兒童病毒性心肌炎中醫(yī)診療方案.doc

1、兒童病毒性心肌炎中醫(yī)診療方案（ 2018 年版）一、診斷（一）疾病診斷參照 1999 年 9 月全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）中小兒病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（ 1）臨床診斷依據(jù)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。心臟擴(kuò)大（X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一）。心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、H、avF、V5） 的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性 右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對(duì)或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓（新生兒除外）及異常 Q波。CK-MB高或心肌月JL鈣蛋白

2、（cTnl或cTnT）陽(yáng)性。（ 2）病原學(xué)診斷依據(jù)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽(yáng)性。參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起：自患兒糞便、 咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽(yáng)性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。（ 3）確診依據(jù)具備臨床診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎

3、，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、B受體功能亢進(jìn)及藥 物引起的心電圖改變。(4)病程分期標(biāo)準(zhǔn)急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以?xún)?nèi)。 遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀(guān)檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。 慢性期：進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病 程1年以上。(5)病情分型標(biāo)

4、準(zhǔn)參照諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版)，本病急性期可分為輕、中、重三型。輕型：可無(wú)癥狀或僅有一過(guò)性心電圖 ST-T的改變，或有非特異性癥狀， 精神不好、無(wú)力、食欲缺乏、第1心音減弱，或有奔馬律，心動(dòng)過(guò)速，心界大都 正常，病情較輕，經(jīng)治療于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)痊愈，或呈亞臨床經(jīng)過(guò)。中型：除以上癥狀外，多有充血性心力衰竭，起病多較急、患兒拒食、面 色蒼白、嘔吐、呼吸困難、干咳。兒童可訴心前區(qū)疼、頭暈、心悸，可有急性腹 痛及肌痛、呼吸困難、端坐呼吸、煩躁不安、面色發(fā)綱、心界擴(kuò)大、心音鈍、有 奔馬律或心律紊亂。雙肺出現(xiàn)啰音，肝大有壓疼，而水月中往往不著?？刹l(fā)神經(jīng) 系統(tǒng)及腎臟損傷。如及時(shí)治療，多數(shù)病例經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后

5、可獲痊愈， 部分患兒于 急性期死于急性充血性心力衰竭，或遷延未愈，遺留心肌損害。重型：可因嚴(yán)重心律失常，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室 顫動(dòng)致暈厥發(fā)作或猝死；或暴發(fā)心源性休克，患兒煩躁不安、呼吸困難、面色蒼 白、末梢發(fā)綱、皮膚濕冷、多汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降或不能測(cè)出、心動(dòng)過(guò)速、 有奔馬律；部分患兒以嚴(yán)重腹痛或肌痛發(fā)病，病情進(jìn)展急劇，如搶救不及時(shí)，可 于數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病， 癥狀如中 型病例，部分因急性心力衰竭急速發(fā)展未能控制而死亡，少數(shù)病例從急性轉(zhuǎn)為慢性，因感染或過(guò)勞，心力衰竭反復(fù)發(fā)生，遷延數(shù)年，心臟明顯增大，呼吸困難， 肝大，水月中明顯，心力

6、衰竭難于控制而死亡。慢性經(jīng)過(guò)者，常并發(fā)栓塞現(xiàn)象，或 心律失常。腦栓塞者有偏癱、失語(yǔ)、腎栓塞有血尿等癥狀。(二)證候診斷參考中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布，2012年)中小兒病 毒性心肌炎的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。本病病位主要在心，涉及肺、脾、腎，總屬本 虛標(biāo)實(shí)之證。以下證候可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以兼火出現(xiàn)。1 .標(biāo)實(shí)證(1)熱毒犯心證：低熱不退，或反復(fù)發(fā)熱，咽紅月中痛，咳嗽，肌痛，皮疹， 舌質(zhì)紅，苔薄，脈浮數(shù)或滑數(shù)。(2)濕毒侵心證：發(fā)熱起伏，汗出不解，全身疼痛，咽喉紅月中，惡心嘔吐， 腹痛，泄瀉，納呆，倦怠乏力，胸悶腹脹，舌質(zhì)紅，苔膩，脈濡數(shù)或濡緩。（ 3）氣滯血瘀證：面色暗滯，口唇發(fā)青，

7、心中刺痛，心悸怔忡，乏力盜汗，胸中窒悶，心臟擴(kuò)大，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，苔薄，脈澀或弦細(xì)或結(jié)代促。（ 4）痰濕痹阻證：胸悶憋氣或長(zhǎng)出氣，心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，食少納呆，胸痛，舌體胖，苔白膩，脈濡滑或結(jié)代。2 . 本虛證3 1）氣陰虛損證：明顯乏力，頭暈，多汗，心悸，心煩，口干舌燥，舌質(zhì)淡或紅，苔少，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)代。4 2）陽(yáng)氣虛弱證：面色蒼白，四肢發(fā)涼，心悸，氣短，乏力，自汗，甚則肢體浮腫、尿少、胸悶氣急，舌質(zhì)淡或淡胖，苔薄白，脈遲緩無(wú)力或結(jié)代。5 3）氣血不足證：面色蒼白或萎黃，心悸怔忡，乏力，頭暈，自汗氣短，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)或結(jié)代。二、治療方法（一）辨證論治1. 標(biāo)實(shí)證（ 1）熱毒犯心證治法

8、：疏風(fēng)清熱，解毒護(hù)心。推薦方藥：銀翹散（溫病條辨）加減。野菊花、大青葉、射干、玄參、生地、赤芍、丹皮、川連、玉竹、甘草等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑） 。偏風(fēng)熱，加薄荷、荊芥穗、金銀花、連翹；偏熱毒，加貫眾、虎杖、重樓?；蚋挠貌耒逍娘嫞?yàn)方），常用柴胡、人參、半夏、炙甘草、瓜蔞、連翹、琥珀。（ 2）濕熱侵心證治法：化濕清熱，解毒寧心。推薦方藥：葛根黃芩黃連湯（傷寒論）加減。葛根、黃芩、黃連、甘草、焦神曲等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥。偏濕重，加厚樸、茵陳、茯苓、藿香；偏熱重，加苦參、板藍(lán)根。（ 3）氣滯血瘀證治法：活血化瘀，養(yǎng)血通脈。推薦方藥：血府逐瘀湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加減。當(dāng)歸、生地、

9、桃仁、紅花、柴胡、 生山楂、 赤芍、 川芎、 枳殼等。 或具有同類(lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。偏氣滯，加厚樸、降香；偏血瘀，加丹參、生山楂、三七、片姜黃。（ 4）痰濕痹阻證治法：化痰理氣，寬胸通陽(yáng)。推薦方藥：二陳湯 （ 太平惠民和劑局方） 合瓜蔞薤白半夏湯（ 金匱要略）加減。瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、茯苓、枳殼、郁金、甘草等，或具有同類(lèi)功效的中成藥。偏痰濕， 加炒白術(shù)、桂枝、 橘紅、 炒薏米； 偏水濕， 加葶藶子、澤瀉、豬苓。2. 本虛證3. 1）氣陰虛損證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈散 （ 備急千金要方） 加減。 太子參、 麥冬、 五味子、 玉竹、黃精、炙甘草等?；蚓哂型?lèi)功效的中成藥（

10、包括中藥注射劑）。偏氣虛，加黃芪、黨參；偏陰虛，加生地、玄參。4. 2）陽(yáng)氣虛弱證治法：溫陽(yáng)益氣。推薦方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯（ 傷寒論） 合麻黃附子細(xì)辛湯（ 傷寒論）加減。桂枝、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、炙麻黃、制附子、細(xì)辛、黃芪等。或具有同類(lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。陽(yáng)虛重，加淫羊藿、鹿角霜。心陽(yáng)虛衰，用參附龍牡湯（正體類(lèi)要）加減。5. 3）氣血不足證治法：益氣養(yǎng)血復(fù)脈。推薦方藥：炙甘草湯（傷寒論）加減。炙甘草、生熟地、麥冬、阿膠珠、當(dāng)歸、苦參、太子參、桂枝等。或具有同類(lèi)功效的中成藥（包括中藥注射劑）。脈結(jié)代（過(guò)早搏動(dòng)），加甘松、苦參、羌活。（二）其他中醫(yī)特色療法1. 體針： 主穴取心

11、俞、巨闕、 間使、 神門(mén)， 配穴取內(nèi)關(guān)、足三里、 三陰交 （溫針灸） 。用于心肌炎心律失常。2. 推拿：開(kāi)天門(mén)、推坎宮、運(yùn)太陽(yáng)，各100 次；清肺經(jīng)、清天河水，各300次；擦膻中，按弦走搓摩，各2 min；摩腹3 min,捏脊5次；補(bǔ)胃經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)，各300 次；揉內(nèi)關(guān)、足三里、神門(mén)、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴，各2 min。以上手法可隨證加減。每次治療約2030 min,隔日一次。用于心肌炎。3. 穴位貼敷：以黃芪、沙參、丹參、黨參、苦參、冰片等作為基本處方做成藥餅；選取膻中、厥陰俞、巨闕、心俞等穴位?；颊呷∽唬ㄎ痪植砍Ｒ?guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，24h后取下即可，隔日1次，14天

12、為1個(gè)療程。用于心肌炎過(guò)早搏動(dòng)。4. 穴位注射：以益氣或益氣養(yǎng)陰類(lèi)中藥注射劑，主穴取足三里，隔日1 次，15 次為1 個(gè)療程。用于心肌炎遷延期。（三）西藥治療參照諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8 版） ，采用臥床休息、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理、免疫抑制劑、免疫球蛋白、對(duì)癥治療 （抗心律失常、抗心力衰竭）， 以及其他治療，包括維生素C、輔酶Q。、1,6-二磷酸果糖、黃黃、抗病毒藥物等。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 密切觀(guān)察患兒病情變化，一旦出現(xiàn)面色青紫、心率明顯增快或減慢、嚴(yán)重心律失常、呼吸急促、血壓異常下降等，應(yīng)及時(shí)搶救。2 .起居護(hù)理：注意休息，盡量保持安靜。急性期臥床休息 36周，重者宜6 個(gè)月1年；待熱退后34周

13、，心衰控制，心律失常好轉(zhuǎn)，心電圖改變好轉(zhuǎn)時(shí)， 可逐漸增加活動(dòng)量。3 . 飲食調(diào)理：鼓勵(lì)攝入低鹽、清淡、易消化及富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，忌暴飲暴食，忌過(guò)于肥甘厚膩或辛辣刺激之品。三、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 疾病綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）中病毒性心肌炎的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬定，標(biāo)準(zhǔn)如下：（ 1）臨床治愈：臨床癥狀和體征完全消失，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線(xiàn)或超聲心動(dòng)圖及CK-MB心肌肌鈣蛋白等指標(biāo)，全部恢復(fù)正常。（ 2）顯效：臨床癥狀和體征大部分消失，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線(xiàn)或超聲心動(dòng)圖及CK-MB心肌肌鈣蛋白等指標(biāo)，大部分恢復(fù)正?；蛴忻黠@ 改善。（

14、 3）有效：臨床癥狀、體征部分消失或有改善，具有診斷意義的心臟電生理、胸部X線(xiàn)或超聲心動(dòng)圖及CK-MB心肌肌鈣蛋白等指標(biāo)，部分恢復(fù)正?；蛴?明顯改善。（ 4）無(wú)效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者。2. 證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%C證候積分減少 95%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%C證候積分減少 70%。（ 4）無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少 30%（二）評(píng)價(jià)方法根據(jù)患兒入院和出院時(shí)的病情，按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行小兒病毒性心肌炎療效評(píng) 價(jià)。參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組, 中華兒科雜志編輯委員會(huì). 病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 修訂草案）J. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,38（5）:75.2 江載芳 , 申昆玲 , 沈穎 . 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)M. 第 8 版 . 北京： 人民衛(wèi)生出