氣管導管拔管的專家共識[2014]

1、氣管導管拔管的專家共識（2014）2015-02-11 07:18來源： 編輯：麻曉點擊： 378氣管導管拔管的專家共識馬武華，鄧小明，左明章，田鳴（負責人），劉進，張富軍、易杰、姜虹、高學（執(zhí)筆人）、鮑紅光、薛張綱氣管導管的拔管是麻醉過程中一個非常關鍵的階段，盡管拔管相關 并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴重后果甚至致死，麻醉 醫(yī)生 需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過去20余年，由于各國困難氣道管理指南的發(fā) 布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現與更新，氣管插管相關并發(fā) 癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時 期氣管拔管相關嚴重并發(fā)癥的發(fā) 生率并無明顯改變。由于 詢證依據的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及

2、 相對滯后。與困難氣管插管的識別和處理相比，麻醉醫(yī)生對氣管拔管重要性的 認識常常不足。缺乏 有效的氣管拔管策略、對氣管拔管的困難程度和風 險評估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關并發(fā)癥的常 見原因。因此，必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥， 提高的安全性。圖1氣管導管拔管流程圖一、 初步計劃氣管拔管主要包括四個階段： 初步計戈 拔管準 備；實施拔管；拔管后處理(圖1)。初步拔管計劃應該在麻醉誘導前制定，并于拔管前時刻保持關注C 該計劃包括對氣道和危險因素的評估。大體上氣管拔管分為“低風險' 和“高風險”兩大類。1. 氣道拔管危險因素的評估(1) 氣道危險因素A.

3、 困難氣道病人：誘導期間已預料的和未預料的，以及手術過程中可能會加劇的困難氣道。包括 病態(tài)肥胖、阻塞 性睡眠暫停綜合 征以及飽胃的病人等。B. 圍術期氣道惡化：插管時氣道正常，但在圍手術期發(fā)生變化。例如，解剖結構的改變、出血、血月中、手術或創(chuàng)傷導致的水月中以及其他非手術因素。甲狀腺手術、頸動脈剝離術、口腔頜面外科手術、 頸深部感染、頸 椎手術、血 管性水月中、后顱窩手術、氣管切除術以 及長期氣管插管的病人需要特別注意，因為拔管后再次氣管插管往 往比第一次插管更加困難，且常常合并面罩通氣困難。C. 氣道操作受限制：插管時氣道在可操作范圍內，術后因為各種固定裝置導致氣道操作困難或無法進行，如與外科

4、共用氣道、頭 部或頸部活動受限(下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等)(2) 一股危險因素：病人的整體情況也需要引起關注，它們可能使拔管過程變得復雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循 環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經或神經肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血 功能障礙、酸堿失衡以及電解質紊舌L。(3) 手術的特殊要求：部 分手術要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動。咳嗽和躁動可以使靜脈壓升高而形成血月中、氣道 受壓和 傷口裂開；眼內壓和顱內壓的升高可破壞手術的效果甚至造成手術 失?。恍难芟到y(tǒng)的改變可導致嚴重的心肌缺血。(4) 人為因素：工具 準備不充分、缺乏經驗或助手以及與病人溝通障礙等。2. 氣管拔管的

5、分類 根據氣管拔管危險因素的評估結果，可將氣管拔管分為“低風險”和“高風險”拔管。(1) “低風險”拔管：指常 規(guī)拔管操作，病人 的氣道在誘導期間無特殊，手術過程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插 管容易，病人常規(guī)禁食且不存在一般危險因素。(2) “高風險”拔管：指病 人存在術前為困難氣道、術中氣道惡化、術后插管受限、飽胃、合并一般風險因素等一項或多項氣 管拔管危險因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。 二、拔管準備拔管準備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳 時機，以降低氣管拔管風險，減少并發(fā)癥。1. 評價并優(yōu)化氣道情況：手術結束拔管前需要重新評估并優(yōu)化氣道情況，

6、并制定拔管失敗情況下的補救措施以及重新插管計劃0(1) 上呼吸道：拔管 后有上呼吸道 梗阻的可能性，故拔 管前需要考慮面罩 通氣的可行性。可以 使用普通喉鏡、可視 喉鏡或纖支 鏡檢查有無水月中、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意， 氣道水月中可在 氣管拔管后快速 進展而造成嚴重的上呼吸道梗阻，因 此不可盲目依賴評估結果。(2) 喉：套囊 放氣試驗可以用來評估聲門下口徑，判斷 有無氣道水月中。以套囊放氣后可聽到明顯的漏氣聲為標準，如果 合適的 導管型號下聽不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥 狀提示存在氣道水月中，即便套囊放氣后能聽到聲音，也需要警惕。(3) 下呼吸道：下呼 吸

7、道因素也會限制拔管的實施。例如下呼吸道外傷、水月中、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術中 氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣月中或其它肺 疾病。纖支鏡可評估喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。(4) 胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在 實施面罩正壓通氣或聲門上通氣時，經鼻或經口胃管減壓是明智的。2. 評估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使 病人的氣道保護 性反射完全恢復，便于排出氣道的分泌物。維持血流動力學穩(wěn)定及 適當的有效循環(huán)血量，調節(jié)病人的體溫、電解 質、酸堿 平衡及凝血 功能至正常范圍，提供良好的術后鎮(zhèn)痛，

8、防止氣道不良反射的發(fā)生。3. 評估并優(yōu)化拔管的物質準備：拔管操作與氣管插管具有同樣的風險，所以 在拔管時應準備與插管時相同水平的監(jiān)護、設備及助 手。另外，與外科醫(yī)師及手術團隊的充分溝通也是拔管安全的重要 保障。三、 實施拔管氣管拔管是一個選擇性過程，拔管前的評估和準備是非常重要的。 拔管后的目標是保證病人維持有效的通氣，避免氣道刺激。氣管拔管可 以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來應 對拔管失敗的突發(fā)情況，拔管時準備與插管時相同水平的監(jiān)護、設備與 人員，確保在最短的時間內對病人進行有效通氣或再插管，保證拔管時 的安全。方案的制定要依據手術、病人情況以及麻醉醫(yī)師的技術和經

9、驗 綜合判斷。目前沒有一個標準化的拔管策略可應對所有的情況，拔管執(zhí) 行者需要根據具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應該是待 病人自主呼吸完全恢復，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導管。 1.拔管需要注意的問題：所有的拔管操作都應該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。以下問題對于“低風險”拔管和“高風險”拔 管均需要注意。(1) 氧儲備：拔管前需建立充分的氧儲備，以維持拔管后呼吸暫停時機體的氧攝取，同時可以為進一步氣道處理爭取時間。(2) 體位：尚無證據表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病 人，左側臥頭低位常用于飽胃病人。(3) 吸引：

10、口咽部非 直視下吸引可能會引起軟組織損傷，理想情況應該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸弓I,特別 是那些口咽 部存在分泌物、血液及手術碎片污染的病人。對于 氣道內存在血液 的病人，因存 在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時應更加小心。進 行下呼吸道吸引時，可使用細的支氣管內吸痰管。(4) 肺復張措施：保 持一定的呼氣末正壓(PEEP)及肺 活量呼吸等肺復張措施可暫時性地減少肺不張的發(fā)生，但對 術后改善肺 不張作用不大。在吸氣高峰同時放松氣管導管套囊并隨著發(fā)生的正 壓呼氣拔出氣管導管可產生一個正壓的呼氣，有利 于分泌物的排出, 并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。(5) 牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導管

11、導致氣道梗阻。在氣 管導管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導致肺水月中。一旦 發(fā)生咬合，迅速將氣管導管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導管周圍 流出，避免了氣道內極度負壓的產生，可能有助于防止梗阻后肺水 月中的發(fā)生。(6) 拔管時機：根據拔管時機可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來說更安全，病人 的氣道反射和自 主呼吸已經恢復。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動力學的波動， 但是可增加上呼吸道梗阻的機率。深麻 醉拔管是一種更高級的技術, 常應用于氣道容易管理且誤吸風險較低的病人。2. “低風險”拔管：盡管所有的拔管都有風險，但是對于那些二次插管沒有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管。“低風險”

12、病人可 選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。表11'低風險”拔管的清醒撥管步窿J1 .純氧吸鼠2 .吸引口咽部分泌物，最好在直視下¥3 .置入牙墊4 .合適的體位，5 .拮抗殘余蒯雄期6,保證自主呼吸規(guī)律并達到足夠的分鐘通氣量7 .意識清醒，能睜眼并遵循指令.8,遐兔頭頸部的移動9,肺恬量正壓通氣服肝,松套囊拔管j10.面罩的氧吸入，確認呼皈通暢且充分H.持續(xù)電罩給氧至完全恢復學習參考表Z父低風險”拔管的深麻曹援管步橐，1.無手術剌激.工良好鎮(zhèn)痛/無呼吸抑制.13 .純氧吸入。4 .保證足夠保醉深度.5 .合適的體位和6 .吸引口咽部分泌物 最好在直視下7 .松套秦，如咳

13、嗽加深麻蚪8 .正壓通氣下拔除導管y9 .再次確認呼吸通暢且充分10 .手法或口咽，鼻咽通勺殖喙持氣道通暢至病人清醒411,持續(xù)面罩給乳至完全恢復”12 .維續(xù)監(jiān)刑至雇入清醒且自主呼吸完全恢復F3.“高風險”拔管：“高風險”拔管主要用于已證實存在氣道或全身危險因素，以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的病人?！案唢L險”拔管的關鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮 能安全拔管，清醒 拔管或其他高級技術可以克服絕大多數困難；如 果考慮無法安全拔管，則應延遲拔管或實施氣管切開。任何 技術都 可能存在風險，熟練程度和經驗至關重要。(1) 相對安全拔管A. 清醒拔管：“高風險”病人的清醒拔管在技術上同

14、“低風 險”病人沒有差別，而且適用于絕大多數的“高風險”病人，例如有誤 吸風險、肥胖 以及絕大多數困難氣道病人。但是在某些情況下，以 下一種或多種技術可能對病人更有禾I。B. 瑞芬太尼輸注技術：氣管導管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動以及血流動力學的波動。對于顱腦手術、頜面手術、整形 手術以及嚴 重心腦血管疾病的病人，應避 免這些反應的發(fā)生。輸注 超短效阿片 類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應，并能使病人在耐管的情況下, 意識完全清醒且能遵循指令(表3)。瑞芬太尼的輸注主要有兩種 方式：延續(xù)術中繼續(xù)使用或拔管時即刻使用。成功 的關鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸 入藥及丙泊酚）已經 充分代謝，調整瑞芬太尼

15、的劑量使既能 避免嗆咳又能避 免清醒延 遲及呼吸暫 停。袤3瑞芬就輸域強校管步緊L保證有魅后解躺注嗎玲，2,秫絹詢，耨瑞秋月噩合適嬲如*手梃當階段初雌謂+L停止便用觸麻醉嬲徵人麻懿或丙泊孰5,若使用吸入麻鵑酬量淺眼6,持鬟正壓通梟7,盡量直松下吸訃8.合蒯體曲9,不傕應不搬j辨房人按指令瓠，也停止正壓通（11 .自主呼吸囪好者拔管并停止輸膾12 .自主呼吸欠信者嚎盛吸氣并減小輸定最此呼吸改善后拔管并停止輸膾H.拔管后項監(jiān)護至處蘇玲史性骸芬太尼無長涌房作風16注憊瑁芬太尼可植勿洛例搭推C.喉罩替換技術：使用喉罩替換氣管導管，可以建立一個生理 穩(wěn)定的非刺激 氣道，并能 阻止來自口腔的分泌物和血液

16、對氣道的污 染（表4）。該技術既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要 適用于氣管導管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術修復效果的 病人，同時對于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處，然 而對于飽胃風險的病人不適用。該技術需要反復的練習和謹慎的態(tài) 度，足夠 的麻醉深度是避免喉痙攣的關鍵。插管型喉罩亦可應用于 氣管拔管，纖支鏡定位和引導再插管更容易。當問 題發(fā)生在聲門水 平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。表 4 owwomi,純氧吸入2 .遴用氣道剌觥深麻彈或肌肉阻滯劑.3 .聯(lián)鏡下直視吸引4 .氣著導管后膽區(qū)梅氣喉善6.喉甯套曩充好?.楂氣管導窿翼正壓速三下雕導雷&便用喉罩

17、通%5 .9于里10,合適的體也11,持坡監(jiān)護至殼金清良D.氣道交換導 管（Airway exchange catheter , AE。輔助技術：當立即重新插管的把握不大時，可在拔管前把氣道交換導管、 插管探條、硬質胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內（表5）,使氣 道可以在需要時快速重建（表6）。氣道 交換導管（如Cook氣道交 換導管、Frova插管引導器等）是一種內徑很細的中空半硬質導管， 國內亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導 管長83 cm ,有外 徑3.7 mmf口 4.7 mm兩種規(guī)格。導管 可以連接麻 醉機或噴射呼吸機，既可 以作為重新插管的導引，也可 以作為吸

18、氧 和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉 醫(yī)生有更多的時間來評估重新 插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應以良好 的監(jiān)護設施、訓練 有素的操作者及充足的器械準備為前提。需 要強 調的是這些裝置并不能保證成功導引氣管插管，仍應常備其他方案 使用時必須小心使導管尖端在任何時間均位于氣管的中部。表5加C需助技木的拔管步驟.L共版LEC插入慌度，可纖交用認成人不超過25c時2 .按頊定深度插入A%避兔超過卷英3 .充分吸題4,拔出氣管導管，避免AEC過深或膜油5 .周定瞰#6 .記錄皿插人慌度，工使用麻醉回用確定AK周國有氣南t匾8 .標記AEC以區(qū)分鼻胃管9 .病人送至加護扃房或ICU

19、護理一見面罩吸氧或掙續(xù)面罩E5通氣供基IL成除AEC前需充分吸引口腔分肥物*12嗆咳時確認是否過弟可經ABC由入局麻肆病人多可保持啜原和發(fā)聲能力一以常連安全時移除AK景長可匿置721表6 AEC引導重插管步翼L合適的體忸k10 財氮面置持續(xù)正壓通?11 選擇尖虢軟的小號氣管導副12 重新麻磐誘號或表面席薛一13 喉鏡挑起三儂物引導下置入氣管導第14 瞬呼末二氧化碳波用圖確認導管位備(2) 不安全拔管A. 延遲拔管：當氣道損害嚴重時，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時或幾天待氣道水月中消退后再拔管可增加拔管的成功 率。如果病人在24小時內有再回到手術室的可能，明智的做法是 保留氣管導管。特殊情

20、況下當自身技術和周圍條件不足時也可以延 遲拔管，例如 在深夜里人員不足而病人又是困難氣道則建議延遲拔 管。B. 氣管切開：當病人由于預先存在的氣道問題、手術(如游離皮瓣重建術)、月中瘤、水月中以及出血可能在較長的一段時間內無法 保持氣道通暢時，應 考慮行氣管切開。麻 醉醫(yī)生應該與外科醫(yī)生共 同討論，主要 依據以下四點：手 術結束時氣道受累的程度；術 后氣道進一步惡化的可能性；是 否具備重建氣道的能力；氣道 明顯受累可能的持續(xù)時間。氣管切開可減少長期使用氣管導管造成 的聲門損傷，尤其 當病人發(fā)生喉頭水月中或者氣道問題短期內無法解 決時。四、拔管后處理拔管后可能導致生命危險的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于

21、氣管拔管后 即刻，拔管后仍應持續(xù)管理、監(jiān)測，注意以下幾方面問題。1. 人員配置和交流：病人氣道反射恢復、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護理，比例 最好是1 : 1 ,并且恢復室內不得少于兩人。保 證隨時能聯(lián)系到有經驗的麻醉醫(yī)生。良好的溝通是十分重要的，麻 醉醫(yī)生應在手術結束前與手術醫(yī)生就麻醉恢復問題進行交流。回恢 復室或ICU時，必須保證清楚的口頭或書面交接。2. 監(jiān)測和預警信號：術后監(jiān)測包括意識、呼吸頻率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CQ監(jiān)測面罩 能早期發(fā)現氣道梗阻。脈搏血氧飽和度并不適合作為通氣監(jiān)測的唯 一指標，它容 易受到周圍環(huán)境的影響。預 警信號包括一些早期氣道

22、問題和手術問題的征象，如喘 鳴、阻塞 性通氣癥狀和躁動常提示氣 道問題，而引 流量、游離 皮瓣血供、氣道出血和血月中形成常提示手 術方面問題。3. 設備：困難氣道搶救車應該隨手可得，配置標準監(jiān)護儀和CO監(jiān)護設備。4. 轉運：所有的氣管拔管均應由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，“高風險”拔管應該在手術室內執(zhí)行。存在氣道風險的病人運送至恢復室或ICU 時，途中應有麻醉醫(yī)生陪同。5. 氣道損害病人的呼吸管理：存在氣道損害的病人應該給予濕化的氧氣，同時監(jiān)測呼氣末CO。鼓勵病人深吸氣或者咳出分泌物， 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人最好保留氣管導管進入ICU監(jiān)護。 術后第1個24小時內，應高度警惕創(chuàng)面的出血和呼吸道的梗阻，

23、術后第2天拔管是較安全的選擇。拔管后，鼻咽通氣道可改善上呼 吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低; 皮質激素能減輕氣道損傷所致的炎癥性水月中，但是 對于頸部血月中等 機械性梗阻無效。6. 鎮(zhèn)痛：良好的鎮(zhèn)痛可促進術后呼吸功能的恢復，但是要避免或謹慎使用鎮(zhèn)靜藥物。同時抗嘔吐的藥物是十 分必要的。中華醫(yī)學會麻醉學分會劉進、鄧小明等學會領導 田鳴（執(zhí) 筆）左明章（執(zhí)筆）馬武華（執(zhí)筆）高學（執(zhí)筆）參考文獻1. Practice guidelines formanagement of the difficuIt airway: an updated report by the AmericanSociety of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficul t Airway. Anesthesiology, 2003,98（5）:1269-77.2. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for managem