胃鏡室質(zhì)控記錄

1、胃鏡室質(zhì)控記錄Prepared on 22 November 2020胃鏡室9月質(zhì)控會議記錄時(shí)間2016年9月15日主持人：陳貽坤記錄人：單晨參加人員：陳貽坤、蘇光里、單晨、鐘紅靈、何翠鳳、楊露、張玲 本次會議內(nèi)容一、科室質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)8月總病人數(shù)908,胃鏡病人數(shù)854,腸鏡病人數(shù)54。二、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1、不良事件報(bào)告本月上報(bào)不良事件4例，3例為信息不良事件，1例為后勤不良事 件。原因分析：1、侯水仙，門診號1093778,病人年齡不符；2、秦珊 珊，門診號1099383,病人檢查姓名不符；3、馬新萬，門診號 1108529,病人年齡不符；4、2016年9月28日上午10:30,全院停

2、水。整改措施：3例信息不符病人在核對病人信息后，建議病人重新開具 檢查單，使用自身姓名及真實(shí)年齡掛號。后勤不良事件，門診及時(shí) 聯(lián)系后勤，通報(bào)情況,同時(shí)做好相關(guān)病人更改預(yù)約登記事件，做好 病人安撫工作。2、胃鏡及腸鏡圖像及報(bào)告書寫合格率抽查報(bào)告40例，胃鏡圖像及報(bào)告36例，腸鏡圖像及報(bào)告4例。胃鏡 圖像合格35例，腸鏡圖像合格3例；胃鏡報(bào)告書寫合格36例，腸鏡 報(bào)告書寫合格4例。合格例數(shù)不合格例數(shù)合格率胃鏡圖像35197%腸鏡圖像3167%合格例數(shù)不合格例數(shù)合格率胃鏡報(bào)告360100%腸鏡報(bào)告40100%原因分析：胃鏡圖像1例，病人拒絕配合檢查，未能采集圖像；腸 鏡圖像1例，病人由于長期便秘，腸

3、道準(zhǔn)備差，導(dǎo)致采集圖像不清 晰。整改措施：胃鏡不符病人予以退費(fèi)處理,病人及家屬同意；腸鏡交 由科室醫(yī)生討論，因病人情況，予以相應(yīng)的藥量增減及其他聯(lián)合用 藥，病人在預(yù)約登記時(shí)，需詳細(xì)詢問清楚病人情況,提示門診開單 醫(yī)生，做好相應(yīng)的藥量改變。3、儀器設(shè)備檢查9月份胃鏡室儀器包括：OLYMPUS胃鏡8根，主機(jī)2臺；澳華腸鏡 1根，胃鏡3根，主機(jī)1臺；海德威C13及C14主機(jī)各一臺；心電 監(jiān)護(hù)儀1臺；負(fù)壓吸引器3臺；洗消中心設(shè)備；本月設(shè)備完好。4、醫(yī)療糾紛及投訴例數(shù)與處理：暫無 5、危急值報(bào)告與處理9月危急值報(bào)告2例。相應(yīng)情況及處理：2016-9-23付榮新，內(nèi)科門診，門診號1101958, 診斷：十

4、二指腸球部潰瘍并出血，檢查醫(yī)生：蘇光里，通知醫(yī)護(hù)人 員：門診3樓導(dǎo)診臺，童少紅；2016-9-26鄧亞鵬，內(nèi)科門診，門診 號1104621,診斷：十二指腸球部潰瘍并狹窄；檢查醫(yī)生：單晨，通 知醫(yī)護(hù)人員：門診3樓導(dǎo)診臺，童少紅。6、查對制度執(zhí)行情況相應(yīng)情況：9月核查3例病人信息不符，處理情況見上不良事件情 況。7、手衛(wèi)生情況本月抽查4次手衛(wèi)生，每周二，全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行洗手檢查。手衛(wèi)生依從性：100%手衛(wèi)生準(zhǔn)確率：100%依從性準(zhǔn)確率合格數(shù)77不合格數(shù)00合格率100%100%8、病理診斷與胃腸鏡報(bào)告符合率9月病理活檢病人總數(shù)84,病理診斷符合人數(shù)82,符合率90%.徐光星，男，61,內(nèi)科門診，診

5、斷：胃潰瘍，病理診斷：潰瘍伴非 典型增生；徐永和，男，75,急診科0104212,診斷胃底潰瘍，病理 診斷：腺癌。原因分析：2例病例為疑似病例，診斷不確定描述中采用中性詞匯， 病理結(jié)果提示為惡性病變。9、核心制度執(zhí)行情況核心制度名稱執(zhí)行情況危重病人搶救無查對制度抽查4次醫(yī)生查對制度執(zhí)行情 況，每次10例病人，合格率 100%儀器H常保養(yǎng)胃鏡室儀器包括：OLYMPUS胃鏡8 根，主機(jī)2臺；澳華腸鏡1根， 胃鏡3根，主機(jī)1臺；海德威 C13及C14主機(jī)各一臺；心電監(jiān) 護(hù)儀1臺；負(fù)壓吸引器3臺；洗 消中心設(shè)備；本月設(shè)備完好。報(bào)告單書寫、簽發(fā)、 復(fù)核制度本月抽查20份報(bào)告，書寫合格率 100%,業(yè)務(wù)學(xué)

6、習(xí)本月胃鏡室內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)兩次 次，本科室兩例對應(yīng)病情討論病例隨訪制度三、存在問題1、 不良事件4例，3例為信息不良事件，1例為后勤不良事件；2、 抽查報(bào)告40例，胃鏡圖像及報(bào)告36例，腸鏡圖像及報(bào)告4例。胃鏡圖像不合格1例，腸鏡圖像合格1例；3、 9月病理活檢病人總數(shù)84,病理診斷符合人數(shù)82,符合率90% ；4、 查對制度9月核查3例病人信息不符，同不良事件情況。四、原因分析1、 病人年齡及姓名不符；全院停水；2、 胃鏡圖像1例，病人拒絕配合檢查，未能采集圖像；腸鏡圖像1 例，病人由于長期便秘，腸道準(zhǔn)備差，導(dǎo)致采集圖像不清晰。3、 2例病例為疑似病例，診斷不確定描述中采用中性詞匯，病理結(jié)果提示為惡性病變4、 同1 五、整改措施1、 信息不符病人在核對病人信息后，建議病人重新開具檢查單， 使用自身姓名及真實(shí)年齡掛號。后勤不良事件，門診及時(shí)聯(lián)系 后勤，通報(bào)情況，同時(shí)做好相關(guān)病人更改預(yù)約登記事件，做好 病人安撫工作；2、 胃鏡不符病人予以退費(fèi)處理.病人及家屬同意；腸鏡交由科室醫(yī)生討論，因病人情況，