腦動脈瘤的概述與治療

1、認識腦動脈瘤及其治療隨著神經(jīng)外科手術的不斷增多，大腦動脈瘤夾閉手術也開展的越來越多，而腦動脈瘤破裂出血的具有極高的死亡率和致殘率！那么到底什么是大腦動脈瘤呢？它的治療除了我們最常接觸到的手術治療外還有那些方法呢？在這里進行一個簡單的介紹。因腦動脈管壁局部先天性缺陷和腔內壓力增高，腦動脈管壁逐漸變薄并異常膨出，在臨床上稱之為腦動脈瘤。腦動脈瘤的發(fā)生多為先天性畸形,其次是感染和動脈硬化，也與高血壓、外傷等有關，并有家族傾向。本病好發(fā)于40-60歲中老年人，女性發(fā)病率比男性略高。動脈瘤的位置以頸內動脈顱內段居多，其次為大腦前動脈和大腦中動脈，大腦后動脈較少見。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出

2、血，位居第三。 腦動脈瘤好發(fā)于腦動脈分叉和主干的分支處，由于此處動脈壁的肌層先天發(fā)育缺陷，同時里又是受到血液沖擊最大的地方，在長期血流的壓力和沖擊力的作用下，使此處動脈壁的薄弱點向外突出，逐漸擴張、從而形成動脈瘤。 腦動脈瘤就像是在腦血管壁上吹起的一個氣球，隨時都有可能破裂，當在精神緊張、情緒激動、勞累、頭部劇烈擺動、猛彎腰、急起身、飲酒、用力排便、舉重物、上樓、性生活等誘因下，引起血壓突然增高，很容易引發(fā)破裂出血，對病人的生命造成威脅。據(jù)統(tǒng)計，腦動脈瘤第1次破裂后死亡率為30%。所以腦動脈瘤就像是埋藏在人腦中的一棵不定時炸彈，隨時都有爆炸的危險。嚴重的是，破裂后的動脈瘤再次破裂的機會及危險程

3、度均大大增加，它還會發(fā)生第2次、第3次破裂。據(jù)統(tǒng)計40-50%的病人會在破裂后的1個月內發(fā)生第2次破裂，第2次破裂后死亡率約為70%，第3次破裂后死亡率為100%。 腦動脈瘤病理生理組織學檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存一層內膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內常有血栓形成，甚至鈣化，分層呈“洋蔥”狀。動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀外觀紫紅色，瘤壁極薄，術中可見瘤內的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98的動脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連。當發(fā)生破裂時，血液進入周圍組織。有時候，動脈瘤雖然沒有破裂，但因為體積

4、的增大，可以壓迫附近的神經(jīng)，從而造成相應的癥狀。依動脈瘤位置將其分為：頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內動脈瘤的90，包括頸內動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內動脈瘤的10，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。 動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在06-1.5cm為一般型，直徑在1.6-2.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發(fā)性動脈瘤約占20，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。體征和癥狀腦動脈瘤在發(fā)生破裂之前可以不引起任何癥狀,但約有半數(shù)的病人在動脈瘤發(fā)生大量出血之前有警兆癥狀，其中最常見的癥狀

5、是由動脈瘤小量漏血所造成的突發(fā)劇烈的頭痛，猶如頭被棒子重擊一般；其次是因動脈瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)組織而引起癥狀如眼瞼下垂、一側眼睛睜不開、復視、偏盲、視力喪失以及面部疼痛等。另外亦有因血管痙攣而出現(xiàn)缺血癥狀如頭暈等。因此疑似上述的警兆癥狀出現(xiàn)時，應找神經(jīng)外科醫(yī)師診治，腦動脈瘤出血前的診治是減少死亡率和致殘率的最佳方法。 一旦腦動脈瘤發(fā)生破裂,通常出現(xiàn)突發(fā)劇烈的頭痛,這種頭痛是瞬間且未曾經(jīng)歷過的頭部猶如晴天劈裂樣的劇烈疼痛，而不是一點一點慢慢的頭痛；這種頭痛可向頸肩、腰背和下肢延伸，并伴有惡心，嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗，半數(shù)以上出現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者短暫神志模糊，重者昏迷逐漸加深，嚴重時病

6、人可因發(fā)生腦疝而喪命。 需要注意的是，部分病人可能以突發(fā)劇烈的頭痛為唯一的發(fā)病癥狀,因此對此情況必須作進一步檢查以排除腦動脈瘤破裂出血治療內科治療內科治療只能用于未破裂動脈瘤，主要措施是控制各種能夠誘發(fā)動脈瘤破裂的危險因素，如控制血壓、戒煙、避免緊張或者通過各種方法來放松，還要定期進行影像學檢查，監(jiān)測動脈瘤的大小和發(fā)展的情況。外科治療動脈瘤的直接手術方法包括：動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤頸結扎術、動脈瘤孤立術、動脈瘤壁包裹術、動脈瘤體鉗夾術、巨大動脈瘤的切開縫合術。外科夾閉術：是1937年Walter Dandy發(fā)明的，當時他利用一個銀質的V字形金屬夾子夾在頸內動脈瘤的頸部而成功的完成了手術。現(xiàn)在的

7、動脈瘤夾通常由鈦合金制成，已經(jīng)出現(xiàn)了數(shù)百種大小、形狀和型號各異的動脈瘤夾，根據(jù)動脈瘤的大小和部位選擇合適的夾子。動脈瘤頸的夾閉術是最常用和最理想的方法，將動脈瘤頸與四周組織分離，然后用動脈瘤夾將瘤頸夾閉，這樣既將動脈瘤排除在血流之外，又能保留載瘤動脈的血流通暢。解剖動脈瘤頸周圍的組織應該采用刀、剪等進行銳性分離，以免鈍性撕扯蛛網(wǎng)膜時可能牽動瘤頂，將瘤頂扯破引起出血。瘤頸周圍蛛網(wǎng)膜以銳器割開后，用鈍頭探針輕輕插入瘤頸兩側，探出一個通道，使動脈瘤夾的兩刃能得以通過。若瘤頸結構清楚，直徑不大，沒有動脈從瘤頂發(fā)出，可直接將瘤頸夾閉，不必處理瘤頂。瘤頸夾閉后，應輕輕翻動動脈瘤，仔細檢查動脈瘤夾的位置是否

8、合適，有無動脈或神經(jīng)組織被誤夾，載瘤動脈是否因瘤頸鉗夾而發(fā)生扭曲。如位置不妥，可小心移動，也可將動脈瘤夾取下，重行鉗夾。若瘤頸部解剖復雜，必要時臨時阻斷載瘤動脈，抽癟瘤體，采用多枚動脈瘤夾配合的方式，對瘤頸部進行“塑形”夾閉。夾閉瘤頸后，應該以多普勒探測動脈瘤體內是否仍有血流。若瘤頸夾閉后，瘤內仍有血流，常見于兩種情況：瘤頸部有硬化斑，使動脈瘤夾兩臂無法閉緊；動脈瘤體部仍有未看清的穿支動脈。對瘤頸部有硬化斑者，可臨時阻斷載瘤動脈，將動脈瘤暫時孤立，然后將瘤體切開，切除硬化斑，再將瘤頸夾閉，或另外加用其他動脈瘤夾配合將瘤內血流阻斷。若體部發(fā)現(xiàn)仍有穿支動脈，則根據(jù)該穿支的重要性，或切斷該穿支動脈，

9、或重行鉗夾，以保留該穿支。對于寬頸動脈瘤，動脈瘤夾刃的方向應該盡量與血管長軸相平行，以免扭曲載瘤動脈。 頸結扎術：用特制的絲線引導器將絲線圍繞瘤頸并行結扎，現(xiàn)在已經(jīng)很少應用。動脈瘤的孤立術：即將動脈瘤的載瘤動脈予以結扎，使動脈瘤孤立于動脈系統(tǒng)之外。此法適用于動脈瘤頸很廣，不能與四周組織分離；或手術時動脈瘤頸部破裂出血，無法再將瘤頸夾閉，或梭形動脈瘤，沒有瘤頸。此法雖將動脈瘤去除，但切斷了載瘤動脈血流，因此常與腦血管重建術配合應用，以減少缺血并發(fā)癥，已很少單獨應用。偶然用于末梢動脈瘤。動脈瘤壁包裹術：即將動脈瘤壁用各種組織或人造材料加固，以減少其破裂的機會，即使破裂，也能減少出血量，是一種姑息手

10、術。此法適用于：大動脈主干的梭形動脈瘤，這些動脈瘤不能孤立或夾閉；有重要動脈從動脈瘤體發(fā)出，特別是前交通動脈和大腦中動脈的動脈瘤；載瘤動脈不能阻斷；鉗夾動脈瘤頸后，載瘤動脈扭曲嚴重；鉗夾后仍有部分瘤頸殘留。常用的包裹材料有：肌肉片、沙布片、棉花片、明膠海綿片、滌綸片即各種生物膠或化學膠。動脈瘤體鉗夾術：在無法滿意夾閉瘤頸時，將動脈瘤體與四周組織分開后，用多個動脈瘤夾或特制的金屬夾將瘤體夾住，將動脈瘤內腔夾閉，由于需游離瘤體，瘤體破裂風險大，不做常規(guī)應用。巨大動脈瘤切開縫合術：如動脈瘤巨大，難以分出瘤頸，可先將載瘤動脈臨時阻斷，將動脈瘤孤立，然后切開瘤頂，清除瘤內容，切除侵及瘤頸的硬化斑塊，再用雙極電凝縮小瘤頸，如仍不能以動脈瘤夾將瘤頸夾閉，可用顯微手術將瘤頸的開口縫合。介入治療：血管內彈簧圈栓塞術 GDC是一種由鈦合金制成的柔軟的金屬螺旋線圈。首先在腹股溝部位做一小切口，在股動脈插入一根導管，沿著血管一直延伸到腦動脈瘤的部位，通過導管將GDC放入動脈瘤腔內。這時，瘤腔內的血流速度明顯減慢和停滯，逐漸形成血栓而阻塞動脈瘤腔。顱內介入治療方