疼痛風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案

1、疼痛風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案作者:日期：疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案一、 治療的風(fēng)險(xiǎn)：1 .穿刺損傷1）損傷神經(jīng)致癱瘓：面神經(jīng)損傷致面癱，脊神經(jīng)損傷致四肢癱，大小便失禁。2）損傷胸腹致氣胸。3）損傷血管致出血性休克；血月中形成在眶后致眼球突出；椎間動(dòng)脈損傷后出血 形成腹膜后大血月中并將膈肌頂入胸腔，造成心肺壓迫；血月中在椎管內(nèi)形成， 致高位截癱死亡。2 .藥物作用1）藥物逾量致藥物中毒或呼吸、循環(huán)抑制2）藥物誤入：誤入血管致抽搐；誤入硬模下間隙致高位阻滯，呼吸、循環(huán)抑制; 誤入蛛網(wǎng)膜下間隙致全脊麻甚致呼吸、心跳驟停。3）藥物擴(kuò)散過(guò)廣：由于解剖變異或注藥速度過(guò)快或容量過(guò)大，使藥物擴(kuò)散范圍 過(guò)廣，造成周?chē)?/p>

2、組織損傷。4）藥物不良反應(yīng)：如NSAIDs類(lèi)的消化道穿孔、出血；阿片類(lèi)藥物的呼吸抑 制、便秘；糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留、向心性肥胖、血糖升高、潰瘍病復(fù)發(fā)； 抗癲癇藥物的肝臟損害及神經(jīng)毒性；酶抑制劑的過(guò)敏反應(yīng)等。3 .微創(chuàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)1） 機(jī)械損傷：除前述穿刺損傷，各種微創(chuàng)治療器具亦可對(duì)健康組織造成損 傷，如：椎間孔鏡技術(shù)的擴(kuò)張器、環(huán)鉆、髓核鉗損傷了神經(jīng)、硬膜囊、血 管等。2） 物理?yè)p傷：a）項(xiàng)目選擇錯(cuò)誤造成的損傷：如用頸椎等離子刀頭靶點(diǎn)消融脫到椎間管 的髓核組織治療腰椎間盤(pán)突出癥，應(yīng)選擇消融（溫度 <45° ）,術(shù)者應(yīng) 踩蘭色踏板，若踩了黃色踏板應(yīng)用了熱凝（溫度>70°

3、; ）,就必然會(huì)造成 相鄰神經(jīng)根的熱損傷，術(shù)后立刻出現(xiàn)肌力下降。b）參數(shù)選擇錯(cuò)誤造成的損傷：不同病變組織、不同病變部位對(duì)物理微創(chuàng)治療的參數(shù)有不同要求。顱底內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)可熱凝到860 2分鐘,但眶下神經(jīng)只能熱凝到700 1分鐘。c)違背安全操作程序所致的損傷：可造成病人的神經(jīng)損傷，如術(shù)后出現(xiàn) 足下垂。4.膠原酶溶盤(pán)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)：a)誤入蛛網(wǎng)膜下間隙：如前所述b)問(wèn)盤(pán)膨脹壓迫馬尾致下肢癱瘓、大小便失禁。c)未溶解的纖維環(huán)組織脫離卡壓神經(jīng)根管致神經(jīng)根急性受壓，疼痛加重，肌力消失，急診手術(shù)，取出卡壓物，半年后肌力恢復(fù)。5 .感染:可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎、感染性脊柱炎等。6 .合并癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)如有心血管系統(tǒng)

4、的并發(fā)癥的疼痛患者，在診治疼痛性疾病的過(guò)程中發(fā)生了心 肌梗死或腦血管意外。二、加強(qiáng)防范1、提高診斷水平(1)耐心全面詢問(wèn)病史，盡量問(wèn)出起病原因或誘因、發(fā)病特點(diǎn)、影響因素、治療方法、藥物及效果。在既往史中要特別注意詢問(wèn)手術(shù)史及病理結(jié)果，對(duì)重要臟器的功能也要仔細(xì)詢問(wèn)。(2)認(rèn)真、仔細(xì)查體，除對(duì)疼痛病變所累積的系統(tǒng)如脊柱、四肢等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)仔 細(xì)檢查外，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)要格外仔細(xì)地進(jìn)行檢查。(3)結(jié)合臨床仔細(xì)閱片，要獨(dú)立思考，不要依賴報(bào)告。(4)重視實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：疼痛科醫(yī)生必須熟悉與疼痛疾病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 ，如 風(fēng)濕病的ES R A SO RF、CRP HLA-B 27、AN A;多發(fā)性骨髓瘤的骨髓片特

5、點(diǎn)；不同月中瘤的不同標(biāo)記物；骨質(zhì)疏松癥確診和鑒別的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。2、熟悉解剖，選擇最佳穿刺進(jìn)路，提高一次穿刺成功率，避免對(duì)相鄰阻滯的損傷。3、根據(jù)病變特點(diǎn)和致痛機(jī)理選擇最佳治療方法或最佳方法組合。4、熟悉各種治療技術(shù)的生物學(xué)特性和治療機(jī)理，選擇最佳適應(yīng)癥。掌握各種技 術(shù)的操作要領(lǐng)，嚴(yán)格遵巡其操作程序，熟悉各種技術(shù)的治療參數(shù)。隨時(shí)注意患者 的反應(yīng)，檢查其相關(guān)肢體的活動(dòng)。5、確保手術(shù)室的無(wú)菌條件，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。6、手術(shù)室的各種搶救藥品和用品必須齊全并定期檢查 ，確保隨時(shí)好用。7、患者盡量取臥位治療，以防術(shù)中暈針。8、以下幾種情況必須在術(shù)前開(kāi)放靜脈，術(shù)中進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。(1 )年老體弱患者(2)

6、半小時(shí)以上的較復(fù)雜的手術(shù)(3)操作雖不復(fù)雜，但有可能影響呼吸循環(huán)的治療 ，如側(cè)隱窩注射。(4)有過(guò)敏史的患者9、一般情況較差的患者，不宜急于實(shí)施微創(chuàng)治療 ，更不宜在門(mén)診治療。10、萬(wàn)一遇到意外情況，要保持頭腦冷靜，判斷準(zhǔn)確，處理及時(shí)，解釋合理。11、善于溝通：善于向患者及親屬解釋清楚病情，什么病，為什么引起疼痛，應(yīng)采取什么樣子的治療方案(最好有幾個(gè)方案，最佳方案排在前，供根據(jù)病人、家庭、 單位的情況選擇)，可能產(chǎn)生什么樣的效果，有什么危險(xiǎn)，采取什么辦法加以防范。 遇到復(fù)查、疑難病例或風(fēng)險(xiǎn)大的病例，還要向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在取得領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后才可 頭。12、一切醫(yī)療行為均要循證守法。13、重視做好醫(yī)療文書(shū)

7、工作，門(mén)診病例也必須寫(xiě)好、證全，尤其治療記錄及治療后 的功能檢查要寫(xiě)清楚，如屈指肌腱縮窄性腱鞘炎治療后必須記錄指問(wèn)關(guān)節(jié)、掌指 關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況。三、處置預(yù)案？1 . NSAIDs不良反應(yīng)的預(yù)防？( 1 )掌握常用NS AIDs的適應(yīng)證、 禁忌證與注意事項(xiàng)；(2)盡量避免兩種或兩種以上 NSA IDs同時(shí)服用；？(1)對(duì)于高危因素患者，選用 胃腸損害少的藥物，減少劑量，并預(yù)防性使用胃粘膜保護(hù)劑；3(?)盡量避免長(zhǎng)期使用，或定期檢測(cè)血紅蛋白及大使?jié)撗囼?yàn)；4(?)對(duì)于特殊患者要注意監(jiān)測(cè)腎 功能。2、發(fā)生麻醉意外時(shí)的處理：(1).局麻藥毒性反應(yīng)1)停止應(yīng)用局麻藥。2 )面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸

8、，以保證氧供。3）用苯二氮卓類(lèi)等藥物如安定、 咪睡安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥 以控制驚厥。4）應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等支持循環(huán)功能。5）如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。（2） .高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻1 ）停止應(yīng)用局麻藥2）面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸。3）快速補(bǔ)充血容量。4）應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。5）如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。（3） .硬膜間隙血月中和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液,必要時(shí)行椎板切開(kāi)血月中清除。（4） .蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫1）全身抗感染治療2）對(duì)癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等3）局部膿月

9、中則需引流（5） .神經(jīng)、脊髓損傷1）退出穿刺針等，避免進(jìn)一步損傷。2 ）輔助應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。3 ）進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。3 .腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無(wú)明顯癥狀。出血量大 時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗，血壓下降及休克癥狀。預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng) 證，對(duì)于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療。治療：檢測(cè)生命體征，積極 擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)手術(shù)探查止血。4 .氣胸處理：一般出理：患者應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，肺壓縮2 0 %寸不需 抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對(duì)癥治療，有感染存在時(shí)應(yīng)視情況選用相應(yīng)抗生素。急 性氣胸的處理：抽氣減壓，促進(jìn)盡早復(fù)張是氣胸急癥處理的關(guān)鍵。抽氣：肺壓縮2 0%勺閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣月中病人，抽氣是迅速解除呼