胰頭十二指腸切除術(shù)

1、胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據(jù)報(bào)道在美國最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周圍的十二指腸粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內(nèi)。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預(yù)后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術(shù)是治療這類腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術(shù)切除率僅30%，手術(shù)死亡率和切除術(shù)后五年治愈率均僅10%左右。究其原因在于胰頭部早期即壓迫膽總管，發(fā)生進(jìn)行性梗阻性黃疸，嚴(yán)重?fù)p害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使許多術(shù)后病人死于轉(zhuǎn)移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關(guān)鍵。圖1胰頭十二指

2、腸切除術(shù)的切除范圍胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個(gè)主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除圖1；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。適應(yīng)證及禁忌證1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對壺腹周圍癌的療效較好。2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時(shí)可選用此術(shù)。3.不適行此手術(shù)的情況是：肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連。4.對長期嚴(yán)重

3、黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭取一期根治手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備1.糾正全身情況，進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術(shù)前反復(fù)多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。2.治療黃疸，主要是保護(hù)和改善肝、腎功能。術(shù)前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陳、白術(shù)、梔子、木香、郁金、青蒿等中草藥治療，很有補(bǔ)益。有條件時(shí)先行PTCD或ERCP引流是最好的減黃措施。3.改善凝血功能，除反復(fù)輸新鮮血外，應(yīng)

4、給足量的鈣和維生素K1、K3、C。術(shù)前3日肌肉注射止血?jiǎng)?.膽道梗阻后常引起肝內(nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、滅滴靈等，以預(yù)防感染。麻醉連續(xù)硬膜外麻醉維持的時(shí)間長，反應(yīng)較小，腹肌松弛良好，便于顯露。手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)1.切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。2.探查探查的目的主要是了解病變性質(zhì)，以決定是否需要切除；了解周圍組織情況，以決定是否能夠切除。決定病變性質(zhì)：進(jìn)入腹腔后，需檢查以下情況，以決定病變的性質(zhì)。膽囊大小：肝內(nèi)梗阻或膽石病時(shí)，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結(jié)石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降

5、部內(nèi)側(cè)，前者一般較大、很硬，在胰頭內(nèi)，而后者較小、較軟，在十二指腸腔內(nèi)。慢性胰腺炎時(shí)，胰腺呈彌漫性腫硬，質(zhì)地較癌腫相對為軟。X線造影：對于難區(qū)別的膽石病，可行術(shù)中膽道X線造影診斷，或行術(shù)中B超探查鑒別。圖2胰頭活組織檢查活組織檢查：當(dāng)確診不能鑒別病變性質(zhì)時(shí)，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網(wǎng)膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時(shí)切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側(cè)向腹側(cè)頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查圖2。取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的危險(xiǎn)，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查

6、但準(zhǔn)確性較差。切開十二指腸檢查：可鑒別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有一定危險(xiǎn)性，且易使腫瘤擴(kuò)散或腸內(nèi)細(xì)菌播入腹腔，在非特殊必要時(shí)應(yīng)盡量避免。決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況后才能決定。癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進(jìn)行根治性手術(shù)。檢查方法可分3步進(jìn)行：探查外側(cè)第1步探查外側(cè)：切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，將十二指腸及胰頭部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，用左手示指探查胰頭部背側(cè)及主動(dòng)脈和下腔靜脈腹側(cè)的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚局限于胰內(nèi)圖3。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動(dòng)脈或下腔靜脈

7、。探查下側(cè)第2步探查下側(cè)：將胃、橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜提向上方，顯露橫結(jié)腸系膜，在盡量遠(yuǎn)離十二指腸懸韌帶處切開，顯露腸系膜上動(dòng)脈靜脈、結(jié)腸中動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈。用右手示指伸入胰腺背側(cè)，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)將胰腺與腸系膜上動(dòng)、靜脈分開圖3。如已固定，說明腫瘤已侵及血管，勿再勉強(qiáng)分離，以防大出血。此步驟也可經(jīng)切開胃結(jié)腸韌帶，在胰頸部下緣切開后腹膜，在腸系膜上靜脈和門靜脈前，胰頸后之間用手指探測胰塊與門脈的關(guān)系。探查上側(cè)圖3胰腺癌局限情況的探查第3步探查上側(cè)：將膽總管和胃小彎中點(diǎn)之間的胃十二指腸韌帶切開，顯露肝動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷胃右動(dòng)脈，將左手示指伸入胰腺上緣的背側(cè)，沿門靜脈腹側(cè)向下分離圖3 。如腫瘤未侵及重要血

8、管，此手指可與下側(cè)伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。經(jīng)仔細(xì)探查，如判斷腫瘤不能切除，應(yīng)即終止手術(shù)。3.切除如經(jīng)仔細(xì)探查，判斷腫瘤能夠切除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空腸一部分和膽總管一并切除。充分分離準(zhǔn)備切除的臟器：將探查時(shí)的胰頭上、下、外側(cè)3處作的后腹膜切口連接，充分顯露準(zhǔn)備切除的臟器。分離外側(cè)分離外側(cè)：分離橫結(jié)腸肝曲，并向內(nèi)下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰頭向內(nèi)側(cè)分離至下腔靜脈及主動(dòng)脈附近。繼續(xù)將大網(wǎng)膜沿胃下緣切斷，進(jìn)一步顯露腸系膜上動(dòng)、靜脈，并將分出的胰十二指腸下動(dòng)、靜脈的胰頭小分支結(jié)扎、切斷，并清除腸系膜根部淋巴結(jié)圖4。然后，將十二指腸橫部向上

9、翻起，顯出其后方的主動(dòng)脈和下腔靜脈，并清除胰頭后及主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)圖4。分離下側(cè)顯露腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，清除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)分離上側(cè)：結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈及幽門上區(qū)的各小血管分支、并清除肝十二指腸韌帶內(nèi)及幽門上淋巴結(jié)，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側(cè)拉開，用手指進(jìn)一步分離胰頭后部與門靜脈之間的疏松組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸系膜上靜脈分支，充分分離出準(zhǔn)備切除的臟器圖4。分離上側(cè)切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠(yuǎn)端暫時(shí)鉗夾或結(jié)扎，近端用止血鉗鉗夾，備以后吻合用。此時(shí)進(jìn)一步清除肝總動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈干及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。切斷胃：為了便于徹底切除胰頭和防止術(shù)

10、后吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠(yuǎn)端隨胰頭癌一并切除，近端留待修復(fù)時(shí)吻合用。還可根據(jù)具體情況采用選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以防止吻合口潰瘍。切斷膽總管、胃和胰體切斷胰體：以左手示、中指伸入胰腺后壁作為支持固定，再用拇指仔細(xì)檢查胰頭癌大小范圍，在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側(cè)上、下緣各縫扎一針，以防切斷后出血。切斷后，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號(hào)絲線間斷褥式縫合止血，備以后吻合用。胰管最好找出，如較粗，應(yīng)多留0.3cm，在中間剪開向上、下外翻后縫合固定于胰腺組織上；如較細(xì)，可不予處理圖4。胰腺切斷后沿胰體上緣向左繼續(xù)清除脾動(dòng)脈干及脾門淋巴結(jié)。切斷空腸切斷空腸：

11、在十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端68cm處切斷空腸，近端鉗夾或結(jié)扎，向上推過橫結(jié)腸系膜裂孔，準(zhǔn)備切除，遠(yuǎn)端暫用直止血鉗夾住，備吻合用圖4。分離胰腺鉤突圖4分離胰腺分離胰頭鉤突：將切斷的胰腺頭端外翻，仔細(xì)將其后壁與門靜脈和腸系膜上靜脈相聯(lián)系的小血管一一結(jié)扎、切斷，將鉤突顯露。用左手示指放在胰頭和下腔靜脈之間，拇指在前，分離結(jié)締組織。分離出鉤突后即可將需要切除的臟器整塊切除，仔細(xì)止血圖4 。圖5胰頭癌切除后胃腸道重建的兩種方法4.消化道重建切除后，胃腸道4個(gè)殘端需要作胰空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術(shù)修復(fù)圖5。胰空腸吻合：胰頭部癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)是將胰管再植入腸道。胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端

12、端和端側(cè)吻合兩種，即Child和Whipple法。本文側(cè)重介紹Child法。后壁外層間斷縫合后壁內(nèi)層間斷縫合行端端吻合時(shí)，先將空腸遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處的后壁包膜用1-0號(hào)絲線間斷縫合固定，再將腸壁全層與胰腺組織間斷縫合一圈。最后，將空腸前壁漿肌層與胰前壁包膜行間斷縫合，使胰腺套入空腸1cm左右即可圖6。前壁內(nèi)層間斷縫合前壁外層間斷縫合吻合完畢吻合后的切面圖6胰空腸端端吻合術(shù)膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴(kuò)張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端510cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端

13、鉗夾過的部分，用1-0號(hào)絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層圖7。單層間斷縫合，效果亦很滿意。圖7膽總管空腸端端吻合術(shù)胃空腸吻合：在距膽總管吻合口以遠(yuǎn)約20cm處作結(jié)腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側(cè)吻合（操作方法按畢羅式全口吻合）。最后，將結(jié)腸系膜裂孔閉合圖8。圖8胃腸道重建完畢5.引流、縫合用手在腸管外將胃管推入遠(yuǎn)段空腸，備術(shù)后減壓。于胰空腸吻合口后側(cè)置負(fù)壓引流或煙卷式引流，繞過膽總管吻合口后側(cè)，自腹壁另作小切口引出。最后，逐層縫合腹壁。對年邁體弱的病人應(yīng)加用減張縫合。對膽總管置T形管引流

14、及胰管置支托膠管在Child術(shù)式中不一定常規(guī)應(yīng)用，因?yàn)樗囊嚷┌l(fā)生率很少。如采用Whipple術(shù)式則應(yīng)置放支托導(dǎo)管。附二期胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)證經(jīng)手術(shù)探查說明胰頭癌或壺腹周圍癌屬于可能切除者，但因病人有長期黃疸，肝、腎功能受限，一般情況較差，不能耐受一期切除手術(shù)，可行二期手術(shù)切除。第一期僅作膽囊空腸吻合術(shù)，以解除黃疸，術(shù)后積極改善病人的全身情況。爭取在兩周左右進(jìn)行二期切除手術(shù)，而過長時(shí)間的等待，腫瘤有擴(kuò)散的可能。手術(shù)步驟切口由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。探查、分離、切除及消化道重建等手術(shù)步驟與一期胰十二指腸切除術(shù)相同。若第一期手術(shù)系施行膽囊空腸吻合術(shù)，第二期手術(shù)中可保留該吻合口，僅將膽囊管與

15、肝總管匯合處以遠(yuǎn)1.5cm處切斷總膽管，斷端加以縫扎。圖9胰腺二期手術(shù)原空腸膽囊的吻合不動(dòng)，再行空腸胰腺、胃空腸、空腸空腸吻合依次把膽囊空腸吻合口近側(cè)段空腸斷端上提，首先與胰腺斷端行空腸胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空腸端側(cè)吻合。如果第一期手術(shù)時(shí)沒有行空腸側(cè)側(cè)吻合，可在膽囊空腸吻合口下，空腸遠(yuǎn)近腸袢之間加行側(cè)側(cè)吻合，以免膽系逆行感染。至此二期手術(shù)消化道重建已完成如圖示圖9。術(shù)后處理和并發(fā)癥的預(yù)防1.胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)都屬創(chuàng)傷性很大的手術(shù)。在術(shù)后1周內(nèi)，必須定期監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，以及血糖變化。有條件者應(yīng)進(jìn)重點(diǎn)專護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2.預(yù)防休克和出血，首先要補(bǔ)充血