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湖北省教師資格申請人員體檢表姓名年齡性別婚否民族一寸照片籍貫工作 單位聯(lián)系 電話既往病史本人 如實填寫1 .肝炎2 .結核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認簽字：五科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右簽名左左左辯色力簽名聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見：簽名鼻嗅覺鼻及鼻案面部咽喉口腔唇腭牙齒醫(yī)師意見：簽名是否口吃發(fā)音是否嘶啞外科身高公分體重公斤醫(yī)師意見：簽名淋巴脊柱四肢關節(jié)皮膚頸部其它內科營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見：血壓心臟及血管內科呼吸系統(tǒng)簽名腹部器官神經及精神其它化驗檢查丙氨酸氨基 轉移酶(ALT)其它簽名心電圖檢查簽名胸部透視簽名粘貼報告單輪負責醫(yī)師簽名：體檢意體檢醫(yī)院公章見年 月日說明：L .既往病史”一欄，申請人必須如實填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴重病史，不符合認定條 件者，即使取得資格，一經發(fā)現(xiàn)收回認定資格；2.本表適用于除幼兒園類別以外其他類別教 師資格申請人員；3.體檢結論要填寫合格或不合格結論，并簡要說明原因。

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