餐飲服務(wù)衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書模板

1、餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書申 請(qǐng) 人： 申請(qǐng)日期： 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積。五、填寫“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”

2、，應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫，可后續(xù)頁(yè)。七、本申請(qǐng)書一式兩份。申請(qǐng)人地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬(wàn)元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：?jiǎn)渭兓疱?；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機(jī)關(guān)單位

3、食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他： 附申報(bào)資料頁(yè)數(shù) 編號(hào) 資料名稱 1.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；6.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；7.保證食品安全的規(guī)章制度（制定符合本單位特點(diǎn)的規(guī)章制度，內(nèi)容包括但不限于：1、食品與食品原料采購(gòu)查驗(yàn)管理制度；2、場(chǎng)所環(huán)境衛(wèi)生管理制度；3、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)和衛(wèi)生管理制

4、度；4、清洗消毒管理制度；5、從業(yè)人員衛(wèi)生管理制度；6、從業(yè)人員培訓(xùn)管理制度；7、加工操作管理制度；8、消費(fèi)者投訴管理制度。）；8.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；9.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告或使用城市管網(wǎng)水證明（水費(fèi)收據(jù)等）；10.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程（內(nèi)容包括但不限于：1、食品與食品原料驗(yàn)收操作規(guī)程；2、食品貯存操作規(guī)程；食品加工操作規(guī)程；食品添加劑貯存、使用操作規(guī)程；專間操作規(guī)程。）；11食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案（適應(yīng)于大型以上餐飲單位和學(xué)校食堂）；12.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說(shuō)明樣張；13.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；14.不屬于被限定人員的說(shuō)明資料；15. 委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；16.原餐飲服務(wù)許可證的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容有變化或者無(wú)變化的說(shuō)明材料（申請(qǐng)延續(xù)時(shí)提供）17. 原許可證原件復(fù)印件（申請(qǐng)延續(xù)時(shí)提供）；18.其他資料：申請(qǐng)延續(xù)餐飲服務(wù)許可證時(shí)，提供1、2、3、4、15、16、17項(xiàng)要求的材料。序號(hào)名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合