詳細(xì)體格檢查介紹

1、詳細(xì)體格檢查介紹體格檢查(physical examination)是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具來了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。通過體格檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，可對大多數(shù)疾病作出臨床診斷。體格檢查的基本辦法有五種即視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。要達(dá)到熟練地掌握和運(yùn)用這些方法，并使所獲得的檢查結(jié)果具有可靠的診斷價值，檢查者必須具備豐富的醫(yī)學(xué)知識和反復(fù)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及對所收集的資料進(jìn)行鑒別、綜合、分析的能力，始能予以實(shí)現(xiàn)。體格檢查一般于采集病史完畢后開始。檢查者應(yīng)將常規(guī)使用的檢查器具(表1)放于一手提箱內(nèi)，置于患者的床旁桌

2、上。最好以自然光線作為照明，以免因人工光線而影響皮膚、粘膜、鞏膜顏色的觀察。應(yīng)在適宜的室溫和肅靜的環(huán)境中進(jìn)行。表1 體格檢查的器具必要的 選擇性的聽診器 檢耳鏡血壓計(jì) 檢鼻鏡壓舌扳 鵝頸燈電筒 音叉128Hz，512Hz叩診錘 近視力表檢眼鏡 膠布大頭針或別針 紗布墊卷尺、直尺 手套棉簽 潤滑油病床或體檢桌應(yīng)置于適當(dāng)?shù)奈恢?，以便檢查者可進(jìn)人患者的兩側(cè)，理想的安排是置于檢查室的中央?；颊邞?yīng)穿一長外衣，開口在前或在后;或著睡衣褲亦可，舒適地臥于檢查床上，適當(dāng)披蓋準(zhǔn)備接受檢查。檢查開始前，檢查者應(yīng)剪短指甲并洗手以減少疾病的傳播。1.醫(yī)生應(yīng)儀表端莊舉止大方,態(tài)度和藹，具有高度責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2

3、.如患者為臥位,檢查者應(yīng)站于患者右側(cè)，一般以右手進(jìn)行檢查。3.體格檢查時操作應(yīng)輕柔細(xì)致精確規(guī)范，系統(tǒng)全面，突出重點(diǎn)。依次暴霹各被檢查部位，避免復(fù)翻動患者，盡量做到在一個體位時盡可能作更多的檢查，將局部檢查結(jié)合到全身檢查中。4.檢查應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，通常先觀察一般情況，然后檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、肛門、生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等，以免不必要的重復(fù)或遺漏。5.在整個檢查過程中應(yīng)關(guān)心體貼病人?？捎跈z查時適當(dāng)和病人談話，關(guān)心其病情，回答一些問題，或?qū)颊咴隗w檢中給予良好的配合表示謝意等。這樣不但可消除患者的緊張情緒，而且還可建立良好的醫(yī)患關(guān)系。6.對某些急、慢性傳染病患者進(jìn)行體格檢查時如肝炎，肺結(jié)核

4、，或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等患者，可穿隔離衣，戴口罩和手套，并作好隔離、消毒工作。第一節(jié) 體格檢查的基本方法一、視診視診內(nèi)容：全身狀況、局部情況。視診是醫(yī)師用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。一般視診能觀察到患者全身一般狀態(tài)，如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)、姿勢等。局部視診是對患者身體某一局部進(jìn)行更為細(xì)致和深入的觀察，以補(bǔ)充一般視診的不足。例如觀察眼球有否震顫、鞏膜有否黃染、頸靜脈有否怒張以及心尖搏動的位置等。但對特殊部位(如耳鼓膜、眼底、胃腸粘膜等)則需用某些儀器(如耳鏡、眼底鏡、內(nèi)窺鏡等)幫助檢查。視診最好在間接的日光下進(jìn)行，夜間在普通燈光下常不易辨別黃疸和

5、輕度發(fā)紺，蒼白和某些皮診也不易看清楚。側(cè)面來的光線對觀察搏動或腫物的輪廓有幫助。視診的適用范圍很廣，能提供重要的診斷資料，有時可單用視診而確定診斷。疾病的臨床征象繁多，只有通過深入、銳敏的觀察才能發(fā)現(xiàn)對確定診斷具有重要意義的臨床資料。二、觸診1.觸診的概念是醫(yī)師通過手的感覺來判斷所觸及的內(nèi)臟器官及軀體部分的物理特征(包括位置、大小;輪廓、表面性質(zhì)、溫度、移動度、波動、振動、干濕度、摩擦感、彈性及壓痛等)的一種診斷方法。2.觸診的意義觸診的應(yīng)用范圍很廣，可遍及身體各部，尤以腹部更為重要。它既可進(jìn)一步確定視診所不能肯定的體征，又可補(bǔ)充視診所不能察覺的變化。3.觸診的方法淺部觸診法、深部觸診法滑行觸

6、診法、沖擊觸診法、深壓觸診法、雙手(合)觸診法。(1)淺部觸診法 用一手輕輕放在被檢查的部位上，利用手指或手掌以滑動的方式輕柔地進(jìn)行觸摸。(2)深部觸診法 檢查時用一手或兩手重疊，由淺人深，逐漸加壓以達(dá)深部)。深部觸診主要用于檢查腹腔病變和內(nèi)臟器官情況。滑行觸診法：雙下肢屈曲，盡量使腹肌松弛，觸到深部內(nèi)臟器官或腫塊后，在被觸及的腹腔器官或包塊上作上下左右的滑動觸摸。常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診法：將左手置于被檢查腹腔器官或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向同時起固定作用，以便觸摸。深壓觸診法:以一二個手指逐漸壓觸摸某一部位，用以確定腹腔內(nèi)的壓痛點(diǎn)，若將深壓的手指迅速松開，患

7、者感到疼痛加重或面部出現(xiàn)痛苦表情，即為反跳痛。沖擊觸診法：檢查時將并攏的三四個手指，取7090度的角，置放于腹壁上相應(yīng)的部 位，作數(shù)次急速面較有力的沖擊動作。沖擊觸診會使患者感到不適，操作時應(yīng)避免用力過猛。觸診注意事項(xiàng)(1)檢查時醫(yī)生應(yīng)站在病人右側(cè)，面向病人以便隨時觀察病人的面部表情;同時手要溫暖輕柔，以免引起病人的肌肉或精神緊張。(2)病人應(yīng)采取適宜位置，如取仰臥位，兩腿屈立，可使腹壁肌肉放松，亦可采取側(cè)臥位或坐而前俯位檢查肝、脾、腎等。(3)做下腹檢查時應(yīng)囑患者排尿，有時也須排除大便，以免誤將充盈的膀胱或糞便認(rèn)為是腹腔腫塊。三、叩診1.叩診方法：直接叩診法、間接叩診法用手指叩擊頭、胸、腹等

8、使之震動產(chǎn)生音響，據(jù)震動和音響的特點(diǎn)判斷檢查部位的臟器有無異常變化的方法，稱為叩診。用手或叩診錘叩擊被檢查部位診察有無疼痛亦屬叩診。(1)間接叩診法：左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍抬起與體表接觸;右手各指自然彎曲，中指指端垂直地叩擊左手中指的第二指骨上，稱為間接叩診。叩診時的注意事項(xiàng)：叩診以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致，以正確地判斷叩診音有無變化。一個部位叩診時，每次只需連續(xù)叩擊23下;如未辨清可再連續(xù)23下，切忌不間斷地連續(xù)叩擊，以免

9、影響叩診音的分辨。叩診中應(yīng)注意與對稱部位比較叩診，以期判斷有無叩診音變化，同時應(yīng)注意叩診時的指感震動差異，以輔助確定或校對叩診音有無變化。叩診力量應(yīng)視具體情況而定，可用輕、中、重度叩診法。如檢查范圍大、部位較深的病灶時用重度叩診法;對范圍小，部位較淺的病灶用輕叩診法。叩診時病人須采取適宜部位，如叩診胸部時取坐位或臥位;叩診腹部時常取仰臥位，為確定有無少量腹水取肘膝位等。(2)直接叩診法用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢部位，據(jù)拍擊的反響與指下震動來判斷病變的情況。適于胸部與腹部面積較廣泛的病變檢查。2.叩診音 清音、鼓音、過清音、濁音、實(shí)音(1)清音是一種音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、振動持續(xù)時間較長的聲

10、音。這是正常肺部的叩診音，因肺組織彈性較大、含氣量多之故，(2)鼓音是一種和諧的低音。與清音相比音響較強(qiáng)，振動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。正常情況下見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部;病理情況下，可見于肺空洞、氣胸、氣腹等。(3)過清音是一種音調(diào)與音響介于清音與鼓音之間的聲音。當(dāng)肺組織含氣量增多及彈性減弱時，叩診即過清音，見于肺氣腫。(4)濁音是種音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的聲音。當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)器官時產(chǎn)生。如叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理情況下，當(dāng)肺組織含氣量減少時(如肺炎)所表現(xiàn)的叩診音。(5)實(shí)音是一種音調(diào)較濁音更高、音響更弱、振動持續(xù)時

11、間更短的聲音。實(shí)音亦稱重濁音或絕對濁音。當(dāng)叩擊肌肉、實(shí)質(zhì)器官如心或肝時即為實(shí)音。病理情況下，如大量胸腔積液或肺實(shí)變等亦 為實(shí)音。四、聽診方法及注意事項(xiàng)1.直接聽診法：用耳直接貼附于被檢查者體表的聽診部位進(jìn)行聽診，用這種方法所得的 體內(nèi)聲音很微弱，僅在緊急情況下才采用。2.間接聽診法：用聽診器聽診的檢查方法;間接聽診法的使用范圍很廣。聽診時環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。采取適當(dāng)體位，聽心音時要排除呼吸音的干擾，聽肺部呼吸音時也要排除心音的干擾。五、嗅診的異常氣味及其臨床意義1.呼吸氣味：有濃烈酒味見于飲酒或酒精中毒;刺激性蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒;氨味見于尿毒癥;肝腥味見于

12、肝性昏迷。2.汗液：正常人汗液無明顯氣味，酸性汗味見于活動性風(fēng)濕病患者或長期服用水楊酸或 阿司匹林等解熱止痛藥者。特殊的臭味見于腋臭。3.痰液：血腥味見于大量咯血的患者;惡臭味提示可能患有支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫。4.膿液：如有惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽的可能。5.嘔吐物：單純飲食胃內(nèi)容物略帶酸味;腸梗阻及胃結(jié)腸炎患者，嘔吐物有糞臭味;酒味見于飲酒后。6.糞便：大便帶有腐敗性臭味，提示消化不良或胰腺功能不足;腥臭味見于細(xì)菌性痢疾; 肝腥味見于阿米巴痢疾。7.尿液：大量吃蒜或有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，尿液可有大蒜味;尿液出現(xiàn)濃烈的氨味，見于膀胱炎。第二節(jié) 一般檢查一、全身狀態(tài)的檢查1.體溫的測量方法及正常值。(1

13、)測量體溫的方法有口溫、腋溫與肛溫3種?？跍販y量：將消毒的體溫計(jì)放于舌下，緊閉口唇用鼻呼吸，測5 min后讀數(shù)，正常值36.337.2;腋溫測量：擦干腋窩汗液后將體溫計(jì)置于腋窩深處，并用上臂夾緊，5min后讀數(shù)，正常值3637;肛溫：病人取側(cè)臥位，將涂有滑潤油的肛門體溫計(jì)從肛門徐徐插入，深達(dá)肛門體溫計(jì)的一半，留置5min后讀數(shù)，正常值36.537.7。臨床上多測腋溫，因其安全、方便、不易交叉感染。(2)體溫變異與異常判斷正常人24h內(nèi)體溫略有波動，相差不超過1，通常是早晨略低，下午略高;老年人體溫略低，婦女經(jīng)前與妊娠期略高，運(yùn)動與進(jìn)食后體溫略高。體溫高于正常者，稱為發(fā)熱?？煞譃榈蜔?7.438

14、，中等熱3839，高熱3941(有謂3940)，過高熱或超高熱41以上(有謂40以上)。體溫低于正常者，稱為體溫過低，見于休克、急性大出血、年老體弱、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、甲狀腺機(jī)能低或在低溫下暴露過久的病人。(3)測量體溫時常見的誤差原因未將體溫計(jì)甩至36以下而測試病人體溫，結(jié)果檢測的體溫比實(shí)際體溫高。檢側(cè)部位如腋窩放量冰袋、熱水袋或類似物等冷熱物體時，可使檢測的體溫比實(shí)際體溫低或高，有時用熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋郁亦可使檢測結(jié)果比實(shí)際體溫高。未夾緊體溫計(jì)而使體溫計(jì)未上升到實(shí)際高度，結(jié)果所測得的體溫比實(shí)際缽溫為低。常見于消瘦、病重與神志障礙的病人、不能將體溫計(jì)夾緊。2.脈搏的檢查方法

15、和正常值、脈搏增快和減慢的臨床意義。檢查脈搏時，一般均用橈動脈。(1)脈率:正常人在安靜狀態(tài)下，男性約60100次/min,女性脈搏稍快;兒童較快，約90次/min，初生嬰兒可達(dá)140次/min;老年人偏慢。在病理情況下，脈率可增加或減慢。例如，發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全、周圍循環(huán)衰竭、心肌炎等脈率增加;顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疽、高血壓、度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等;脈率減慢。(2)脈律:正常人脈律規(guī)則,有竇性心律不齊者可隨呼吸改變，吸氣變快，呼氣減慢，各種心律失常均可影響脈律。脈搏短絀見于：心房顫動;二聯(lián)脈、三聯(lián)脈見于：期前收縮;房室傳導(dǎo)阻滯和期前收縮可見脫落脈。(3)緊

16、張度及動脈壁狀態(tài)：緊張度與血壓(收縮壓)的高低有關(guān);動脈硬化或動脈炎時動脈缺乏彈性。(4)強(qiáng)弱： 與心搏出量、脈壓差和外周阻力相關(guān)。(5)脈波：正常脈波、水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無脈。水沖脈：(water hammer pulse)脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落故名水沖脈。見于：主閉、甲亢、嚴(yán)重貧血、先心?。簞用}導(dǎo)管未閉。遲脈：(pulse tardus)該脈升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。見于：主狹。重搏脈：(dicrotic pulse)此脈為在病理情況下使正常的重搏波增大，使一次心搏引起的脈搏似二次，即：收縮期和舒張期各捫及一次。見于：肥厚型梗阻性心肌病及長期發(fā)熱使外周

17、血管緊張度降低。交替脈：(pulses alternans)系節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。為左室衰竭的重要體征之一。見于：高心、急性心梗、主閉。奇脈：(paradoxical pulse)又稱“吸停脈”。指吸氣時脈搏減弱或消失的現(xiàn)象。見于;心臟壓塞或縮窄性心包炎。機(jī)制：正常人吸氣時由于胸腔負(fù)壓增大，回心血量增多，肺循環(huán)血量也增多，因而左心搏出量無明顯影響，當(dāng)有上述病變時，吸氣時由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流量入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及。3.呼吸頻率、節(jié)律、深度改變的臨床意義。正常人平靜呼吸時，每分鐘呼吸1620次，呼吸與脈搏

18、的比例為1：4。新生兒3050次/分，隨年齡增大而減少。(1)呼吸頻率的改變呼吸頻率減慢，呼吸頻率低于12次/min，稱為呼吸過緩，見于使用麻醉劑或靜劑過量、顱內(nèi)壓增高等。呼吸頻率加快:呼吸頻率超過24次/min，稱為呼吸過速，見于劇烈運(yùn)動;強(qiáng)體力勞動、情緒激動時以及發(fā)熱、貧血、疼痛、甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全和肺部廣泛炎癥、胸腔積液、氣胸等。(2)呼吸深度的變化嚴(yán)重代謝性酸中毒如糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒時，出現(xiàn)呼吸深度大，頻率增快的呼吸，稱為深長呼吸(Kussmaul呼吸);是為了排出較多的二氧化碳以調(diào)整體內(nèi)的酸堿平衡。(3)呼吸節(jié)律的變化：(潮式呼吸、間停呼吸、抑制性呼吸、嘆息樣呼吸

19、)潮式呼吸：(Cheyne-Stokes呼吸)是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁熳儨\慢，之后經(jīng)過一段呼吸暫停，又再次重復(fù)上述過程的周期性呼吸;潮式呼吸周期長約30120s，暫停約530s。間停呼吸：(Biots呼吸)是一種有規(guī)律的呼吸幾次以后，突然停止呼吸，間隔幾分鐘后又開始呼吸的種周期性呼吸。以上兩種異常呼吸均是病情危重的信號，表明呼吸中樞嚴(yán)重受抑制。由于缺氧嚴(yán)重，二氧化碳積聚到一定濃度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸運(yùn)動加強(qiáng)，但隨著二氧化碳的呼出，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸又減弱時而暫停。臨床上以潮式呼吸為多見，而間停呼吸表示病情更為垂危。兩種周期呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎

20、、顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒、糖尿病酮癥酸中毒等。有些老人熟睡時也可出現(xiàn)潮式呼吸，為腦動脈硬化的一種表現(xiàn)。4.血壓的測量方法、收縮壓、舒張壓、脈壓、平均動脈壓的正常值及影響因素，高血壓、臨界高血壓、低血壓的定義。(1)測量方法測量前先讓病人安靜的休息片刻以消除緊張情緒和勞累對血壓的影響。受檢者甲臂放于右心房同一水平(坐位時平等四肋骨軟骨，仰臥時平腋中線)，并外展 45度。將袖帶(寬度1214cm)展平，氣袋中部對向肱動脈縛于上臂，袖帶下緣距肘窩23cm，且勿過緊或過松以免影響所測血壓的正確性。將聽診器胸件放于肘部肱動脈上，然后向袖帶打氣，待肱動脈搏動消失后再將表柱升高2030mmHg(2.674k

21、Pa)，然后緩慢放氣使汞柱緩慢下降，聽到的第一個聲音所示的壓力值為收縮壓，聲音消失所示的壓力值為舒張壓。亦可由電子測壓計(jì)或監(jiān)護(hù)儀顯示血壓值。收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓。測量血壓時，一般以右上肢為準(zhǔn);連續(xù)測23次，取其最低值。必要時要測兩上肢血壓或同時測兩下肢血壓。測下肢血壓時，受檢者取俯臥位，袖帶縛于腘窩上部約34cm，測量動脈壓力。(2)血壓的正常值及其意義收縮壓取決于心肌收縮力大小與心搏量的多少，舒張壓則取決于外周血管的阻力。心搏量減少或外周血管阻力降低可致血壓下降，反之則血壓升高。正常人血壓可隨年齡增長而升高。正常成年人血壓收縮壓140mmHg(18.6kPa)，舒張壓90mmHg(1

22、2kPa)，脈壓差3040mmHg(45kPa),左右兩側(cè)血壓差可達(dá)1020mmHg(1.32.7kPa)，下肢血壓較上肢約高3040mmHg(45.3kPa)。晨起時血壓較低，晚上、勞動、飽餐后血壓較高。高熱環(huán)境中血壓可下降，寒冷環(huán)境中血壓可升高。情緒激動、精神緊張、吸煙飲酒等均可影響血壓。聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定收縮壓160mmHg(21.3kPa)與或舒張壓95mmHg(12.6kPa)為高血壓，收縮壓159141mmHg(21.218.8kPa)與或舒張壓9491mmHg(12.512.1kPa)為臨界高血壓，正常成年人分為原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓(又稱癥狀性高血壓)。前者約

23、占所有高血壓的90%，后者約占高血壓中的10%，繼發(fā)性高血壓指的是某些疾病或藥物的副作用所引起的癥狀表現(xiàn)，見于腎臟疾病(如腎脈狹窄、腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等)，主動脈縮窄，妊娠高血壓，藥物(如內(nèi)分泌性避孕藥、甘草、皮質(zhì)類固醇等)引起的高血壓以及內(nèi)分泌疾病(如嗜鉻細(xì)胞瘤、柯興氏綜合征)等。血壓低于80/60mmHg(10.6/8.0kPa)以下稱為低血壓，常見于休克，心肌梗塞，心功能不全,心包填塞與腎上腺皮質(zhì)功能減退等。脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全;脈壓減少，見于主動脈瓣狹窄，心包積液等兩上肢血壓明顯不等，見于原發(fā)性主動脈炎綜合征第一型，主動脈瘤，無名動脈或鎖骨下動脈受壓，先天性動脈畸形

24、等。上下肢血壓差別明顯，見于原發(fā)性主動脈炎綜合征第二型、髂動脈與股動脈栓塞、主動脈縮窄等。5.一般狀態(tài)檢查。(1)營養(yǎng)狀態(tài)的判定。良好：精神飽滿、皮膚色澤紅潤、彈性好、皮下脂肪豐滿、指甲、毛發(fā)潤澤、肌肉堅(jiān)實(shí)、肋間及鎖骨上窩深淺適中。不良：皮膚萎黃、于燥、彈性減少、皮下脂肪菲薄、指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏易脫落、肌肉松弛無力，肋間隙、鎖骨上窩凹陷、肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等：介于二者之間。(2)面容與表情(急性病容、垂危病容、二尖瓣面容、傷寒面容、貧血面容)的特征。急性病容：常見于急性發(fā)熱性疾病，表現(xiàn)為面色潮紅、興奮不安、鼻翼扇動、口唇皰疹、表情痛苦等。如肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性脊髓膜炎。垂危

25、病容：表現(xiàn)面容枯椿、面色灰白或呈鉛灰色、表情淡漠、目光暗晦、眼眶凹陷、鼻骨峭聳。見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等。二尖瓣面容：面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病三尖瓣狹窄。傷寒面容：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀。見于腸傷寒，也可見于腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰弱患者。貧血面容：面色枯槁、蒼白、唇舌色淡、表情疲憊。見于各種貧血。(3)自動體位、被動體位、強(qiáng)迫體位的特征和臨床意義。自動體位：患者可以自由活動而不受限制，見于輕癥患者或疾病早期。被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換肢體的位置，見于極度衰弱或意識喪失的患者。強(qiáng)迫體位：為了減輕疾病的痛苦，患者常被迫采取某種體位。臨床常見的

26、強(qiáng)迫體位有下列幾種：仰臥位：為減輕腹部肌肉的緊張而仰臥，且又腿常屈曲。見于急性腹膜炎、闌尾炎等。俯臥位：患者俯臥以減輕脊背肌肉的緊張。常見于脊柱疾病。側(cè)臥位：患者臥向患側(cè)，以減輕疼痛，并有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液。端坐位：患者不能平臥，必須采取坐位，以減輕呼吸困難。見于嚴(yán)重呼吸困難的心臟病或肺疾病。蹲位：患者在步行或其他活動的過程中，由于感到呼吸困難和心悸而采取蹲踞體位或膝胸位以緩解癥狀。見于發(fā)紺型先天性心臟病。輾轉(zhuǎn)體位：患者腹痛時，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，翻滾不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。角弓反張位：患者全身僵硬，頭部極度后仰，胸腹前凸挺成弓形。見于破傷風(fēng)及腦膜炎。(4)慌

27、張步態(tài)的特征和臨床意義。由于肌張力增高，起步后小步急速趨行，重心前移，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫性麻痹患者。(5)意識障礙程度的分類和概念。正常人意識清晰即神志清楚，思維合理，反應(yīng)敏銳精確，語言清晰、準(zhǔn)確，表達(dá)能力正常。凡能影響大腦功能活動的疾病皆會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。嗜睡：是最輕的意識障礙，患者在安靜環(huán)境中經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，可為輕刺激所喚醒，醒后能正確應(yīng)答、配合檢查，但反應(yīng)遲鈍，如定向障礙、昏覺、思維紊亂、語言不連續(xù)、答話簡單而緩慢。意識模糊：意識障礙的程度較嗜睡深，患者出現(xiàn)精神癥狀，如定向障礙、昏覺、幻覺、思維紊亂、語言不連續(xù)、記憶模糊等。昏睡：見于昏迷前

28、期，患者處于病理性昏睡狀態(tài)，須用強(qiáng)度刺激才能喚醒，但醒時表情茫然，答話含糊或答非所問，一旦中止強(qiáng)度刺激(如高聲呼喚、壓迫眶上神經(jīng)等)，則又迅速轉(zhuǎn)入深睡狀態(tài)?；杳裕菏且庾R障礙的最嚴(yán)重階段，也是病情危急的信號。患者無意識，不能喚醒，無自主運(yùn)動，伴尿失禁或尿潴留，按昏迷程度可分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷：對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦表情和防御反應(yīng)，眼球可運(yùn)動，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射和肌腱反射等生理反射均存在。深昏迷：對各種強(qiáng)度的刺激均無反應(yīng)。眼球固定，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射和肌腱反射等生理反射均消失，病理反射可存在或消失，生命體征有不同程度的改變。此外，

29、臨床上還有一種意識障礙，稱為譫妄，患者在意識模糊的基礎(chǔ)上，精神癥狀更顯著，表現(xiàn)為急性精神運(yùn)動興奮狀態(tài)、定向力喪失、錯覺或幻覺明顯、興奮躁動、語言紊亂。常見于急性感染的發(fā)熱期、急性酒精中毒、顛茄類藥物中毒等。二、皮膚和粘膜1.輕、中、重度水腫的特征輕度：僅見于眼險、眶下軟組織、頸骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔 內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。2.常見皮疹類型(斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹)及臨床意義(1)

30、斑疹 只有局部皮膚發(fā)紅，一般不隆起皮面，見于斑疹傷寒。(2)玫瑰疹 是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑23mm，拉緊附近皮膚或以手指壓可使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，這是一種對傷寒或副傷寒具有診斷意義的特征性皮疹。(3)丘疹 除局部顏色改變外還隆起皮面，見于藥物疹、麻疹、猩紅熱等。(4)斑丘疹 在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹，見于風(fēng)疹、猩紅熱、藥物等。(5)蕁麻疹 為稍隆起皮面蒼白色或紅色的局限性水腫，是速發(fā)的皮膚變態(tài)反應(yīng)所致，常見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏。3.出血點(diǎn)與紫癜的概念皮膚與粘膜下出血亦可呈各種各樣表現(xiàn)：出血點(diǎn)一般不超過2mm;出血點(diǎn)加壓時不褪 色。紫癜為皮下出血，直徑在25mm

31、之間，瘀斑直徑為5mm以上。片狀出血并伴有皮膚隆起者為血腫。小的出血點(diǎn)應(yīng)與紅色皮疹或小紅痣相鑒別，皮疹在加壓時可褪色，出血點(diǎn)于加 壓時不褪色，小紅痣則表面光亮、高出皮面，加壓后不褪色。皮膚及粘膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害的疾病，以及工業(yè)毒物或藥物中毒等。4.蜘蛛痣的概念及臨床意義是皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等。由大頭針頭大至數(shù)厘米直徑，以火柴頭壓其中心時則輻射狀小血管網(wǎng)消退，去壓后復(fù)又出現(xiàn)。常見于面、頸、手背、上臂、前胸與肩部等處。可發(fā)生于急慢性肝炎或肝硬化時，亦見于妊娠期或某些健康人。三、觸診淋巴結(jié)的注意事項(xiàng)檢查表淺淋巴結(jié)時要按一定順序進(jìn)行，

32、才不致發(fā)生遺漏。順序如下：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頦下、頒下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、波動、活動度、與皮膚及周圍組織有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、痿管等。并同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。一般只檢查身體各部的淺表淋巴結(jié)，主要是檢查其大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、疤痕或瘺管等。第三節(jié) 頭部檢查一、方顱的特征及臨床意義方顱因顱骨骨化不全，前額左右突出，頭頂平坦呈方形，多見小兒佝樓病，也可見于先天性梅毒。二、頭部器官1.眼球運(yùn)動、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔(大小、形狀、對稱、

33、對光與調(diào)節(jié)反射)檢查內(nèi)容及注意事項(xiàng)。眼球運(yùn)動：檢查時囑患者眼球隨醫(yī)生手示方向作上下左右和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，當(dāng)動眼、滑車、外展三對腦神經(jīng)麻痹時，將出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙和復(fù)視。由于支配眼肌運(yùn)動的神經(jīng)麻痹而產(chǎn)生的斜視，稱為麻痹性斜視，多由于腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變所致。結(jié)膜：結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜及球結(jié)膜，檢查時應(yīng)翻轉(zhuǎn)瞼板。檢查時動作要輕柔，以減輕被檢查者的痛苦，查畢復(fù)原。鞏膜：鞏膜呈瓷白色，不透明。黃疽患者，常以鞏膜最先出現(xiàn)黃染。中年以后在內(nèi)眥部可出現(xiàn)黃色斑塊，此斑塊高出鞏膜表面，分布不均勻，為脂肪沉著所致，應(yīng)與黃疽相鑒別。瞳孔：正常瞳孔為圓形，雙側(cè)等大，直徑約為34mm，瞳孔括約肌收縮，使瞳孔縮小

34、，由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配;瞳孔擴(kuò)大肌收縮則使瞳孔擴(kuò)大，由交感神經(jīng)支配。呈橢圓形者見于青光眼或眼內(nèi)腫瘤;形狀不規(guī)則者見于虹膜粘連。瞳孔的大小在生理情況下可有改變，如嬰幼兒、老年人于光亮處瞳孔較小;而青少年在暗處則瞳孔較大。病理情況下，瞳孔縮小見于虹膜炎、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、霉卓中毒、毛果云香堿、嗎啡、氯丙嗪藥物作用或中毒;瞳孔散大伴反射消失為瀕死狀態(tài)。瞳孔大小不等見于顱內(nèi)病變，如腦腫瘤、外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅素、腦疝等。如瞳孔大小不等，變化無常，時而一側(cè)稍大，時而另一側(cè)稍大，伴意識不清，對光反射減弱或消失，是中腦損害的特征性表現(xiàn)。檢查瞳孔時應(yīng)注意其形狀、大小、兩側(cè)是否等大、等圓，對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)

35、遲鈍或消失，見于昏迷病人。調(diào)節(jié)反射，當(dāng)動眼神經(jīng)功能受損時，調(diào)節(jié)反應(yīng)與輻輳反射均消失。對光反射分直接與間接對光反射兩種檢查方法。直接對光反射是用手電筒光直接照射瞳孔觀察其動態(tài)變化，正常人受到光刺激后雙瞳孔立即縮小，光源移開后迅速復(fù)原。間接對光反射是用手隔開兩眼，照射一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔變化，正常人對側(cè)瞳孔應(yīng)縮小。對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。2.臨床簡易聽力檢查方法檢查先用粗測法，在安靜環(huán)境下，囑患者閉目靜坐，用手指阻塞一側(cè)耳道，醫(yī)生持手表或以拇指與食指互相摩擦，自一米以外逐漸移近患者，直到患者聽到聲音為止，測量距離，正常者一般約在一米處可聽到表聲或捻指聲。精測法應(yīng)采用音叉或電測定器進(jìn)行，聽

36、力減退見于外耳道有耵聹或異物、聽神經(jīng)損害、耳硬化及全身動脈硬化等。3.鼻竇(上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇)的檢查方法，鼻的出血部位及意義。(1)上頜竇： 醫(yī)生雙手四指固定于患者耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓。(2)額竇 一手托持患者頂部，另一手食指按壓眼眶頂面內(nèi)側(cè)。(3)篩竇 一手托持患者枕部，用另一手拇指置于鼻根部與眶內(nèi)角之間向篩竇方向按壓。(4)蝶竇 解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。鼻出血單側(cè)常見，見于外傷、鼻腔感染、局部血管損傷、鼻中隔偏曲、鼻咽癌等。雙側(cè)出血多因全身疾病引起，如某些傳染病、血液病、高血壓病、維生素C或K缺乏及肝脾疾病。4.口唇、咽及扁桃體的檢查方法及臨床意義。口的檢

37、查包括口唇、口腔粘膜、牙齦、牙齒、舌、咽部、扁桃體、喉等。口唇：檢查有無蒼白、發(fā)紺、干燥、皸裂、皰疹、唇裂、紅斑、腫脹、硬結(jié)、口腔氣味等。蒼白 見于貧血、虛脫、主動脈關(guān)閉不全等。(2)發(fā)紺 見于心功能不全與肺功能不全，系還原血紅蛋白增加所致。(3)發(fā)紅 深紅色，見于慢性發(fā)熱性疾病，是血循環(huán)加速，毛細(xì)血管充盈所致;櫻紅色，見于一氧化碳中毒。(4)干燥伴有皸裂 見于嚴(yán)重脫水。 (5)口唇皰疹 為成簇的半透明小水泡，發(fā)生于唇粘膜與皮膚交界處，初癢后痛，一周左右結(jié)棕色痂，愈后不遺疤痕，多為單純皰疹病毒感染所致。見于感冒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等。(6)兔唇 為先天性畸形，有時可波及鼻部，甚

38、至上腭，形成腭裂。(7)紅斑 加壓后退色，見于遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。(8)血管神經(jīng)性水腫 突然發(fā)生的非炎癥性的無痛性腫脹，見于藥物或其他物質(zhì)過敏時。(9)上皮樣細(xì)胞癌 為盤狀硬結(jié)、表面呈疣狀結(jié)痂或中心部發(fā)生潰瘍，邊界清楚，無痛、周邊常有隆起，多發(fā)生于下唇，且多見于中年以后的男性。(10)硬性下疳 病變類似上皮樣細(xì)胞癌，不同的是其邊界不如上皮癌清楚，早期即有炎癥現(xiàn)象，并迅速發(fā)生潰瘍，可產(chǎn)生漿液或漿液血性分泌物，局部淋巴結(jié)波及較早，淋巴結(jié)腫大但柔軟。 (11)口唇增厚 見于肢端肥大癥、克汀病、粘液性水腫等。(12) 口角糜爛 見于核黃素缺乏時。咽部:檢查時病人頭向后仰，張口說“啊”，或同時將壓舌板

39、放于舌前2/3與后1/3交界處，并下壓，在自然光線或照明配合下觀察軟腭、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體與咽后壁等。咽部粘膜充血、發(fā)紅、粘液分泌物增多，見于急性咽炎。 咽部粘膜充血，表面粗糙，并可見到淋巴結(jié)濾泡呈簇狀增殖者，為慢性咽炎。 扁桃體發(fā)紅、腫脹、隱窩內(nèi)有黃白色分泌物，或滲出物形成一易于剝離的苔狀假膜，為急性扁桃體炎。 咽部呈紫紅色，有灰色假膜，稍行隆起，與粘膜粘連極緊不易剝離，強(qiáng)行剝離時則引起出血，為白喉。咽部側(cè)劇烈腫脹，扁杉咻被腫脹的軟腭及皺襞所覆蓋，懸雍垂被推向?qū)?cè)，病人因劇痛而張口困難，見于扁桃體周圍腫脹。扁桃體腫大一般分為三度：I度扁桃體腫大不超過咽腭弓;度腫大的扁桃體超過咽腭弓;度腫

40、大的扁桃體達(dá)咽后壁中線，見于慢性扁桃體炎。咽部結(jié)核、梅毒、腫瘤以及血管神經(jīng)性水腫(為無痛性蒼白腫脹)等。 咽后壁腫脹 多發(fā)生于幼兒，咽后壁腫脹，指診可觸知隆起與波動，多發(fā)生于一側(cè)。第四節(jié) 頸部檢查一、頸靜脈怒張的檢查方法及臨床意義正常人坐位時頸靜脈不顯露，平臥時可見充盈，其充盈水平限于鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處，超過此水平或坐位時可見明顯靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示靜脈壓增高，見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻。二、甲狀腺檢查方法與甲狀腺腫大的分度觀察甲狀腺的大小和對稱性。正常人甲狀腺外觀不明顯。觸診 是主要檢查方法。醫(yī)生站在患者背后，雙手拇指放在頸后，用其他四

41、指從甲狀軟骨兩側(cè)進(jìn)行觸摸，也可從正面以右手拇指和其他四指在甲狀軟骨兩旁進(jìn)行觸診，同時讓患者做吞咽動作。檢查中應(yīng)注意甲狀腺腫大的程度、性質(zhì)、硬度、是否對稱、表面情況有無震顫及壓痛、對氣管的影響等。甲狀腺腫大可分三度度：不能看出腫大而能觸及者;度：能看到又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi);度：超過胸鎖乳突肌者的腫大。三、氣管的檢查方法及氣管移位的臨床意義 。正常人氣管位于頸前正中，稱為氣管居中，檢查時注意氣管有偏位或向下曳動。1.檢查方法病人取坐位或仰臥位，使頸部處于自然的正中位，醫(yī)生將食指與無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，視中指是否在食指與無名指的正中間，如中指距食指與中指距無名

42、指的距離不等則提示有氣管偏位。2.氣管偏位或移位氣管偏位方向可提示病變的位置與可能的疾患。如(1)氣管左偏，見于兩種情況 右胸腔大量積液、氣胸、縱隔腫瘤、甲狀腺右葉腫大等將氣管推向左側(cè)。 左側(cè)肺不張、肝硬化、胸膜粘連與肥厚等將氣管拉向左側(cè)。(2)氣管右偏 見于血管左偏相反的兩種情況，如左胸腔積液等將氣管推向右側(cè)，而右側(cè)肺不張等將氣管拉向右側(cè)等。3.氣管向下曳動主動脈弓形動脈瘤于心臟收縮時瘤體膨大將氣管壓向后下，故隨著每次心臟搏動可觸到氣管向下曳動。第五節(jié) 胸部檢查胸部的體表標(biāo)志一、胸部常用的骨骼標(biāo)志：胸骨角、第7頸椎棘突、肩胛下角胸骨角 : 胸骨柄與胸骨體交界處略呈突起，稱為胸骨角，胸骨角處標(biāo)

43、志著氣管分叉、主動脈弓和第4胸椎水平。胸骨角與第2肋軟骨相連接處，是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。第7頸椎棘突: 第7頸椎棘突最為突出，其下為胸椎的起點(diǎn)，常以此處作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。肩胛下角: 背部兩側(cè)有肩胛骨，最下部為肩胛下角，兩上肢自然下垂時，肩胛下角相當(dāng)于第78肋間水平。二、胸部體表劃線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線1.前正中線(胸骨中線) 通過胸骨中央的垂直線。2.鎖骨中線(左、右) 通過鎖骨肩峰與胸鎖關(guān)節(jié)二者中點(diǎn)的垂直線。3.腋前線(左、右) 通過腋窩前皺襞所作的垂直線。4.腋后線(左、右) 通過腋窩后皺襞所作的垂直線。5.腋中線(左、右) 通過腋前線與腋后

44、線連線中點(diǎn)的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。6.肩胛下角線(左、右) 為坐位雙臂下垂時通過肩胛下角的垂直線。7.后中線 通過椎骨棘突的垂直線。三、胸部常用的凹窩及分區(qū)：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)、腹上角、脊肋角1.腋窩(左、右) 上肢內(nèi)面與胸壁間構(gòu)成的凹陷部。2.胸骨上窩 胸骨上方的凹陷處。3.鎖骨上窩(左、右) 鎖骨上方的凹陷處。相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。4.鎖骨下窩(左、右) 鎖骨下方的凹陷處。5.肩胛上區(qū)(左、右) 背部肩胛岡以上的區(qū)域。6.肩胛下區(qū)(左、右) 背部兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線兩者之間的區(qū)域。7.肩胛間區(qū)(左、右) 背部兩肩胛骨

45、內(nèi)側(cè)的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。8.腹上角為左右肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角，正常約70110度，體型瘦長者較小，矮胖者較大。9.肋脊角 在背部由第12肋骨與脊椎構(gòu)成的角度稱為脊角。胸廓與胸壁一、正常成人的胸廓比例正常成人胸廓前后徑與橫徑之比約為1：1.5。二、常見胸廓變形(桶狀胸、扁平胸、雞胸)及臨床意義1.桶狀胸 前后徑增大，與橫徑大致相等，胸廓呈圓桶狀，肋骨變平，肋間隙增寬飽滿，見于支氣管哮喘,慢性支氣管炎所致的肺氣腫，也可見于老年人和矮胖體型的人。2.扁平胸 胸廓扁平，前后經(jīng)常短于橫徑的一半。見于慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等，也可見于瘦長體型的人。3.雞胸 是佝僂病所致的胸部

46、病變，多見于兒童。特點(diǎn)為胸廓前后徑略長于橫徑，胸廓前端明顯向前突出，胸廓前側(cè)肋骨凹陷。肺和胸膜一、視診內(nèi)容：呼吸運(yùn)動、呼吸頻率、節(jié)律、深度呼吸運(yùn)動 注意觀察是胸式呼吸還是腹式呼吸，有無呼吸增強(qiáng)或減弱，是否有呼吸困難，如有呼吸困難則應(yīng)判斷是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難。男性與兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動為主，胸廓上部與上腹部的吸呼動度明顯，形成以腹式為主的呼吸;女性則以胸式呼吸為主。肺與胸膜疾病如肺炎，胸膜炎時可使胸式呼吸減弱與腹式呼吸增強(qiáng);若患腹膜炎，肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)有巨大腫瘤與腹水時，則腹式呼吸減弱而以胸式呼吸為主。呼吸頻率、深度與節(jié)律 正常人平靜狀態(tài)下每分鐘呼吸為1620次，呼吸與脈搏比例

47、為1：4。1.呼吸頻率減慢 呼吸頻率低于12次/min，稱為呼吸過緩，見于使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高等。2.呼吸深度的變化 嚴(yán)重代謝性酸中毒如搪尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒時，出現(xiàn)呼吸深大，頻率增快的呼吸，稱為深長呼吸。二、觸診內(nèi)容(呼吸運(yùn)動、觸覺語顫、腳膜摩擦感)及影響語顫改變的臨床意義1.呼吸動度 將兩手掌子放在患者胸部兩側(cè)對稱部位，然后令其作深呼吸，借以判斷兩側(cè)活動度是否對稱。側(cè)活動度減弱，見于大量胸腔積液、氣胸、肺不張、大葉性肺炎等。兩側(cè)活動度均減弱，見于肺氣腫、支氣管肺炎、雙側(cè)胸膜炎或胸膜肥厚等。2.觸覺語顫將兩手掌或手掌的尺側(cè)緣輕輕地放在胸壁兩側(cè)的對稱部位，讓被檢查者用拉長

48、的低音調(diào)說“yi”，檢查者借助手掌感到的震顫來判斷有無雙側(cè)、單側(cè)或局部震顫的增強(qiáng)或減弱稱為語顫。其機(jī)理是聲帶震動。震動的強(qiáng)弱與發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低、肺實(shí)質(zhì)與胸壁的密度等有密切關(guān)系。(1)正常人語顫男性較女性強(qiáng)，成人較兒童強(qiáng)，瘦者較肥胖者強(qiáng)，因胸上部距聲帶近故語顫較下部強(qiáng);右上胸比左下胸強(qiáng)，這是由于右上肺靠近氣管與右支氣管與骨骼肌較厚之故。(2)語顫減弱或消失主要見于肺氣腫(因肺泡含氣過多緣故)，阻塞性肺不張，大量胸腔積液，氣胸、胸膜增厚，胸壁皮下氣腫等疾病。(3)語顫增強(qiáng)見于肺實(shí)變時，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等。亦見于近于胸壁的肺內(nèi)大空洞(聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴)，尤其空洞周圍有炎性浸潤并與

49、胸壁粘連時，如肺結(jié)核、肺膿腫咳出膿液后等。胸膜摩擦感將手掌放在胸壁上，隨著被檢查者呼吸手掌似觸到兩片皮革相互摩擦感者稱為胸膜摩擦感。機(jī)理是胸膜炎時，胸膜上有纖維蛋白沉著而變粗糙，于呼吸時壁層胸膜與臟層胸膜產(chǎn)生摩擦而引起。三、叩診1.叩診方法與注意事項(xiàng)。肺部叩診方法有間接和直接叩診兩種，其中以間接叩診法為主。叩診時的注意事項(xiàng)：(1)體位要適當(dāng)，檢查時被檢查者取坐位或仰臥位，姿勢端正，呼吸均勻，肌肉放松。檢查前胸時，胸部挺直;檢查背部時，被檢查者頭稍低，胸稍向前傾，兩手抱肩或抱肘;檢查側(cè)胸時，可讓被檢查者上肢舉起抱枕部。(2)要按順序叩診，一般自肺尖開始，繼而前胸、側(cè)胸、背部，自上而下，左右對比，

50、注意叩診音的輕微改變。(3)叩診力量要均等，可分別進(jìn)行輕叩法和重叩法。間接叩診法是臨床上廣泛采用的方法，一般應(yīng)用手指叩診法。叩診時，醫(yī)師將左手中指(或食指，其他指抬起)的第二節(jié)(板指)緊貼并平放在被叩部位，勿加重壓，以免影響被叩組織的部位垂直，要以腕關(guān)節(jié)及指掌關(guān)節(jié)的運(yùn)動進(jìn)行叩打，要靈活、迅速而富有彈性地急促叩打，叩打后將右手中指立即抬起。叩診前胸時，醫(yī)師板指平貼在肋間隙并與肋骨平行;叩診肩胛間區(qū)時，板指應(yīng)與脊柱平行，但肩胛下角以下，板指仍與肋間隙平行，叩力均勻而有節(jié)奏，輕重適宜。叩診順序自肺尖開始，自上而下、左右對比，先前胸、側(cè)胸再背部。2.正常胸部叩診音的分布部位及特征。正常胸部叩診音是清音

51、。存在生理性差異;前胸上部較下部稍濁，是因?yàn)榉紊先~體積較下葉小，含氣量較少，且胸上部肌肉較發(fā)達(dá);右上肺較左上肺叩診音相對稍濁，是因右肺尖位置稍低，右胸大肌較發(fā)達(dá);左側(cè)第3、4肋間處靠近心臟，叩診音較右側(cè)稍濁;右腋下部受肝影響，叩診音稍濁;背部叩診音較前胸部稍濁，因背部肌肉較發(fā)達(dá);左下肺靠近胃泡區(qū)，叩診呈鼓音;背上部叩診音較背下部相對稍濁，因有肩胛骨。3.肺下界的移動范圍及臨床意義。正常人平靜呼吸時，肺下界大致位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋，妊娠者肺下界可上升一肋，瘦長體型可下降一肋，妊娠時肺下界上升。病理性肺下界上升見于肺萎縮、胸腔積液、膈肌因鼓腸、腹水、氣腹、肝腫大

52、、脾腫大、腹腔巨大腫瘤、膈肌麻痹等而上升時，病理性肺下界下降見于肺氣腫與腹腔內(nèi)臟下垂時。肺下界移動范圍正常人坐位平靜呼吸時兩肺下界向上與向下移動各為34cm，故總的移動范圍為68cm。于肺組織炎癥與水腫、肺組織彈性消失(如肺氣腫)、肺組織萎縮(如肺不張、肺纖維性變)與局部胸膜炎時肺下界移動度減弱。胸腔大量積液、氣胸、胸膜廣泛粘連等肺與肺下界移動范圍均不能叩出。側(cè)臥位叩診音與坐位不同，近床面部位有一水平濁音區(qū)(一側(cè)胸靠近床面)與因膈肌升高(腹部臟器壓迫致)而呈現(xiàn)一濁音區(qū);非近床面?zhèn)鹊募珉蜗陆菂^(qū)，因脊柱彎曲導(dǎo)致肋間隙變窄，亦呈一較濁的叩診音區(qū)，需與異常叩診音相鑒別。4.肺部病理性叩診音(濁音、實(shí)音

53、、鼓音、過清音)的概念及臨床意義。(1)濁音及實(shí)音 產(chǎn)生濁、實(shí)音的病理基礎(chǔ)是肺含氣量減少、或不含氣的病變、肺實(shí)變及胸膜病變，見于肺炎球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺不張、肺梗塞、肺癌等。(2)過清音 過清音為音響較強(qiáng)、音調(diào)較低、持續(xù)時間較長，帶有某些鼓音性質(zhì)的叩診音。見于慢性阻塞性肺氣腫等。(3)鼓音 鼓音為中等或較強(qiáng)音響，音調(diào)較高，持續(xù)時間稍長，有回響的樂音。見于氣胸、直徑大于34cm淺表肺空洞等。四、聽診1.聽診體位、順序與注意事項(xiàng)肺部聽診時，患者最好取坐位，也可取臥位，聽診順序由肺尖開始，自上而下，由前胸部到側(cè)胸部及背部，在左右對稱部位進(jìn)行對比。聽診時讓患者微張口作均勻呼吸，必要時可作深呼

54、吸或咳嗽幾聲后再聽診，這更易發(fā)現(xiàn)呼吸附加音的改變。2.聽診內(nèi)容(1)正常呼吸音(支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音)的分布及特征。支氣管呼吸音其特點(diǎn)是呼氣時間較吸氣時間長，聲音頗像將舌抬高后再呼氣所發(fā)生的“哈一”音。這種 呼吸音是吸人或呼出的氣流在聲門、氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。正常人在喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎與1、2胸椎附近可以聽到這種呼吸音。肺泡呼吸音其特點(diǎn)是吸氣較呼氣時間長，聲音強(qiáng)與音調(diào)高，類似拉長“夫”音，這種呼吸音較柔、且具吹風(fēng)性質(zhì)，是由肺組織本身產(chǎn)生。吸氣時，氣流進(jìn)人肺泡沖擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩狀態(tài)變?yōu)榫o張狀態(tài)，由于肺泡這種彈性變化所產(chǎn)生的聲音即為肺泡呼吸音。吸氣是

55、主動的呼吸運(yùn)動，單位時間內(nèi)吸入肺泡的氣流量大、氣流速度快、肺泡壁維持緊張狀態(tài)的時間長，故吸氣時間長與音強(qiáng)而調(diào)高;呼氣為被動運(yùn)動，呼出的氣流速度逐漸減弱，肺泡內(nèi)氣流量逐漸減少，肺泡壁亦隨之逐漸轉(zhuǎn)為弛緩狀態(tài)，而致使呼氣的時間短而音響較弱，呼吸深、胸壁薄、肺組織彈性佳，小兒或青年人、男性等肺泡呼吸音較強(qiáng)，反之則肺泡呼吸音較弱。支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合聲音。正常人在胸骨角兩側(cè)及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可聽到此種呼吸音。(2)異常呼吸音(異常支氣管呼吸音、異常肺泡呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音)的概念及 臨床意義。異常支氣管呼吸音 如正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸 音。肺組織實(shí)變：使支氣管呼吸音通過較致密的肺變部分，傳至體表而易于聽到。支氣管呼吸音的部位、范圍和強(qiáng)弱與病變的部位、大小和深淺有關(guān)。實(shí)變的范圍越大、越淺，其聲音越強(qiáng)，反之則較弱。常見于大葉性肺炎的實(shí)變期，其支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，而且近耳。肺內(nèi)大空腔：當(dāng)肺內(nèi)大空腔