2型糖尿病診療指南

1、中國2型糖尿病防治指南（2013年版）中國2型糖尿病防治指南（2013年版）1 .序翁建平千百年來醫(yī)學(xué)不斷探索，尋找治療人類疾病的良方，探索的腳步從未停息。提高人們的生活質(zhì)量，延長生命 一直是醫(yī)者的神圣使命。隨著經(jīng)濟高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，使我國糖尿病的患病率正呈 快速上升的趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2005到2015年間中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟損失達(dá)5577億美元。而近年的多項調(diào)查表明：無論是歐美發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家如中國，糖尿病控制狀況均不容樂觀。我國黨和政府十

2、分重視以糖尿病為代表的慢性非傳染性疾病的防治工作，糖尿病和高血壓患者的管理自2009年開始作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要措施，納人深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的3年實施方案。為遏制糖尿病病魔肆虐，長期以來，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與世界各國的同仁一起為防治糖尿病做著孜孜 不倦的努力，開展了大量糖尿病宣傳教育、流行病學(xué)調(diào)查、預(yù)防與治療研究和臨床工作。臨床工作的規(guī)范化 是糖尿病及其并發(fā)癥防治取得成功的重要保證，指南是臨床工作規(guī)范化的學(xué)術(shù)文件和依據(jù)。自2003年開始，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織全國專家編寫了中國2型糖尿病防治指南，此后又于2007年和2010年予以更新。指南不同于教科書，指南是重視指導(dǎo)性

3、和可操作性的學(xué)術(shù)文件；指南也不是 一成不變的圣經(jīng)”，而是與時俱進(jìn)、不斷更新的指導(dǎo)性文件。近年來，我國糖尿病領(lǐng)域研究進(jìn)展十分迅速，取得了一批成果，這些研究已對臨床工作產(chǎn)生了較大影響。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第七屆委員會再一次組織全國專家修訂了中國2型糖尿病防治指南，以適應(yīng)當(dāng)今日新月異的糖尿病防治工作需要。2013年修訂版是在2010年的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國糖尿病流行趨勢和循證醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，以循證醫(yī)學(xué)為理 論基礎(chǔ)，既參考了國內(nèi)外流行病學(xué)資料、近年的臨床試驗成果及相關(guān)的指導(dǎo)性文件，又結(jié)合了我國糖尿病防 治的實踐和研究數(shù)據(jù)，廣泛征求各方意見，由近百位專家集體討論和編寫，歷時兩年完成的。及時修訂并

4、推 廣糖尿病防治指南對于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提高糖尿病患者的檢出率、管理率及控制率，預(yù)防 并發(fā)癥，以及制定相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)政策具有重要意義。修訂過程中，多位專家提供了對于指南如何實施，如何切合我國國情的真知灼見；更有兄弟學(xué)會相關(guān)學(xué)科專家的大力支持，使我們的指南日趨完善和有代表性。對于一些尚未能形成共識的前沿問題，2013版指南修訂采用了開放和包容的原則，以期能促進(jìn)將來的學(xué)術(shù)研究。我們知道，國外如美國糖尿病學(xué)會每年均更新糖尿病診治專家共識或指南。盡管我國的研究證據(jù)日益豐富和 完善，但證據(jù)鏈還不夠完善，高級別的臨床研究證據(jù)還在積累階段，故目前每年修訂指南的條件尚不成熟， 待時機成熟時我們也

5、會以每年更新補充的形式進(jìn)行指南的修訂工作。我們衷心希望中國 2型糖尿病防治指南及今后不斷發(fā)展的糖尿病防治實踐活動，能夠有效預(yù)防和控制糖 尿病，提高患者的生存質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)，為糖尿病患者和民眾的健康送去福祉，為世界糖尿病防治事業(yè) 貢獻(xiàn)出來自中國的力量。最后，衷心感謝2013版指南修訂的各位顧問委員會成員、學(xué)術(shù)委員會成員和編寫委員會成員。2 .前言紀(jì)立農(nóng)非傳染性疾?。╪oncommunicablediseases , NCD ,主要包括糖尿病、腫瘤、心血管疾?。┦钱?dāng)前世界上 最主要的死亡原因。每年全球所發(fā)生的死亡中，有 63%是由NCD所導(dǎo)致的。全球每年 3600萬人死于 NCD ,其中有14

6、00萬人死于70歲前，而這些早死多數(shù)是可以預(yù)防的。80%與NCD相關(guān)的死亡發(fā)生在像中國這樣的發(fā)展中國家。2012年5月舉行的世界衛(wèi)生大會上形成了一項重要決議，各國政府確立了到2025年將慢性疾病造成的過早死亡人數(shù)減少25%的新目標(biāo)。這一目標(biāo)的確立將促使各國政府制定國家的NCD防治策略并采取具體可行的實際行動落實此策略。2012年11月9日世界衛(wèi)生組織（WHO ）的成員國確定了包括糖尿病、高血壓、肥胖、缺乏體力活動等在內(nèi)的九個自愿性全球NCD控制目標(biāo)和25項與NCD防治相關(guān)的具體指標(biāo)。WHO這項決議的里程碑意義在于將國際社會對NCD的嚴(yán)重關(guān)注和政治承諾從言論變成了可被測量的具體行動。在這個決議之

7、后，聯(lián)合國的各個成員國有義務(wù)將其對本國公眾和國際社會的承諾落實為具體的實際行 動，并將這些行動所產(chǎn)生的效果報告給國際社會以接受檢驗。對 NCD控制的表現(xiàn)將作為一項新的用于衡量 各個國家社會發(fā)展水平的硬指標(biāo)。糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的NCD之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá) 3.7億，其中80%在發(fā)展中國家，估計到 2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。2011 年全球共有460萬人死于糖尿病，當(dāng)年糖尿病的全球醫(yī)療花費達(dá)4650億美元。其中糖尿病在中國和其他發(fā)展中國家中的快速增長，已給這些國家的社會和經(jīng)濟發(fā)展帶來了沉重負(fù)擔(dān)。2007至2008年

8、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在 20 歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7% ,糖尿病前期的比例為 15.5% ,糖尿病患者中僅有 40%獲得診斷。最近發(fā)表的全國性流行病學(xué)調(diào)查也進(jìn)一步驗證了這一發(fā)現(xiàn)。糖尿病不僅給患病個體帶來了肉體和精神上的損害并導(dǎo)致壽命的縮短，還給個人、國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟負(fù) 擔(dān)。CDS在2007至2008年開展的糖尿病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與正常血糖人群相比，糖尿病患者住院的天 數(shù)增加1倍，就診次數(shù)增加 2.5倍，醫(yī)療花費增加了 2.4倍。病程超過10年的糖尿病患者與病程在5年之內(nèi)者相比，醫(yī)療費用增加了近3倍。如果我們不采取措施預(yù)

9、防糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化，我國糖尿病人群將進(jìn)一步增加，這對我國當(dāng)前已經(jīng)不堪 重負(fù)的醫(yī)療系統(tǒng)無疑是雪上加霜。而已被診斷的患者如果得不到良好的治療和管理，糖尿病并發(fā)癥給個人、 家庭和國家所帶來的沉重的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)將會嚴(yán)重影響我國社會和經(jīng)濟的健康發(fā)展。因糖尿病人口眾多， 我國在過去幾十年中由經(jīng)濟快速發(fā)展所積累下的財富中的很大部分將被用于治療糖尿病患者的慢性并發(fā)癥和 維持其終末期生命上。沒有規(guī)矩不成方圓。為了能夠更好地規(guī)范針對糖尿病的診療行為，最大程度地確保糖尿病的防治能夠在臨床 證據(jù)的基礎(chǔ)上更安全、更有效和更經(jīng)濟地進(jìn)行，世界許多發(fā)達(dá)國家和國際上的學(xué)術(shù)團(tuán)體紛紛制定了糖尿病的 防治指南，并采取措施促進(jìn)

10、指南在臨床實踐中的落實且已取得實效。作為我國與糖尿病防治相關(guān)的最權(quán)威學(xué) 術(shù)機構(gòu)，CDS自2003年開始制定中國2型糖尿病防治指南并分別于2007年、2010年進(jìn)行了修訂。該指南是以國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)研究所產(chǎn)生的臨床證據(jù)為依據(jù)，參考和借鑒國際上已經(jīng)制定的指南而制定的，在我國得到了非常廣泛的推廣和應(yīng)用，已經(jīng)成為我國糖尿病防治工作的圣經(jīng)”。三年來，隨著更多的臨床證據(jù)的產(chǎn)生和更新，糖尿病的防治方法和治療管理策略均發(fā)生了較大的改變。因此，有必要對現(xiàn)有指南進(jìn)行更 新，以便使與糖尿病防治相關(guān)的新的臨床證據(jù)能更快地轉(zhuǎn)化到我國糖尿病的防治工作中去。當(dāng)前，我國糖尿病的防治工作還存在許多巨大的挑戰(zhàn)，如糖尿病前期的患者人

11、數(shù)遠(yuǎn)高于糖尿病患者，多數(shù)已患糖尿病者尚未得到診斷，已被診斷者血糖、血脂、血壓的控制率低，指南所推薦的標(biāo)準(zhǔn)診療的落實率低等。我們希望中國 2型糖尿病防治指南能成為指導(dǎo)我國與糖尿病防治相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員臨床實踐的重要綱 領(lǐng)性文件，在克服上述挑戰(zhàn)和進(jìn)一步提高我國糖尿病的防治水平中發(fā)揮更大作用。3 .中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué)3.1 2型糖尿病的流行病學(xué)近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。1980年全國14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%。 1994至1995年進(jìn)行了全國19省市21萬人的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，2564歲人群的糖尿病患病率為2.5% （人口標(biāo)化率為 2.2

12、%）,糖耐量異常為 3.2% （人口標(biāo)化率為 2.1%）。最近10年，糖尿病流行情況更為嚴(yán)重。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查的同時進(jìn)行了糖尿病的流行情況調(diào)查。該調(diào)查利用空腹血糖5.5mmol/L作為篩選指標(biāo)，高于此水平者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（ 0GTT ）。18歲以上的 城市人口的糖尿病患病率為4.5% ,農(nóng)村為1.8%。城市中，年齡在 1844歲、4559歲及60歲以上人群的糖尿病患病率分別為2.96%、4.41% 和13.13% ,而農(nóng)村相應(yīng)年齡段的患病率則分別為1.95%、0.98% 和7.78% 。 2007至2008年，在CDS的組織下，全國14個省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分

13、析，考慮性別、年齡、 城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差異的因素后，估計我國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%,中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬，其中農(nóng)村約 4310萬，城市約4930萬。2010年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會調(diào)查了中國18歲以上人群糖尿病的患病情況，應(yīng)用WHO1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示糖尿病患病率為9.7% ,再次證實我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家，若同時以糖化血紅蛋白（ HbAlc） 6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則其患病率為11.6%。需要指出的是，這幾次調(diào)查的方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致，如 1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點從 7.8mmol/L改為 7.0m

14、mol/L o因此，如果采用最近的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表 1中前3次的調(diào)查結(jié)果患病率是被低估 的。在調(diào)查方法上，前 4次調(diào)查都是通過篩選高危人群后再進(jìn)行 0GTT的，如1980年采用尿糖陽性加餐后 2h血糖進(jìn)行100g葡萄糖的0GTT試驗。1986和1994年的調(diào)查則是用 2hPG篩選高危人群，包括部分餐后 2h血糖相對正常者（餐后 2h血糖 6. 7mmol/L ） , 2002年則是用空腹血糖進(jìn)行篩選的。篩選方法不同可能導(dǎo)致患病率估計的偏差，如尿糖敏感 性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的糖耐量異常或糖尿病人群；而用餐后2h血糖篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損（IFG）的患者。而200

15、7至2008年完成的全國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查則是采用自然人群0GTT試驗來調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確地反映了我國糖尿病和糖尿病前期的流行情況（表 1）。HbAlc本身作為糖尿病的診斷方法增加 診斷的特異性，但降低敏感性。是否應(yīng)該聯(lián)合其與OGTT作為糖尿病及糖尿病前期的診斷方法（此方法診斷中國人糖尿病前期的患病率達(dá)50% ）,需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前，我們還缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究。根據(jù)推算，我國糖尿病總體人群中1型糖尿病的比例應(yīng)小于 5%上述幾次調(diào)查結(jié)果是糖尿病的總體情況，其中包括了1型糖尿病患者。ti UH3(Il酢A淮1*在 AltJ iT欣/)luT，離*）盤8

16、快Iwo.他/ 1x叁人IfQ.HSC&口砧 kft1 中哈 *11* IHtSiioI lUii愉“和1帥；電IVK512125 M2穌i n2 5：a ipg AHn |V>MM 1號域出$ ft!' «n m 7j 6FPLft in"斤 f TH、川 I*")4.h>204 JU j*UGTT1- II Wr方中;#1 始或(，？卜叫.RGe 或t K9 MME 鼻 卜丁點爭" JO ITO130,140 JWI13ISO,為甘IW點(如個點殳%工意從J UM，*Minw#*上 itl kj3.2 妊娠糖尿病的流行病學(xué)

17、我國，曾經(jīng)進(jìn)行過幾次城市妊娠糖尿病的調(diào)查。一般先經(jīng)過口服50g0GTT進(jìn)行初次篩查，然后進(jìn)行75gOGTT 。天津城區(qū)通過對近 1萬名妊娠女性進(jìn)行篩查，顯示妊娠糖尿病的患病率為2.31% （WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）。而2008年對中國18個城市16286名妊娠女性的篩查結(jié)果表明，妊娠糖尿病的患病率為4.3%美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重（或肥胖）是妊娠糖尿病的危險因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方 住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)。但這些研究僅限于城市地區(qū)，只能代表城市的情況。3.3 糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥，其發(fā)生與很多因素相關(guān)，

18、包括遺傳、年齡、性別、血糖 控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危險因素等。要了解糖尿病并發(fā)癥的流行情況非常困難，需要在糖尿 病患者中進(jìn)行調(diào)查，并發(fā)癥的定義也需明確。迄今，我國還缺乏設(shè)計很好的糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查資 料。CDS糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告，在三甲醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%、腦血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%。防治心腦血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖 尿病醫(yī)療費用的最主要部分。中國心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病：中國冠心病患者的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為 80% ,高于西方人； 中國冠

19、心病患者負(fù)荷后高血糖的比例更高；冠心病患者單純檢測空腹血糖會漏診75%的糖尿病前期和糖尿病患者。下肢動脈病變是外周動脈疾?。≒AD ）的一個組成成分，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄、閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。其主要病因為動脈粥樣硬化，動脈炎和栓塞等也 可導(dǎo)致PAD，但以動脈粥樣硬化為主。下肢動脈病變的患病率隨年齡的增加而增加，同時糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險性較非糖尿病患者增加2倍；依據(jù)調(diào)查方法的不同如踝肱指數(shù)（ ABI）測量或 WHO間歇性跛行調(diào)查表等,下肢動脈病變的患病率報道不一；根據(jù) ABI檢查，我國50歲以上糖尿病患者的下肢動脈病變的患病率高達(dá)

20、 19.47%23.80% 。糖尿病患者下肢截肢的相對危險是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由足潰瘍引發(fā)的，約 15%的糖尿病患者最終會發(fā)生足潰瘍。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，糖尿病足截肢者475例（28.2% ）,占非創(chuàng)傷性截肢的39.5% （475/1204 ）。475例糖尿病截肢患者中，男性占65.9% ,平均年齡（66±12）歲，平均糖尿病病程（130±94）個月，HbAlc水平為8.9% +2.4% ,糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變者為50.1%、下肢動脈病變?yōu)?74.8%、腎病為28.4%、視網(wǎng)膜病變?yōu)?5.9%。糖尿病截肢患者以 Wagne

21、r4級患者最多，占 50.3%，小截肢占67.5%。微血管并發(fā)癥是糖尿病的特異性慢性并發(fā)癥，與糖尿病病程與血糖控制狀態(tài)直接相關(guān)。其患病率或發(fā)病率的 調(diào)查需要科學(xué)設(shè)計，包括抽樣的代表性、并發(fā)癥的定義和客觀判斷的方法。對北京、上海、天津、重慶四地 10家醫(yī)院1991至2000年住院的3469例2型糖尿病患者依據(jù)其住院病歷進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大 血管疾病進(jìn)行統(tǒng)計分析，各種糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病的患病率分別為：糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥 31.5% ,糖尿病腎臟并發(fā)癥 39.7% ,糖尿病神經(jīng)病變 51.1% ,高血壓41.8% ,冠狀動 脈粥樣硬化性心臟病 25.1%，腦血管疾病17.3%

22、,下肢血管疾病9.3%。糖尿病病程、血糖控制狀態(tài)、血壓 水平等是糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病的相關(guān)因素。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的主要原因。在2型糖尿病成人患者中，20%40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%視力喪失。2001年CDS對中國大城市24496例住院糖尿病患者并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7% , 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長而上升。糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年我國住院患者的回顧性分析顯示，2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。糖尿病診斷后10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)

23、功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中 30%40%的患者無癥狀。2001年國內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā) 現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高。由于目前資料主要來自城市大醫(yī)院，估計有較大的偏差。但多數(shù)糖尿病患者病程短、控 制不佳，這意味著在 10年、20年后，糖尿病并發(fā)癥才真正是中國衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大挑戰(zhàn)?？偨Y(jié)我國糖尿病的流行情況，具有以下特點：在我國患病人群中，以 2型糖尿病為主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%,其他類型糖尿 病僅占0.7% ;城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。經(jīng)濟發(fā)達(dá)程

24、度與糖尿病患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收人組的糖尿病患病率是低收人組的23倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：2007至2008年全國調(diào)查20歲以上成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60% ,盡管較過去調(diào)查有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家（美國約 48%）。男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在 2007至2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后，男性患病 風(fēng)險比女性增加26% ,而文化程度在大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57% 。表型特點：我國2型糖尿病患者的平均體質(zhì)指數(shù)（ BMI）約為25kg/m2 ,

25、而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2 ;餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50%。國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，臨床上發(fā)現(xiàn)，近年來 20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿 病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)。3.4我國糖尿病流行的可能原因在短期內(nèi)我國糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因，例如：城市化：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，中國的城市化進(jìn)程明顯加快。中國城鎮(zhèn)人口占全國人口比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。老齡化：中國60歲以上老年人的比例逐年增加，2

26、000年為10% ,到2006年增加到13%。2007至2008年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030歲人群患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率提高 68%。生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式發(fā)生巨大改變。人們出行方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，我國城市中主要 交通工具進(jìn)人了汽車時代。人們每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝人并沒有減少，脂肪攝人在總的能量 攝人中所占比例明顯增加。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化，人們的勞動強度已大幅降低。同時，生活節(jié)奏的加快 也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴

27、隨超重和肥胖的比例明顯增加。按 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，在2007至2008年的被調(diào)查者中，超重者占25.1% ,肥胖者占5.0%，與1992年及2002年相比均有大幅度增加。篩查方法：2007至2008年的調(diào)查使用一步法 OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示，在新診斷的糖尿病患者中46.6%的是空腹血糖<7.0mmol/L，但0GTT后2hPG> 11.1mmol/L ,糖尿病前期的人群中 70%是孤立的 IGT。易感性：當(dāng)肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風(fēng)險增加。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔人糖尿病的風(fēng)險比為 1.6。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的華人糖尿病的患病率和發(fā)病率高于白種人，也支持中

28、國人是糖尿病易感人群。在20世紀(jì)90年代前半期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，與大陸地區(qū)華人生活習(xí)慣相近而經(jīng)濟相對發(fā)達(dá)的國家（如新加坡）和地區(qū)（如中國的香港、臺灣地區(qū)），其年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為7.7%11.0%。與此對應(yīng)的是，在1987、1992和1998年3次流行病學(xué)調(diào)查中，毛里求斯2575歲的華人糖尿病患病率均超過了11%。糖尿病患者生存期增加：隨著對糖尿病各種并發(fā)癥危險因素控制水平的改善以及對并發(fā)癥治療水平的提高， 糖尿病患者死于并發(fā)癥的風(fēng)險明顯下降。中國糖尿病嚴(yán)峻的流行現(xiàn)狀、未診斷人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的預(yù)防中，我們還 有更多的工作要做。4.糖尿病的診斷與分型4.1糖尿

29、病的診斷糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果。若無特殊提示，文中所提到的血 糖均為靜脈血漿葡萄糖水平值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點主要依據(jù)血糖值與糖尿病特有的慢性并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變）和糖尿病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系來確定。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有WHO （1999年）標(biāo)準(zhǔn)和 ADA （2003）年標(biāo)準(zhǔn)。本指南采用 WHO （1999年）糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)（表 2、表3）和糖尿病的分型體系（表4）,空腹血漿葡萄糖或 75gOGTT后的2h血糖值可單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時檢查空腹血

30、糖及OGTT后2h血糖值，0GTT其他時間點血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。建議已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行0GTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。表2糖代謝狀態(tài)分類(WHO 1999)糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖糖負(fù)荷后2 h血糖正常血糖<6. 1<7, 8空腹血糖受損(1FG)6. 1 - <7.0糖耐量減低(IGT)<7.07.8 <1L 1枸尿病N7.0Sil. i注：1FG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)行受損.也稱糖尿病前期表3糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)推靜肱血漿葡制糖水平(mmol/L)(1)典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機血糖檢測或加上(2)

31、空腹血糖檢測或加上(3)葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖檢測無糖尿病癥狀者.需改H重復(fù)檢查妾1LI云721注:空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒有進(jìn)食熱量;隨機血料指不考慮上次用卷時間，一天中任意時間的血糖.不能用來診斷空腹血糖受損或憎 耐量異常4.2關(guān)于用HbAlc診斷糖尿病的問題部分國家將HbAlc作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。HbAlc較OGTT試驗簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，且不受進(jìn)食時間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010年ADA指南將HbAlc > 6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。但鑒于HbAlc檢測

32、在我國尚不普遍，檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定 HbAlc的儀器和質(zhì)量控制尚不能符 合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。本指南仍不推薦在我國采用HbAlc診斷糖尿病。但對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%6.0% 的醫(yī)院，HbAIO6.5% 可作為診斷糖尿病的參考。此外，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖。4.3糖尿病的分型本指南采用 WH0 (1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系。主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖

33、尿病(表4)。一、1型糖尿病L免疫介導(dǎo)性2.特發(fā)性二、2型糖尿病三、其他特殊類型精尿病L胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷第12號染色體，肝細(xì)胞核因子HNF-S)基因突變(MODY3 )第7號染色體，箱萄糖激腑(GCK)基因突變(M0DY2)第2。號染色體，肝細(xì)胞核因子la ( HNFTct)基因突變(MODY 1 )線粒體DNA其他2 .胰島素作用遺傳性缺陷A型胰島素抵抗矮妖精 貌綜合征(leprechannisni)R ahson - Mendenhal 1 綜合征脂肪萎縮性糖尿病其他3 .胰腺外分泌疾病;胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫榴、胰 腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性腰腺病及其他4 .內(nèi)

34、分泌疾病;肢端肥大癥、庫欣綜合征、胰高精素痛、嗜銘細(xì) 胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮痛及其他5 .藥物或化學(xué)品所致的糖尿病:VacoH N-3唯蹤甲基N-P硝基苯 尿素1、噴他瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪羊-腎上 腺素能激動劑、嚏嗪類利尿劑、基妥英鈉E-干擾素及其他6 .感染:先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他7 .不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。河踩?以匹皿口)綜合征、胰島素 自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他8 .其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Don綜合征.Klinefellpr 綜合征、如m巳r綜合征、WcUm綜合征-Friedreich共濟失調(diào)、 Huntington

35、舞蹈扃、LauRncc-Moon-Buidcj綜合征、強直性肌營 養(yǎng)不良”葉琳病、Pmder-Willi綜合征及其他四、妊娠糖尿病1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是臨床常見類型。1型糖尿病病因和發(fā)病機制尚不清楚，其顯著的病理生理學(xué)和病理學(xué)特征是胰島3細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失。2型糖尿病 的病因和發(fā)病機制目前亦不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴隨胰島3細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（或相對減少）。妊娠期糖尿病是在妊娠期間被診斷的糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常，不包括已經(jīng)被診斷的糖尿病患者妊娠時的高血糖狀態(tài)。特殊類型糖尿病是病因?qū)W

36、相對明確的高血糖狀態(tài)。隨著對糖尿病發(fā)病機制研究的深人，特殊類型糖尿病的種類會逐漸增加。臨床上應(yīng)注意尋找糖尿病的可能病因。4.4 如何區(qū)別1型和2型糖尿?。垦撬讲荒軈^(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為 1型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中毒，有時在 2 型糖尿病也會出現(xiàn)。在患者起病初期進(jìn)行分類有時的確很困難。目前診斷1型糖尿病主要根據(jù)臨床特征。1型糖尿病具有以下特點：發(fā)病年齡通常小于 30歲；起病迅速；中度至重度的臨床癥狀；明顯體重減輕；體型消瘦；常有酮尿或酮癥酸中毒；空腹或餐后的血清 C肽濃度明顯降低或缺如；出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫竣酶抗體（GADA ）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)

37、胞抗原 2抗體（IA-2A）等。年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因為 1型、2型糖尿病在青年人群中發(fā)病率相近。盡管在歐洲 2型糖尿病 的發(fā)病年齡常在50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發(fā)種群，如南亞和東南亞人，2030歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童。如果不確定分類診斷，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評估、分型。血清C肽和GADA及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據(jù)。4.5 兒童和青少年2型糖尿病盡管兒童多見1型糖尿病，但兒童和青少年2型糖尿病

38、的發(fā)病率正在不斷增加，已成為社會關(guān)注的問題。國內(nèi)目前尚無兒童和青少年 2型糖尿病的全國性流行病學(xué)統(tǒng)計資料。大多數(shù) 2型糖尿病患者肥胖，起病隱匿，有較強的2型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥，而需要暫時性胰島素治療，在臨床上應(yīng)和1型糖尿病作鑒別（表 5）。表5青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點起病急性起病.癥狀明顯 緩慢起病，癥狀不明顯臨床特點 體重下降 多尿 煩渴，多飲酮癥C肽抗體ICAGADA1A-2A治療相關(guān)的自 身免疫隹 疾病常見 低/缺乏陽性陽性陽性 峽島素并存幾率高肥胖較強的2型糖尿病家族史 有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征通常沒有正堂/升高陰性陰性陰性生活方

39、式、口服降糖藥或咦 島素并存幾率低注：ICA ：胰島細(xì)胞抗體;GADA ：谷氨酸脫埃酶抗體：3人胰 島細(xì)胞抗原2抗體4.6 妊娠時糖尿病的診斷（我國衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，見妊娠糖尿病一節(jié)）5.糖尿病防治中的三級預(yù)防5.1 2型糖尿病防治中的三級預(yù)防概念一級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防 2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和病死率，并改善患者的生 存質(zhì)量。5.2 2型糖尿病防治中一級預(yù)防的策略5.2.1 2型糖尿病的危險因素和干預(yù)策略2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險高低主要取決于危險因素的數(shù)目和危險度，有些因素不

40、可改變，另一些是可改變的（表6）。近年來的多項 Meta分析提示，他汀類藥物與糖尿病發(fā)生風(fēng)險輕度增加相關(guān)，但其在預(yù)防心血管疾病方面的獲益遠(yuǎn)大于這種危害。由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防 2型糖尿病應(yīng)采取分級管理和高危人群優(yōu) 先的干預(yù)策略。表6 2型糖尿病的危險因素不可改變的危險因素可改變的危險因一素一I年齡家族史或遺傳傾向種族妊娠糖尿病史或巨大兒 生產(chǎn)史多囊卵巢綜合征宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)糖尿病前期（精耐量異?；蚝喜⒖?腹血糖受損）（最重:要的危險因索）代謝綜合征超重、肥胖、抑郁癥飲食熱量攝入過高、體力活動減少可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物致肥胖或松尿病的社會環(huán)境5.2.2 高危人群的糖尿病篩查2型糖尿病

41、的一級預(yù)防應(yīng)按照高危人群和普通人群的不同進(jìn)行分級管理。由于我國人口眾多，在全人群中通 過血糖檢測篩查糖尿病前期患者或系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠 機會性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時）。糖尿病篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，提高糖尿 病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，在條件允許時，可針對高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（>18歲）中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者：在上述各項中，糖調(diào)節(jié)異常是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有 1.5%10.0% 的糖耐量減低患者進(jìn)展為2型糖尿病。a.年齡> 4啰；b.有

42、糖調(diào)節(jié)受損史；c.超重（BMI>24kg/m2）或肥胖（BMI>28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍 > 90cm女性腰圍> 85crnj）;d.靜坐生活方式；e. 一級親屬中有2型糖尿病家族史；f.有巨大兒（出生體重 >4kg生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女；g.高血壓收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓 > 90mmHg （1mmHg=0.133Pa ）,或正在接受降壓治療；h.血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C ） W0.91mmol/L （ w 35mg/dl）、甘油三酯 > 2.22mmol/L （>200mg/dl）,或正

43、在接受調(diào)脂治療；i.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；j.有一過性類固醇糖尿病病史者；k.多囊卵巢綜合征（PC0S ）患者；l.長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少年（W18歲）中，超重（BMI>相應(yīng)年齡值、性別的第85百分位）或肥胖（BMI>相應(yīng)年齡、性別的第 95百分位）且合并下列任何一個危險因素者： a. 一級或二級親屬中有 2型糖尿病家族史；b.存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮病、高血壓、血脂異常、PCOS ）;c.母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿病。糖尿病篩查的年齡和頻率：對于成年人的糖尿病高危人群

44、，不論年齡大小，宜及早開始進(jìn)行糖尿病篩查，對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡40歲時開始篩查。對于兒童和青少年的糖尿病高危人群，宜從10歲開始，但青春期提前的個體則推薦從青春期開始。首次篩查結(jié)果正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。糖尿病篩查的策略：在具備實驗室條件的醫(yī)療機構(gòu)中，宜對就診和查體的高危人群進(jìn)行糖尿病篩查。糖尿病篩查的方法：空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應(yīng)盡可能行OGTT （空腹血糖和糖負(fù)荷后 2h血糖）。暫不推薦將 HbAlc檢測作為常規(guī)的篩查方法。5.2.3 普通人群的糖尿病篩查對于普通人群，為了提高糖尿病

45、篩查的有效性，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險程度進(jìn)行有針對性的糖尿病篩查。5.2.4 強化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病多項隨機對照研究顯示，糖耐量減低人群接受適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)可延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究的生活方式干預(yù)組推薦患者增加蔬菜攝人量、減少酒精和單糖的攝人量，鼓勵超重或肥胖患者（BMI>25kg/m2 ）減輕體重，增加日?；顒恿?，每天進(jìn)行至少20mm的中等強度活動；生活方式干預(yù) 6年，可使以后14年的2型糖尿病累計發(fā)生風(fēng)險下降43%。芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）的生活方式干預(yù)組推薦個體化飲食和運動指導(dǎo)，每天至少進(jìn)行30mm有氧運動和阻力鍛煉，目標(biāo)是體重減少 5%，脂肪攝人量總熱量的

46、 30% ;該研究平均隨訪 7年，可使2型糖尿 病發(fā)生風(fēng)險下降43%。美國預(yù)防糖尿病計劃（DPP ）研究的生活方式干預(yù)組推薦患者攝人脂肪熱量<25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；生活方式干預(yù)組中50%的患者體重減輕了 7%, 74%的患者可堅持每周至少150mm中等強度的運動；生活方式干預(yù)3年可使糖耐量減低進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險下降 58%。隨訪累計達(dá)10年后，生活方式干預(yù)組體重雖然有所回升，但其預(yù)防2型糖尿病的益處仍然存在。此外，在其他國家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實了生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效性。本指南建議，糖尿病前期患者應(yīng)通過飲食控制和運動

47、以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險，并定期隨訪，給予社會心理 支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L期堅持（定期檢查血糖；同時密切關(guān)注其他心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。具體目標(biāo)是：使超重或肥胖者 BMI達(dá)到或接近4kg/m2 ,或體重至少減少 5%10% ;每日飲食總熱量至少減少 400500kcal （1kcal=4.184kj ）;飽和脂肪酸攝人占總脂肪酸攝人的30%以下；中等強度體力活動，至少保持在150min/周。5.2.5 藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病在糖尿病前期人群中進(jìn)行的藥物干預(yù)試驗顯示，口服降糖藥二甲雙麻、“-糖甘酶抑制劑、曝陛烷二酮類（TZDs ）、二

48、甲雙月瓜與 TZDs聯(lián)合以及減肥藥奧利司他、中藥（天茂膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風(fēng)險。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）和血管緊張素H受體拮抗劑（ ARB）類 降壓藥在有效控制血壓的同時，亦已被證實可顯著降低新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。然而，由于目前尚無充分的證據(jù)表明藥物干預(yù)具有長期療效和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)益處，故各國制定的臨床指南尚未 廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段。鑒于目前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平尚為初級階段且存在顯著的地 區(qū)不平衡，加之與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全。因此，本指南暫不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù) 防糖尿病。5.3 2型糖尿病防治中二級預(yù)防的策略5.3.

49、1 血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（ UKPDS ），日本Kumomoto研究等強化血 糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強化血糖控制可以顯著降低糖尿病微 血管病變的發(fā)生風(fēng)險 UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙月瓜的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生 風(fēng)險顯著下降相關(guān)。對DCCT和UKPDS研究人群的長期隨訪結(jié)果顯示，早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險下降相關(guān)。上述研究結(jié)果支持在早期2型糖尿病患者中進(jìn)行血糖的強化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。本指南建議，對于新診斷和早期2型

50、糖尿病患者，采用嚴(yán)格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。5.3.2 血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用UKPDS研究顯示，在新診斷的糖尿病患者中，采用強化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。高血壓優(yōu)化治療試驗（ HOT）以及其他抗高血壓治療臨床 試驗的糖尿病亞組分析也顯示，強化的血壓控制可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的 風(fēng)險。英國心臟保護(hù)研究-糖尿病亞組分析（HPS-DM ）、阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（ CARDS ）等大型臨床研 究顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C ）的策略可以降低無明顯血

51、管并發(fā)的糖尿病患者 發(fā)生心血管病變的。糖尿病患者心血管風(fēng)險行動計劃（ ACCORD ）研究顯示，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ) 上，聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物未能見到額外的心血管獲益。在糖尿病患者中采用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防的臨床試驗結(jié)果不盡相同，故阿司匹林在糖尿病患者 心血管疾病一級預(yù)防中是否具有保護(hù)作用目前仍有爭論。盡管如此，對多個臨床試驗進(jìn)行的系統(tǒng)性綜述仍顯 示，在具有心血管疾病危險因素的 2型糖尿病患者中，阿司匹林對心血管具有一定的保護(hù)作用。本指南建議，在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低 LDL-C ）和應(yīng)用阿司匹林治療，以

52、預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。 5.4 2型糖尿病防治中三級預(yù)防的策略 5.4.1血糖控制DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病與血管疾病行動研究（ ADVANCE ）、美國退伍軍人糖尿病研究 （VADT）等強化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，強化血糖控制可以降低已經(jīng)發(fā)生的早期糖尿病微血管病變 （如背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿等）進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險。在已經(jīng)有嚴(yán)重的糖尿病微血管病變的患者中，采用強化血糖控制的措施是否能降低失明、腎功能衰竭和截肢 的發(fā)生風(fēng)險目前尚缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。ADVANCE、ACCORD、VADT等臨床試驗結(jié)果均提示，在糖尿病病程較長、年齡較大并具有多個心

53、血管危 險因素或已經(jīng)發(fā)生過心血管病變的人群中，采用強化血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的發(fā)生風(fēng) 險。相反，ACCORD研究還顯示，在上述人群中，強化血糖控制與全因死亡的風(fēng)險增加相關(guān)。本指南建議，在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的患者中，要充分平衡強化血糖控制的 利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個體化的策略，并制定以患者為中心的糖尿病管理模式。5.4.2血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用2型糖尿病患者中，無論是采用單獨的降壓、調(diào)2型糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風(fēng)ACEI或ARB類藥，可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的 脂或

54、阿司匹林治療，還是上述手段的聯(lián)合治療，均能夠降低 險。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用 展的風(fēng)險。本指南建議，對于年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上，采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C ）和應(yīng)用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險，并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。6 .糖尿病的教育和管理糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險顯著高于非糖尿病患者，減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血 管病變的風(fēng)險不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他心血管疾病危險因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除藥物治療外，還需

55、要對血糖和其他心血管危險因素進(jìn)行監(jiān)測，以了解控制是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù) 控制目標(biāo)調(diào)整治療。此外，由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否 成功的關(guān)鍵，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。6.1 基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍是一種終身性疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療 的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，糖尿病治療的 遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命的目的。為了達(dá)到這一 目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育和管理體系。6.2 教育和管理的目標(biāo)和形

56、式每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管 理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個體化，內(nèi)容包括飲食、運動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的 指導(dǎo)，小組式或個體化形式的針對性更強，更易于個體化。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和隨時隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需 進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。教育應(yīng)盡可能地標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，為患者提供優(yōu)質(zhì)和 連續(xù)的教育。任何為患者提供的教育項目最好應(yīng)獲得認(rèn)證并定期進(jìn)行項目的評估和審計。6.3 教育管理的落實每個糖尿病管理單位應(yīng)有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，設(shè)專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。最好的糖尿病管理模式是團(tuán)隊式管理，糖尿病管理團(tuán)隊的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師普通醫(yī)師和（或）?？漆t(yī)師卜糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬。必要時還可增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供糖尿病管理的