的指示。經上級醫(yī)生同意，做好出（轉）院工作。（四）認真執(zhí)行各

16、項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術操作常規(guī)，親自操作或在上級醫(yī)師的指導下進行各種檢查和治療，嚴防差錯事故。（五）經常巡視病房，按時、準確記錄病情，并做好交接班工作。（六）認真學習，運用國內外先進醫(yī)學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，并進行經驗總結。（七）參加臨床教學，根據(jù)情況指導進修，實習醫(yī)生工作，修改其書寫的文件。（八）隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的思想工作。（九）完成領導交辦的臨時醫(yī)療任務。（四）康復醫(yī)學科主管技師職責（一）在科主任領導下，負責本科的技術、下級技師的培養(yǎng)和科研工作。（二）參加科室業(yè)務工作，并檢查科內的業(yè)務質量，協(xié)助解決業(yè)務上的復雜疑

17、難問題。（三）開展科研，指導進修，實習人員的學習，做好科內各類人員技術培養(yǎng)，（四）協(xié)助科主任制定科研規(guī)劃，督促實施，學習使用國內外新技術，不斷改進檢查方法。（五）康復醫(yī)學科技師職責（一）在護士長領導下及護師的指導下工作，服從分配，完成各種指令性工作。（二）在科主任領導和主管技師指導下進行工作。（三）指導技士進行工作，核對檢查結果。負責特殊檢查技術的操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，嚴防差錯事故。（四）負責藥品、貴重器材的管理和材料的請領、報銷等工作。（五）開展科學研究和技術革新，不斷開展新項目，提高業(yè)務質量。（六）負責臨床教學，搞好進修、實習人員的培訓工作。（七）負責開展對本專業(yè)的質量控制工作

18、。（六）康復醫(yī)學科各級人員工作制度（一）嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和各項操作規(guī)程，執(zhí)行醫(yī)院休息、請假、獎金發(fā)放等制度，工作時間不準擅自離崗、吸煙、打鬧、喧嘩。（二）對傷殘病人，行動困難或臥床患者，應堅持床邊會診及治療，急病人之所急，幫病人所需，以極大的愛心，最大限度的幫助他們恢復身心健康。（三）堅持周會制度，貫徹醫(yī)院工作方針?？剖夜ぷ?，每月有總結、有計劃。加強精神文明建設，拒收紅包，不開大處方，不期瞞病人。加強科室各室間的協(xié)作，同志間的團結，以大局為重，不搞小團體。（四）堅持專業(yè)學習制度，定期（至少每月一次）組織業(yè)務學習，專人主講，提出新問題，總結新方法，制定新的操作方案，以患者為本，不斷提高科

19、室醫(yī)技人員業(yè)務水平。（五）加強安全生產意識，消除火、電隱患，各治療室明確責任人，出現(xiàn)意外事故，按醫(yī)院獎懲條例追究當事人和責任人的責任。五、康復醫(yī)學科工作室管理制度（一）運動治療室工作制度1、凡需運動治療患者，由康復醫(yī)學科醫(yī)生填寫治療申請單。2、運動治療室的工作人員根據(jù)患者疾病的特點和患者的具體情況，制訂合適的運動治療方案。3、對患者的功能狀況進行定期評估，并做好詳細記錄，擬定治療目標及修正治療方案。4、在治療過程中要密切觀察、了解患者的情況和反應，并向患者交待注意事項和自我觀察的方法，取得患者的合作。5、管理好運動治療室的普通裝備及功能訓練器械，經常維修、保養(yǎng)、確保治療安全。6、運動治療室工作

20、人員要不斷吸取國內外先進的治療技術和方法，以提高治療水平。7、保持治療室清潔，不得在治療室內吸煙、喧嘩。（二）理療室工作制度1、凡需理療患者，由接診醫(yī)生填寫治療申請單，經理療科醫(yī)生檢查后，確定理療種類與療程。2、理療室技術人員應嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作規(guī)程，治療前交待注意事項，治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，治療后認真記錄。3、對不能搬動的住院病人，治療后認真記錄。4、療程結束后，應及時作出小結，填好治療卡并妥善保管，供臨床觀察、總結療效。需繼續(xù)治療時應與醫(yī)生聯(lián)系、確定，因故中斷治療應及時通知醫(yī)生。5、進行高頻治療時，應除去病員身上的金屬物（如手表等），注意地面與病員的隔離。病員和操作者，

21、在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕地板接觸。超高頻治療器械治療前必須檢查導線接觸是否良好、極板有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超聲波禁用單極法，治療中病員不得觸摸機器。下班時，所有理療器械一律切斷電源。6、愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭，定期維修。要避免震動損壞電子管或紫外線燈管。理療機器每次治療后應有數(shù)分鐘的休息。7、理療室醫(yī)師應經常到治療室觀察治療過程，并與理療室技術人員經常研究理療方案及方法，不斷改進理療方法，探索理療機器的新用途，發(fā)掘理療新的應用范圍。8、理療室工作人員要堅持學習及進修學習，不斷提高自身的業(yè)務能力，定期重點分析總結本科前五位病種的臨床療效，定期開展學術交流活動

22、，提高理療效果。9、理療室工作人員上班時，嚴禁在工作室內吸煙和喧嘩。（三）針灸室工作制度1、嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。凡留針治療者，術者不得離開崗位，注意觀察病員變化，取針時注意防止遺漏、斷針。采用措施預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生迅速處理。使用電針時，應首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當?shù)膹姸?，治療完畢后將開關關閉，輸出扭到零位。經常檢查針灸是否完好，如不銳利或有彎曲時應及時修理，不易修直時應更換。2、針灸時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。3、對初次接受針灸的患者，如情緒緊張時，要先做好解釋工作，消除患者疑慮，爭取患者積極配合。4、針

23、灸室工作人員必須認真檢查應診病人，做好門診病歷及就診登記，建立治療觀察卡。定期分析總結本科前五位病種的針灸治療效果，不斷改進提高針灸治療效果。5、針灸室外作人員應堅持崗位學習和臨床科研，定期參加學術活動和學術交流，努力提高服務質量。6、針灸室工作人員上班時，嚴禁在工作室內吸煙和喧嘩。（四）推拿室工作制度1、凡需推拿治療的病人，需經推拿室醫(yī)生詳細檢查病情并根據(jù)病員的體質強弱、老幼、性別、肥瘦等不同情況選擇推拿部位及手法后，選好適當?shù)捏w位，讓病人暴露治療部位，術者應按由淺入深，由輕到重，由慢到快的原則進行施術治療。2、在對異性病員推拿時，治療部位暴露要適當，在進行治療時要嚴肅認真，不得與病人開玩笑

24、、聊天等。3、在治療室推拿時，術者要文明施術，選用手法要得當，不得為省力用肘部或腳跟等粗暴手法，更不能敷衍了事。4、在保健性推拿時，病人應穿背心、褲衩、蓋好按摩大單后可從上而下，先背后腹，先上肢后下肢，先舒盤扣點穴的原則進行施術。5、推拿醫(yī)生應堅持不懈的練功，不斷提高推拿技術，真正達到有力、持久、均勻、深透的手法要求。6、推拿醫(yī)生在治療后應及時洗手，注意清潔衛(wèi)生。7、推拿室工作人員上班時，不得在工作室內吸煙、喧嘩。六、康復醫(yī)學科安全管理制度一、執(zhí)行“誰主管，誰負責”的原則。科室主任、?？浦魅问潜究剖野踩牡谝回熑稳?，科室的治安防火安全員是本科室安全的第二責任人，負責具體組織開展本科室的安全保衛(wèi)

25、工作。其他員工有義務和責任支持和配合開展所有安全工作，實行群防群治。二、加強法制教育和安全宣傳。組織開展對本科室的職工、臨工、病人進行防火防盜和防災害事故的教育，提高法制觀念和防火防盜意識。三、嚴密本科室的安全管理，建立和健全本科室的安全管理制度，落實各項安全措施，整改存在的安全隱患。執(zhí)行班前班后安全檢查制度，嚴格實行安全日巡查制度，并認真填寫科室安全工作記錄本。四、康復科設備安全管理制度。確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實；實行專機專人負責制和機修崗位及機房崗位責任制，責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任；嚴格遵守機器操作規(guī)程，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病

26、工作”，并立即向機修人員申報；機修人員遇有機器故障申報應立即進行搶修，待確認故障排除后，方可交付使用，并對搶修情況作書面記錄；機修人員全面負責本科機器設備的管理，定期檢查機器接地的可靠性，以防電擊；凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數(shù)標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態(tài)檢測。五、嚴格遵守財務管理制度。嚴禁在辦公室、更衣柜存放大量現(xiàn)金、有價證券或貴重物品。各科室要管好本科室的小保險柜，要教育病人管好自己的財物，防止被偷、被搶、被騙。六、嚴格執(zhí)行中華人民共和國消防法。嚴禁占用防火通道和防火樓梯，保持走火通道暢通。愛護科室的消防設施，定期對科室內的消防設施和器材進

27、行維修保養(yǎng)，保持防火器材的良好狀態(tài)，一切消防設施，未經許可不得隨意動用和移位。七、嚴格按安全操作規(guī)程進行工作，嚴禁違章作業(yè)。對違反操作規(guī)程而引發(fā)安全事故的，將按有關規(guī)定追究操作人員責任。八、禁止在病區(qū)和治療室內吸煙及生明火?？剖乙蚬ぷ餍枰褂秒姞t、酒精爐、煤氣爐時，需專人看管，火種要遠離易燃易爆物品?？剖沂褂靡兹家妆瑲怏w時，要做好防護措施。九、科室和個人不得亂拉亂接電線，不得違章使用電氣設備。對因違章而造成安全事故的，將按情節(jié)輕重給予經濟的、行政的或刑事的處理。十、記住搶險報警電話：醫(yī)院保安部（）火警 119 盜警 110 交通122 七、康復治療計劃制定制度1.康復治療前應先對病、傷、殘者進

28、行康復評定，由以康復醫(yī)師為中心的，康復治療師和相關人員共同組成的康復治療組制定。2.根據(jù)患者的實際情況與客觀條件，制定一個切實可行的綜合的康復治療方案。3、康復治療工作人員需經常與患者溝通交流，了解病情，觀察療效，介紹康復治療方法、作用及注意事項，更好地發(fā)揮康復治療作用。對不能搬動的住院病員，可到床邊會診及治療。4、根據(jù)患者實際康復情況，不斷完善康復治療計劃，細心觀察新的治療計劃的可行性。5、初次進行治療的病人應仔細進行初次康復評定，明確功能障礙，確立治療目標，嚴格執(zhí)行康復治療方案，治療過程中病人出現(xiàn)不適應及時通知康復醫(yī)師。6、療程結束后，應及時作出康復評定，存入病歷供臨床科參考。需繼續(xù)治療時

29、，應根據(jù)患者的實際情況，制定計劃，決定是否還需繼續(xù)制定康復治療計劃或轉診至其他康復治療機構。7、療程結束后及時將所有治療計劃夾入病歷中保存，以便管理?！?】附康復治療計劃單XX醫(yī)院康復醫(yī)學科康復治療計劃單性別年齡職業(yè)病程床號診斷：病史摘要和存在的主要功能障礙：康復目標：治療安排（治療種類、治療部位、治療方法和所用設備、治療劑量和參數(shù)、治療持續(xù)時間、頻度等）注意事項：醫(yī)師簽名：治療師簽名：日期：八、定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（一）定期康復治療標準與程序定期康復治療與訓練效果評定是為了評估康復治療和訓練效果以及預測預后、轉歸，制定、修改康復治療訓練計劃，對康復治療訓練效果和結局做出客觀的

30、評價。1、 定期康復治療與訓練效果評定內容為患者的軀體、精神、言語和社會功能，主要包括：Ø 軀體方面：上肢，下肢（包括步態(tài)），關節(jié)，肌肉（含痙攣），脊柱與脊髓，協(xié)調與平衡，感覺與知覺（含疼痛、失用癥、失認癥），反射，日常生活活動能力，呼吸系統(tǒng)功能，循環(huán)系統(tǒng)功能，泌尿系統(tǒng)功能，性功能等；Ø 精神方面：智力測驗，性格測驗，情緒測驗，神經心理測驗；Ø 言語方面：失語癥檢查，構音障礙檢查，言語失用檢查，言語錯亂檢查，癡呆性失語檢查；Ø 社會方面：社會活動能力，就業(yè)能力，生存質量等。2、 定期康復治療與訓練效果評定工作內容，主要包括：感覺，肌力，關節(jié)活動度，平衡功

31、能，協(xié)調功能，疼痛，步態(tài)，心功能，肺功能，偏癱患者活動功能，言語語言功能，心理，認知功能，日常生活活動，肌電圖和誘發(fā)電位檢測，生存質量，職業(yè)功能，殘疾評定。3、 定期康復治療與訓練效果評定方法，主要包括：交談，觀察，填表，檢測，一定要達到可靠性，有效性，靈敏性，統(tǒng)一性。4、定期康復治療與訓練效果評定流程：病史詢問，檢測，記錄，分析。5、定期康復治療與訓練效果評定時間：Ø 一周內做出全面的綜合性評定（即初期評定）；Ø 康復治療與訓練計劃實施中（2-4 ）周再評定（中期評定）；Ø 治療與訓練過程結束時，進行總結性評定（即末期評定）。6、學科主任或科主任主持評定會，主管

32、醫(yī)師報告評定對象病歷、提出個人初評及康復計劃；與會人員各抒己見，主持人總結，主管醫(yī)師記錄，最后制定和修改下一步康復治療訓練計劃。7、其他科住院患者應由康復醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同評定，并記錄討論內容。8、定期康復治療與訓練效果評定注意事項：Ø 既要全面，又要針對性；Ø 選用適當?shù)脑u定方法；Ø 評定前要向患者及其家說明目的和方法，消除不安，取得配合；Ø 評定時間盡量短，不要引起患者不適；Ø 評定有一個人主持進行，確保準確性；Ø 健側和患側進行對照；Ø 評定過程患者如不適，及時中止，查找原因。程序：病史詢問、檢測初期評定制定康復治療訓

33、練計劃康復治療訓練中期評定修改康復治療訓練計劃康復治療訓練康復治療訓練結束末期評定回訪（二）康復治療無效中止康復程序1、主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者治療無進展，上報上級醫(yī)師。2、上級醫(yī)師進行病例討論，并對康復訓練效果進行評價。3、根據(jù)討論結果邀請主管醫(yī)師共同修訂治療方案。4、新的治療方案實施一段時間后患者仍無進展，再次組織評定會。5、經全體評定無效并無法改進時上報科主任。6、經科主任簽字，意見統(tǒng)一后向患者及家屬說明目前情況及醫(yī)療方診療措施，終止康復治療的理由，取得患者及家屬理解、支持。7、簽署知情同意書，記錄病程，積極予以患者行相關替代治療或建議轉上級醫(yī)院。九、康復科醫(yī)療文書書寫要求1.納入本要求進行質控

34、管理的醫(yī)療文書，是指在我院進行康復醫(yī)學診療活動過程中所形成的所有記錄，包括文字、符號、圖表、影像等資料。2.本要求依據(jù)病歷書寫規(guī)范、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設指南、康復技術指導規(guī)范等法律法規(guī)和政策文件，并結合我院康復醫(yī)學開展情況制定而成。3.康復醫(yī)療相關文書的基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、符合康復醫(yī)學專業(yè)特點、體現(xiàn)我院康復醫(yī)學診療技術水平。4.本要求涉及的醫(yī)療文本包括：門診病歷及處方；住院患者相關入院記錄、病程記錄、護理醫(yī)療文書、醫(yī)患溝通記錄、病歷討論記錄、醫(yī)囑單、檢查申請單與報告單、相關出院記錄等病歷書寫規(guī)范中規(guī)定的醫(yī)療文書?？祻蛯I(yè)?？迫缈祻蛯I(yè)評定（包

35、括初期、中期、末期評定）與日?？祻椭委熡涗?、康復護理記錄、康復治療特殊治療項目知情同意文書等同時納入本要求管理，作為我科痕跡記錄由質控管理員檢查、評價、建檔收集。5.規(guī)范康復相關醫(yī)療文書的目的，在于真實記錄康復醫(yī)療全過程，加強醫(yī)療質量管理，促進本?？茖I(yè)特色發(fā)展。6.相關醫(yī)療文書一般采用臨床醫(yī)學模式書寫。在書寫過程中應充分反映康復醫(yī)學的特點，圍繞患者的功能狀況運用康復醫(yī)學專業(yè)術語進行記錄。7.在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復醫(yī)師均需進行相關醫(yī)療文書記錄，標準與要求參照病歷書寫規(guī)范并體現(xiàn)康復專業(yè)特色，由科室質控小組依據(jù)病案管理相關規(guī)定進行質量控制。8.我院康復醫(yī)療科有統(tǒng)一規(guī)范的康復治療評

36、定記錄表。在為每一位患者提供康復醫(yī)療服務期間，康復治療師要根據(jù)開展的康復治療服務項目（如PT、OT、ST等）進行相關專業(yè)評定，評定結果均需有文字記錄；康復治療記錄同時由責任治療師按照病程進行書寫。書寫標準參見康復治療記錄規(guī)范與康復治療效果評定標準。主管治療師與科主任負責定期檢查相關文書書寫質量，科室質控小組定期對相關文書進行質量評價與反饋。9.康復醫(yī)療文書的質量由我康復醫(yī)療科質量控制與管理小組對進行質控管理，并將相關要求醫(yī)療文書提交病案管理科。康復專業(yè)評定與治療記錄由該科質控小組統(tǒng)一歸檔。10.定期組織醫(yī)療文書書寫培訓及考核，由三級醫(yī)師、護士長、主管治療師負責考核。未通過考核者不得繼續(xù)進行診療

37、活動。附、康復科醫(yī)療文書書寫質控標準項目標準分評分標準評分證明病歷首頁2各項目填寫完整、正確、規(guī)范有一處不符合要求扣0.5分，藥敏不填扣1分入院記錄一般項目1一般項目齊全、填寫正確a 、年齡、性別、地址四項中有一項缺或錯寫，扣1分。b其他項目有缺或錯寫扣0.5分。主訴2主要癥狀或體征簡明，不超過20個字。一般不用診斷名稱。病理確診再入院除外。a如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分。b 無近況描述扣0.5分。c. 時間不準確扣0.5分?，F(xiàn)病史121）起病時間與誘因。（1分）2）主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀 與體征描述。（5分）3）有鑒別診

38、斷意義的陰性癥狀與體征。（1分）4）疾病發(fā)展情況，入院前診治經過。（3分）5）一般情況（飲食、睡眠、二便等）。（0.5分）6） 記錄與本病雖無緊密關系，但需同時治療的疾病。（1.5分）a時間不準，無誘因各扣1分。b部位、時間、性質、程度及伴隨病情不明確各扣1分。 c疾病發(fā)展情況未描述扣1.5分。d入院前曾就診如診斷無記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分。確未診治不扣分。e同治病應有主要病情與治療，太簡單扣0.51.0分既往史31）既往一般健康情況、心、腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。（1.5分）2）手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史。（1.5分）3） 藥物過敏史必問。a重要臟器疾病史如不具體扣0.51.0分。b 藥物過敏史缺，扣2