診斷學(xué)基礎(chǔ)重點(diǎn)最新

1、 診斷緒論1、癥狀： 患者主觀感受到的異?；虿贿m，如頭痛，發(fā)熱，眩暈等.主訴： 迫使病人就醫(yī)的最明顯，最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也就是本次就診的最主要原因2、 體格檢查：醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于簡單的檢查工具對患者進(jìn)行檢查，稱為體格檢查.3、 診斷學(xué)內(nèi)容1)癥狀診斷，包括問診和常見癥狀;2)檢體檢查，包括視.觸.叩.聽.嗅;3)實(shí)驗(yàn)診斷，如三大常規(guī)：尿常規(guī);血常規(guī);糞常規(guī);4)器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內(nèi)鏡檢查;5)病歷與診斷方法第一篇 常見癥狀1、體征：醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)，如心臟雜音，腹部包塊，皮疹等，2、發(fā)熱：(高熱持續(xù)期熱型有：稽留熱，弛張熱，間歇熱)1)正常體溫

2、：正常人腋測體溫3637,.發(fā)熱時(shí)體溫每升高1，脈搏增加1020次/分；口測為36.337.2；肛測為36.537.7發(fā)熱的分度（以口測為標(biāo)準(zhǔn)）：低熱為37.338；中熱為38.139；高熱為39.141；超高熱為41。2)稽留熱：體溫持續(xù)于3940以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1.見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒等的發(fā)熱極期.3)弛張熱：體溫在39以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)體溫差達(dá)2以上，最低時(shí)一般高于正常水平.常見于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥等.4）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)數(shù)天，如此高熱期與無熱期發(fā)復(fù)交替。區(qū)別波狀熱的逐漸上升

3、，逐漸下降。4)發(fā)熱階段：體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期5)發(fā)熱的原因：感染性發(fā)熱，由病毒，細(xì)菌等各種病原體的感染，其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞，釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱;(細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見，最直接的物質(zhì)) 非感染性發(fā)熱，如無菌性壞死物質(zhì)的吸收;抗原-抗體反應(yīng);內(nèi)分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等. 原因不明發(fā)熱6) 以發(fā)熱為訴的問診要點(diǎn)：(1）應(yīng)注意詢問與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時(shí)間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨

4、癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等；3、牽涉痛： 當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時(shí)，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺，此現(xiàn)象稱為牽涉痛 .如膽囊疾病右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛;腎絞痛會(huì)陰部;闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛.頭痛的病因：顱內(nèi)病變;顱外病變;全身性疾病;神經(jīng)癥4胸痛的原因：1)胸壁疾病，如肋骨病變;2)心血管疾病，如冠心病，心包.心肌病變等3)呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管和肺部病變，胸膜病變等4)其他原因，如食管疾病，縱膈疾病等胸痛的問診要點(diǎn)：1）一般資料，發(fā)病年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重與緩解方式。

5、2）胸痛表現(xiàn)，胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無放射痛。 3）伴隨癥狀，呼吸、心血管、消化系統(tǒng)及其他系統(tǒng)癥狀及程度。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病。40歲以上的要注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。胸痛部位：如心絞痛及心肌梗死疼痛多在胸骨后方、心前區(qū)或劍突下；主動(dòng)脈夾層瘤多在胸背部，向下放射致下腹、腰部及兩側(cè)腹股溝、下肢；肝膽疾病及膈下膿腫的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛可放射致右肩部。胸痛性質(zhì)：食管炎多為燒灼痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感；心肌梗死疼痛更為劇烈并有恐慌、瀕死感；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛。疼痛持續(xù)時(shí)間：心絞痛發(fā)作時(shí)間

6、短；心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間長（數(shù)小時(shí)或更長）且不易緩解；平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性；炎癥、腫瘤、栓塞所致疼痛為持續(xù)性。影響疼痛因素：心絞痛常在勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)；食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作；胸膜炎、心包炎的疼痛多在咳嗽或用力呼吸時(shí)加重。胸痛問診要點(diǎn)：1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時(shí)間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等胸痛常見病因的鑒別：特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛，心肌梗死食管，縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向，不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū)，可牽涉至左肩

7、，左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感，心肌梗死時(shí)更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時(shí)間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時(shí)長縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇咳嗽，呼吸時(shí)加劇心絞痛誘因明顯，含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯，含硝酸甘油不明顯吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺，)、5.腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛的原因：1）腹腔器官的急性炎癥，如急性胃炎、急性胰腺炎等 2）空腔臟器的阻塞和擴(kuò)張，如腸梗阻、

8、腸套疊、泌尿系統(tǒng)結(jié)實(shí)等 3）臟器的扭轉(zhuǎn)或破裂，如腸扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂等 4）腹膜炎癥 5）腹壁疾病，如腹壁皮膚帶狀皰疹等慢性腹痛的原因：1）腹腔臟器的慢性炎癥，如慢性胃炎、慢性膽囊炎、結(jié)核性腹膜炎 2）消化道運(yùn)動(dòng)障礙 3）胃、十二指腸潰瘍（最常見的腹膜疼痛之一） 4）臟器包膜的牽張，如肝淤血、肝囊腫、肝癌等。發(fā)病機(jī)制：內(nèi)性腹痛臟；軀體性腹痛；牽涉痛。臨床表現(xiàn)：1）腹痛部位：略 2）腹痛的性質(zhì)和程度：突發(fā)中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼痛多為胃、十二指腸穿孔；上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎；膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石多為劇烈陣發(fā)性疼痛；廣泛性、持續(xù)性劇烈腹壁疼痛伴腹膜緊張多為急性彌漫

9、性腹膜炎。 3）誘發(fā)因素：膽結(jié)石、膽囊炎發(fā)作前常伴有進(jìn)油膩食物史；急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史。 4）發(fā)作時(shí)間：周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍。 5）與體位關(guān)系：略腹部檢查，以觸診為主.6，咳嗽或咳痰伴咯血，1)忤狀指常見于支氣管擴(kuò)張;2）咳嗽伴聲音沙啞3個(gè)月，右鎖骨上窩處1個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無壓痛，診斷為肺癌. 3）干性咳嗽見于急性咽炎 4）支氣管擴(kuò)張時(shí)，可見咳嗽或于夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇;咳嗽伴咯血、痰液放置分層。7，咯血：指喉部一下的呼吸氣管出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出?？┭康膭澐郑好咳湛┭吭?00ML內(nèi)者屬小量咯血;咯血量在100500ML者屬于中等量咯血;咯血量超過

10、500ML者屬大量咯血.8、嘔血：上消化道疾?。ㄇ享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔排出。常見原因：食管疾病，如食管癌胃及十二指腸疾病，如消化性潰瘍肝，膽，胰的疾病，如肝硬化，門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂全身性疾病，如血液病中的白血病，急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒嘔血出血量的估計(jì)：a) 出血量達(dá)5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽性;b) 達(dá)60ml可出現(xiàn)黑便;c) 胃內(nèi)蓄積300ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血;d) 出血量一次達(dá)400ml以上可出現(xiàn)頭昏，眼花，口干，乏力，皮膚蒼白，心悸不安，出冷汗，甚至昏倒e) 出血量達(dá)800

11、1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭嘔血與便血的相互關(guān)系：(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便) 嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀，一般來說，嘔血者均伴有黑便，而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血，若出血量達(dá)，速度快，可出現(xiàn)紅色大便；下消化道出血，若位置高，停留時(shí)間長，也可出現(xiàn)黑便咯血與嘔血區(qū)別鑒別咯血 嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除

12、非咽下，否則沒有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.(指皮下出血直徑小于2mm為瘀點(diǎn)，35mm為紫癜，大于5mm為瘀斑)9，呼吸困難：指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費(fèi)力;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺，端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。發(fā)病機(jī)制分1）肺源性呼吸困難2）心源性呼吸困難3）中毒性呼吸困難4）神經(jīng)精神性呼吸困難5）血源性呼吸困難。心源性呼吸困難的特點(diǎn)： 呼吸困難活動(dòng)出現(xiàn)或加重，體息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難：在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。端坐呼吸：平臥

13、時(shí)加重，端坐時(shí)減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度。夜間陣發(fā)性呼吸困難.：左心衰竭時(shí)，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難。端坐呼吸意義：患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊，該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)，見于心.肺功能不全者.(老年患者，有慢性支氣管炎史，近日呼吸困難，發(fā)熱，雙肋間隙飽滿，呈坐位呼吸，可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)三種肺源性呼吸困難表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉，氣管，大支氣管)狹窄和

14、阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣，狹窄，呼氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難，氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度緊張，胸骨上窩，鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長而緩慢呼氣和吸氣均感費(fèi)力，呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消失)臨床表現(xiàn)喉部疾患，如喉水腫;氣管疾病，如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結(jié)核;大面積肺不張;大塊肺梗死，大量胸腔積液和氣胸10、中心與周圍性紫紺不同中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引

15、起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失11、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動(dòng)過速12、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較少質(zhì)軟而移動(dòng)性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴(kuò)大或心包病變，下腔靜脈增寬腎

16、臟大小改變，腎實(shí)質(zhì)彌漫性變13、肝源性水腫表現(xiàn)特點(diǎn)：常見于各種原因引起的肝硬化，重癥肝炎.其水腫的主要表現(xiàn)為腹水，常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).14、黃疸的定義：血清總膽紅素濃度升高致皮膚，粘膜，鞏膜黃染稱為黃疸.總膽紅素在17.134.2umol/L時(shí)，常無黃疸出現(xiàn)，叫隱性黃疸溶血性黃疸：又稱肝前性黃疸，由于紅細(xì)胞大量破壞，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生的膽紅素過多，超過了肝的攝取、轉(zhuǎn)化、排泄能力，造成血中未結(jié)合膽紅素濃度升高，結(jié)合性膽紅素變化不大，另外肝對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、排泄增多，過多的膽紅素進(jìn)入進(jìn)入膽道系統(tǒng)，肝腸循環(huán)增多，使得尿膽原與尿膽素含量增多，糞膽原與糞膽素含量亦增多。肝細(xì)胞

17、性黃疸：又稱肝原性黃疸，由于肝細(xì)胞功能受損，造成了其攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素能力降低，使血中未結(jié)合膽紅素濃度升高，還由于肝細(xì)胞腫脹，壓迫毛細(xì)血管，造成肝內(nèi)毛細(xì)血管（與肝血竇直接相通）阻塞，使部分結(jié)合膽紅素返流入血，造成血中結(jié)合膽紅素濃度亦升高，故尿膽紅素陽性。阻塞性黃疸：又稱肝后性黃疸，由于各種原因引起的膽管系統(tǒng)阻塞，膽汁排泄障礙所致。膽汁排泄障礙使膽小管和毛細(xì)血管壓力增高而破裂，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素返流入血，尿膽紅素為陽性，尿的顏色變深，可為茶葉水色。膽素原的腸肝循環(huán)：腸道中生成的膽素原約有10%-20%可被腸黏膜重吸收，致門靜脈入肝，其中大部分再次隨膽汁排入腸腔，形成膽素原的腸肝循環(huán)。尿膽紅素、尿

18、膽素、尿膽素原的聯(lián)系：結(jié)合膽紅素經(jīng)膽管排入小腸，在腸菌作用下，膽紅素被還原為膽素原，膽素原的大部分在腸道下段接觸空氣被氧化為黑褐色的膽素。另一部分經(jīng)腎排入尿中。三種黃疸的鑒別鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血，瘧疾，敗血癥，蠶豆病)肝炎或肝硬化病史，肝炎接觸史，輸血，服藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸，腫瘤者常伴消瘦，或寄生蟲感染如蛔蟲癥狀與體征貧血，血紅蛋白尿，脾腫大肝區(qū)腫脹或不適，消化道癥狀明顯，肝脾腫大黃疸波動(dòng)或進(jìn)行性加深，膽囊腫大，皮膚搔癢膽紅素測定UCBUCB，CBCB尿膽紅素-+尿膽素原增加輕度增加減少或消失ALT，AST正常明顯增高可增高ALP正

19、?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多肝功能試驗(yàn)檢查結(jié)果有異影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變(尿膽原增多見于重癥肝炎) 尿三膽：尿膽紅素，尿膽素，尿膽素原。15，膀胱刺激癥：尿頻，尿急，尿痛（沒有尿不盡哦!）16， 抽搐與驚厥的區(qū)別：抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮，常引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直，多為全身性的;當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時(shí)，稱為驚厥.17，意識障礙分類及表現(xiàn)：A. 覺醒障礙：嗜睡， 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠;昏睡， 表現(xiàn)為熟睡狀態(tài);昏迷， 表現(xiàn)為意識喪失.(淺昏迷和深昏迷)B. 意識模糊： 表現(xiàn)為對時(shí)間，空間，人物失去了正常的判斷.C. 意識障礙：譫妄， 表現(xiàn)為意

20、識模糊，定向障礙，伴錯(cuò)覺，幻覺，躁動(dòng)不安譫語;醒狀昏迷，表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在，而意識內(nèi)容喪失.18、嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別嗜睡昏睡意識障礙程度最輕， 處于病理的睡眠狀態(tài)，持續(xù)性睡眠近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，喚醒所需刺激輕刺激，如推動(dòng)或喚醒不易喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒醒后醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動(dòng)，但反應(yīng)遲鈍.刺激停止后，又迅速入睡.不能回答問題或答非所問，而且很快又再入睡19，淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識障礙程度意識大部分喪失意識全部喪失對刺激反應(yīng)強(qiáng)刺激也不能喚醒，但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng)，對疼痛等各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛反射角膜反射，瞳孔對光反射，吞咽反射，眼球運(yùn)動(dòng)

21、等都存在角膜反射，瞳孔對光反射，吞咽反射，眼球運(yùn)動(dòng)等都消失，可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價(jià)值的體征是：對疼痛刺激無反應(yīng))第二篇 問診1、主訴的定義和組成： 即迫使患者就醫(yī)的最明顯，最主要的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因2、現(xiàn)病史問診內(nèi)容： 現(xiàn)病史，是病史中的最重要部分，包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀，自開始到就診的全過程，即發(fā)生，發(fā)展，演變和診治經(jīng)過.包括：起病情況與時(shí)間;主要癥狀特點(diǎn);病因和誘因;病情的發(fā)展與演變;伴隨癥狀;診治經(jīng)過;病程中的一般情況等/第三篇 體格檢查1、體檢基本方法：視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種.觸診的方法：淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;

22、深壓觸診;沖擊觸診)叩診的方法：間接叩診和直接叩診.叩診音包括：清音，過清音，鼓音，濁音和實(shí)音五種.(過清音不屬于正常叩診音)2、正常血壓，臨界高血壓，高血壓，低血壓類別收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)正常血壓<120<80臨界高血壓1201398090高血壓>140>90低血壓<90<603、體型的分類：勻稱型，矮胖型，瘦長型三種4、體重指數(shù)：體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標(biāo).體重指數(shù)=體重(kg)/身高2().如體重指數(shù)³24為超重;體重指數(shù)³28作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn).5、常見面容：急性(熱)病面容：面色潮紅，興奮不安，有時(shí)面部與發(fā)際多汗，

23、口唇干燥，呼吸急速，表情痛苦，有時(shí)鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹.常見于急性感染性疾病，如肺炎鏈球菌，瘧疾，流行性腦脊髓炎等;慢性病容： 面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，雙目無神，表情淡漠等， 見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤，肝硬化，嚴(yán)重結(jié)核病等貧血面容： 面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊.見于各種原因所致的貧血.肝病面容： 面色晦暗額部，鼻背，雙頰有褐色色素沉著，見于慢性肝臟疾病.腎病面容： 面色蒼白，雙瞼及顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕，見于慢性腎臟疾病甲狀腺功能亢進(jìn)面容： 面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥粘液性水腫面容： 面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯

24、，反應(yīng)遲鈍，眉毛，頭發(fā)稀疏，舌色淡，肥大，見于甲狀腺功能減退癥.二尖瓣面容： 面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺.見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.傷寒面容： 表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀態(tài).見于傷寒，腦脊髓膜炎，腦炎等高熱衰弱患者.苦笑面容： 發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，見于破傷風(fēng).滿月面容： 面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須，見于庫欣綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者肢端肥大癥面容：頭顱增大，臉面變長，下頜增大，向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大，見于肢端肥大癥.病危面容：面色蒼白或鉛灰，眼窩凹陷，鼻梁，顴骨突起，表情淡漠，目光晦暗，面肌瘦削，唇干，皮膚干燥，松弛而無光澤

25、.常見于大出血，休克，脫水及急性腹膜炎的患者.面具面容：又稱面具臉，面肌運(yùn)動(dòng)減少，面部呆板，無表情，不轉(zhuǎn)眼，雙目凝視，似面具樣，常見于震顫麻痹或腦炎等.6、三種體位： 自動(dòng)體位： 患者活動(dòng)自如，不受限制，見于輕病或疾病早期;被動(dòng)體位： 患者不能隨意調(diào)整或變換體位，需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位，見于極度衰弱或意識喪失的患者;強(qiáng)迫體位： 患者為減輕疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時(shí)，其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位)7、 皮膚黃染二種原因的區(qū)別黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。常見原因：1，黃疸，2，胡蘿卜素增高。3，長期服用含有黃色素的藥物。特點(diǎn)如下黃疸引發(fā)者特點(diǎn)：A，黃疸首先出現(xiàn)于鞏

26、膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染。B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，黃色深。胡蘿卜素增高引發(fā)的特點(diǎn)：黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。血中膽紅素不高。停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。服用藥物者：黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，鞏膜黃染的特點(diǎn)是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。8、紅疹與出血點(diǎn)的區(qū)別：皮疹壓之褪色，出血點(diǎn)壓之不褪色.9、蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而

27、得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū)，如面，頸，手背，上臂，前胸和肩部等處，大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.肝掌，指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色，故稱之.10、局限性淋巴結(jié)腫大常見于：感染，結(jié)核，腫瘤； 左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，多為腹腔臟器癌腫(如胃癌，肝癌，結(jié)腸癌)；右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌，食管癌)11、瞳孔大小的改變瞳孔縮少常見于虹膜炎，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，中毒嗎啡中毒和等;瞳孔擴(kuò)藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿，氯丙嗪）;瞳大見于阿托品中毒;雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))12、牙齦的游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線成為鉛線，是鉛中毒的特征。13、草莓舌常見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者

28、;牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌（舌頭萎縮，舌面光滑）見于惡性貧血、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎；毛舌（舌面敷有黑色或黑褐色毛）見于久病衰弱或長期使用廣譜抗生素，引起真菌生長的病人。14、扁桃體腫大的分度(三度)I度腫大時(shí)扁桃體不超過咽腭弓II度腫大時(shí)扁桃體超過咽腭弓，介于I度和III度之間;III度腫大時(shí)扁桃體達(dá)到或超過咽后壁中線扁桃體充血紅腫，并有不易剝離的假膜，見于白喉.15、口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，大蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒.16、頸靜脈怒張的定義及意義在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高，常見于右心衰竭，縮窄性心包

29、炎，心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓).：17、甲狀腺腫大的分度：不能看出腫大但能觸及者為I度;既可看出腫大又可觸及者，但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度;腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度聽到血管雜音的意義：若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫，提示為甲狀腺功能亢進(jìn)癥.18、桶狀胸：胸廓的前后徑增大，以至和橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形，常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí).19、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義 肺炎，重癥肺結(jié)核，胸膜炎，肋骨骨折，肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí)，因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?；腹膜炎，腹水，巨大卵巢囊腫，肝脾極度腫大，胃腸脹

30、氣等腹部疾患或妊娠晚期，因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)，即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失見于彌漫性腹膜炎)20、呼吸頻率：成人呼吸頻率為1222次每分;呼吸與脈搏之比為1：4.新生兒可達(dá)44次每分.深大呼吸： 當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，亦出現(xiàn)深而大的呼吸，此因細(xì)胞外液碳酸氫不足，pH降低，通過肺臟排出CO2，進(jìn)行代償，以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故，見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸潮式呼吸： 潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長達(dá)30秒至2分鐘

31、，暫停期可持續(xù)530秒，多見于腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高等間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸，為臨終前危象.21、觸覺語顫的定義及方法，增減意義、觸覺語顫定義： 被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管，支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動(dòng)，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫.觸覺語顫方法： 檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對應(yīng)部位，讓病人用低音調(diào)拉長說”一”字音或重復(fù)發(fā)”一，二，二”字音，這時(shí)檢查者手掌所感受到的 震動(dòng)稱觸覺語顫語顫減弱見于： 肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸

32、腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫.語顫增強(qiáng)見于： 肺實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期，肺梗塞等；壓迫性肺不張，如大量胸腔積液的上方.淺而大的肺空洞如肺結(jié)核，肺膿腫所形成的空洞。22、正常胸部叩診音（4種）：清音，濁音，實(shí)音，鼓音.胸上部的叩診音較下部相對混濁;右肺上部叩診音較左肺上部混濁;背部叩診音較前胸混濁.23、肺下界及移動(dòng)度：平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線，腋中線，肩胛線分別為第6，8，10肋骨.正常人肺下界移動(dòng)度為68cm.24、胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞，必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm，靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫.25、三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音

33、肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中低吸：呼1：1l：31：13：1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲， 但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.正常肺部聽診可聽到：支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實(shí)變期，病變部位可問及支氣管呼吸音;肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.26、異常呼吸音聽診意義，異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失，如1，胸廓活動(dòng)受限。2，呼吸肌疾病。3，支氣管阻塞。4，壓迫性肺膨隆脹不全。5，腹部疾病肺泡呼吸音增強(qiáng)，如代謝性酸中毒，貧血等呼吸音延長，如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄斷續(xù)性呼吸音， 見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄粗糙性呼吸音，見于為

34、支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄異常支氣管呼吸音，又稱管樣呼吸，為在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音，病因：(1)肺組織實(shí)變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音：為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音，機(jī)理為肺部實(shí)變區(qū)域較小與正常含氣組織混合存在，或肺實(shí)變較深并被正常肺組織覆蓋，常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期等。27、二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機(jī)理由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時(shí)，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點(diǎn)1

35、，吸氣和呼氣都可聽到，呼氣時(shí)更明顯;2，性質(zhì)多邊且部位變換不定;3，音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長;4，幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時(shí)存在;5，發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴A，吸氣和呼氣都能聽到，以吸氣終末清楚B，常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C，部位較恒定，性質(zhì)不易改變D，大中小濕啰音可同時(shí)存在;E，咳嗽后濕啰音可增多，減少或消失臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變，如肺水腫(濕啰音布滿肺野，見于急性肺水腫)28、聽覺語音的定義及方法，增減意義v 聽覺語音定義及方法： 囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管，支氣管肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及.v 聽覺語音減弱： 見于過度衰弱，

36、支氣管阻塞，肺氣腫，胸腔積液，氣胸，胸膜增厚或水腫.v 聽覺語音增強(qiáng)： 見于肺實(shí)變，肺空洞及壓迫性肺不張胸膜磨擦音：胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時(shí)都可聽到，以吸氣末或呼氣初較為明顯，屏住呼吸時(shí)消失，見于結(jié)核性胸膜炎等。心包摩擦音的聽診特點(diǎn)：在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾和呼氣末更明顯。胸膜摩擦感：最常聽到的部位是前下側(cè)壁，因?yàn)楹粑鼤r(shí)該區(qū)域的呼吸度最大。心包摩擦感，在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及，多成收縮和舒張的雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟更靠近胸壁）更為明顯。 捻發(fā)音：又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音，是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響，狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)

37、所產(chǎn)生的聲音，故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期，肺結(jié)核早期，肺淤血，纖維性肺泡炎.29、胸膜摩擦音的臨床意義： 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征，常見于：胸膜炎癥，結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤;肺部病變累計(jì)胸膜，如肺炎，肺梗死;胸膜高度干燥：如嚴(yán)重脫水;其他，如尿毒癥.30、肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。鑒別 視診 觸診叩診 聽診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語顫呼吸音啰音聽覺語音肺實(shí)變對稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強(qiáng)阻塞性肺不張胸廓凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)消失濁音或?qū)嵰粝o消失或減弱壓迫性肺不張不定患側(cè)減弱不定患側(cè)增強(qiáng)濁或濁鼓音支氣管呼吸音無患側(cè)

38、增強(qiáng)肺水腫對稱減弱居中正常或減弱正?；驕p弱減弱濕啰音正常或減弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長哮鳴音減弱阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱，呼氣延長多無減弱肺空洞正?；虬枷菥植繙p弱居中或偏患側(cè)增強(qiáng)鼓音，破壺音支氣管呼吸音濕啰音增強(qiáng)氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或無推向健側(cè)患側(cè)減弱或無鼓音減弱或消失無減弱或消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱推向健側(cè)患側(cè)減弱或無實(shí)音或濁音減弱或消失無減弱或消失胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)減弱或無濁音減弱或消失無減弱或消失(20歲青年男性，用力后突發(fā)左側(cè)胸痛，伴進(jìn)行性呼吸困難，可能是自發(fā)性氣胸； 胸腔積液中，粘蛋白定性試驗(yàn)陽性反應(yīng)見于肺癌 對肺炎肺實(shí)變診斷有意義

39、的體征有：異常支氣管呼吸音;聽覺語音增強(qiáng);發(fā)熱，咳嗽. 當(dāng)胸腔積液時(shí)，語言傳導(dǎo)減弱，叩診濁音，肺泡呼吸音減弱)31、心尖搏動(dòng)點(diǎn)的位置：一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm處，搏動(dòng)范圍的直徑約：2.02.5cm處，左、右心室肥大，心尖均向左下移位，縱隔移位時(shí)的，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)；心尖搏動(dòng)亦可隨體型，體位，呼吸的改變而發(fā)生生理性改變.心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見于：生理性，如劇烈運(yùn)動(dòng)，精神緊張或情緒激動(dòng)病理性：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，重癥貧血及發(fā)熱等疾病.32、震顫： 震顫為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，義稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變的體征.33、震顫與雜音的辨證關(guān)系： 觸

40、診有震顫的部位往往能聽到雜音，但聽到雜音時(shí)不一定能觸及震顫.觸診對低頻震動(dòng)敏感，而聽診對高頻震動(dòng)敏感.而震動(dòng)的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時(shí)，則觸及震顫的同時(shí)可聽到雜音;如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時(shí)，則僅能聽到雜音而觸不到震顫.34、心臟叩診的方法： 先叩左界后右界，由下而上，由外向內(nèi).左側(cè)在心尖搏動(dòng)外23cm處開始，逐個(gè)肋問向上，直至第2肋間.右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間.35、左右心界的組成： 心臟左界自第2肋間起，依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，第3肋間為左心耳，第4，5肋間為左心室.右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以

41、下為右心房.下止于第6肋軟骨與胸骨附著處.36、.心濁音界改變的原因：（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液<坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音界增寬，為心包積液的特征性體征>，左氣胸及胸腔積液）37、心臟聽診部位：二尖瓣區(qū);主動(dòng)脈瓣區(qū);主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū);肺動(dòng)脈瓣區(qū);三尖瓣區(qū).<位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區(qū)為主動(dòng)脈瓣區(qū)>心臟聽診內(nèi)容：心率;心律;心音;額外心音;心臟雜音;心包摩擦音38、早搏的體征：聽診特點(diǎn)為原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng)，繼而有一較長的代償間期，且第一心音明顯增強(qiáng)，第二心音多數(shù)減弱.房顫的體征：其聽診特點(diǎn)為： A.心律絕對

42、不規(guī)則，B.第一心音強(qiáng)弱不等C.心率快于脈率，稱脈搏短絀.常見于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥39、二聯(lián)律：在一段時(shí)間內(nèi)，如每個(gè)正常心搏都有一個(gè)過早搏動(dòng); 三聯(lián)律：在一段時(shí)間內(nèi)，如每兩個(gè)搏動(dòng)后有一個(gè)過早搏動(dòng)或一個(gè)正常心搏后有一對早搏.40、第一、二心音的區(qū)別：區(qū)別點(diǎn)第一心音S1第二心音S2產(chǎn)生機(jī)制心室收縮時(shí)，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，半葉突然緊張產(chǎn)生震動(dòng)而發(fā)出的聲音血液在主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速，和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜震動(dòng)所致最強(qiáng)部位心尖部心底部與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)與心動(dòng)周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡短S2到下一心動(dòng)周

43、期S1的間隔(舒張期)較長強(qiáng)度影響因素心室內(nèi)壓增加的速率（主要）、開始收縮時(shí)，瓣膜的位置（與心室血液充盈量有關(guān)）體或肺循環(huán)阻力的大小、血流量、半月瓣的病理改變41、第一心音增減意義： Sl增強(qiáng)：常見于A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)“大炮音”;C.發(fā)熱，甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大，心動(dòng)過速和心肌收縮力加強(qiáng).S1減弱：常見于二瓣辦關(guān)閉不全，心肌炎，心肌病或心肌梗塞，心力衰竭.第二心音增減的意義： 第二心音強(qiáng)度的改變：循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大如高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化.;或肺動(dòng)脈壓升高，如原發(fā)性肺動(dòng)脈

44、高壓，二尖瓣狹窄，左心功能不全，慢性肺心病等S2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，壓力降低或血流量減少如低血壓，主動(dòng)脈辦或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全.42、第二心音分裂的聽診特點(diǎn)及臨床意義：生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長，因而出現(xiàn)分裂。尤其在青少年更常見。通常分裂：臨床上最為常見的分裂。見于某些情況如右室排血時(shí)候延長，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）固定分裂：指分裂不受吸氣、呼氣、的影響，分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定。如先心病房間隔缺損，存在左

45、房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致分裂，當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增加，但右房壓力暫時(shí)性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其分裂的時(shí)距比較固定。反常分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄。呼氣時(shí)變寬。逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓。43、奔馬律：心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。舒張?jiān)缙诒捡R律：病理性的S 3，一般認(rèn)為是心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液充盈引起室壁振動(dòng)。舒張晚期奔馬律：由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)

46、生的異常心房音，多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄。重疊型奔馬律：為舒張?jiān)缙诤屯砥诒捡R律在快速性心率或房室傳導(dǎo)時(shí)間延長在舒張中期重疊，使此額外音明顯加強(qiáng)，當(dāng)心律較慢，則聽診為4音，常見于心肌病、心力衰竭。44、開辮音：舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅胱笫?，?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后突然受阻停止，引起瓣葉振動(dòng)所致的拍擊音.其存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)性尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)征的重要參考條件。45、.心包叩擊音：為舒張?jiān)缙谛氖以诩彼俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張而被迫驟然停止導(dǎo)致室壁震動(dòng)，見于縮窄性心包炎。46、主要額外心音

47、比較：鑒別S3舒張?jiān)缙诒捡R律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部及其內(nèi)上方心尖部及其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3，4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無影響出現(xiàn)時(shí)間第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s聲音性質(zhì)低調(diào)，音弱，占時(shí)約0.05s低調(diào)，音較響，心率快高調(diào)，清脆，拍擊樣中調(diào)，有時(shí)尖銳響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時(shí)增強(qiáng)呼氣末，壓迫肝臟后更響產(chǎn)生機(jī)制心室快速充盈期，心房內(nèi)血液快速流入心室，引起心室壁的震動(dòng)心室快速充盈期，心房內(nèi)血液快速進(jìn)入擴(kuò)大的張力很差的心室，引起心室壁的震動(dòng)加強(qiáng)病

48、變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動(dòng)心室快速充盈期，心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng)臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴(yán)重心肌損害，心力衰竭，大量左至右分流及高心排血量情況器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎，也可見于心包積液(舒張?jiān)缙诒捡R律特征 有心率多超過100次/分;又稱室性奔馬律;常見于嚴(yán)重心肌損害)46、.心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制： 1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全： 4)異常血流通道 5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴(kuò)張雜音的特性與聽診要點(diǎn)：1)最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān). 2)心動(dòng)周期中的時(shí)期：不同時(shí)期的雜音反映

49、不同的病變.可分收縮期雜音，舒張期雜音，連續(xù)性雜音，收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音3)性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同4)強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動(dòng)周期中的變化.5)體位，呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響如果傾坐位時(shí)，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音(呼氣時(shí)雜音變小，見于三尖瓣關(guān)閉不全或肺主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)別鑒別器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時(shí)間長，長占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)比較局限強(qiáng)度常在3/6級以上一般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大(心

50、尖區(qū)全收縮期雜音在III級或以上，向左腋下傳導(dǎo)，可能為二尖瓣關(guān)閉不全)47、Austin Flint的定義：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時(shí)出現(xiàn)的相對性狹窄的舒張期雜音，稱為奧-弗雜音.48、 Grahan Steell 定義：雜音頻率高，嘆氣樣，柔和，遞減型，臥位吸氣末增強(qiáng)，緊接S2肺動(dòng)脈瓣成分后出現(xiàn)，常伴P2亢進(jìn)，稱為格-斯雜音.49，連續(xù)性雜音的意義：常見于先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，冠狀動(dòng)脈-靜脈瘺，冠狀動(dòng)脈瘤破裂.50，心包摩擦音： 心包炎時(shí)心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁，以聽診檢查到的即為心包摩擦音.見于結(jié)核性，

51、化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎，也見于風(fēng)濕性病變，急性心肌梗死，尿毒癥，心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.51、周圍血管征有哪些？特點(diǎn)如何？水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發(fā)熱.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面，常選擇股動(dòng)脈，輕放聽診器，鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Duroziez雜音。（主動(dòng)脈瓣關(guān)

52、閉不全）毛細(xì)血管搏動(dòng)征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。（主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全）52、異常脈搏：水沖脈： 脈搏驟起驟落，急速而有力，猶如潮水漲落，故名水沖脈.見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，發(fā)熱，甲亢，嚴(yán)重貧血，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；交替脈： 節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏，提示心肌受損，為左心衰竭的重要體征，常見于高血壓性心臟病，急性心肌梗塞和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等.奇脈： 吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象，又稱為吸停脈，常見于心包積液和壓縮性心包炎，是心包填塞的重要體征之一.53、肝-頸靜脈反流征： 患者半臥

53、位，平靜呼吸時(shí)，用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍，如見患者頸靜脈充盈度增加，稱為肝-頸靜脈征陽性，亦稱腹頸-靜脈回流征陽性.提示 肝淤血，是右 心功不全的重要早期征象之一.54、毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜，如見紅白交替的，與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征.見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.55、二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征病變視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)略向左移，中心性發(fā)紺心尖搏動(dòng)向左移，心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界早期稍向左，以后向右擴(kuò)大，心后腰膨出，呈梨形心尖部S1亢進(jìn)，心尖部較局限的遞增型隆

54、隆樣舒張中晚期雜音，可伴開瓣音，P2亢進(jìn)，分裂，肺動(dòng)脈瓣區(qū)Grahan Steell雜音，三尖瓣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大心尖部S1減弱，心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋S1，P2亢進(jìn)，分裂，心尖部有S2主動(dòng)脈瓣狹窄心尖搏動(dòng)向左下移位心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴(kuò)大心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聽到高調(diào)，粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可有收縮早期噴射音，甚至S2逆分裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣，可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形心尖部S1減弱，A2減弱或消失，