職業(yè)性慢性正己烷中毒臨床路徑

1、職業(yè)性慢性正己烷中毒臨床路徑（2016年版）一、職業(yè)性慢性正己烷中毒臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為職業(yè)性慢性正己烷中毒（ICD-10： T52.900）o（-）診斷依據(jù)。根據(jù)GBZ84職業(yè)性慢性正己烷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考中 華職業(yè)醫(yī)學(xué)（何鳳生主編，人民衛(wèi)生出版社出版）和臨 床職業(yè)病學(xué)（趙金垣主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）。1 .職業(yè)史：須有長期接觸正己烷的職業(yè)史。2 .臨床表現(xiàn)：以多發(fā)性周圍神經(jīng)病為主的臨床表現(xiàn)，一 般在接觸正己烷數(shù)月后出現(xiàn)。（1）以四肢遠(yuǎn)端為重的雙側(cè)對稱性感覺異?；蚋杏X障 礙、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性運(yùn)動(dòng)障礙，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表 現(xiàn)；（2）神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)源性損

2、害。3 .尿2, 5-己二酮測定：部分患者脫離正己烷接觸1個(gè) 月內(nèi)可出現(xiàn)增高。4 .需排除以下疾?。杭毙约顾柩?、急性脊髓灰質(zhì)炎，周 圍性癱瘓，吉蘭-巴雷綜合征，結(jié)締組織病，感染所致多發(fā) 性神經(jīng)病，營養(yǎng)缺乏（如B族維生素缺乏等），代謝及內(nèi)分 泌障礙（如糖尿病、尿毒癥、痛風(fēng)、甲狀腺功能減退、惡病 質(zhì)等），藥物（如唉喃類、異煙腐等）中毒，其他化學(xué)物（碑、 鉛、二硫化碳、氯丙烯、有機(jī)磷、丙烯酰胺及TOCP等）中 毒等。5 .病情分級診斷應(yīng)以病程中病情最嚴(yán)重時(shí)的癥狀體征 和神經(jīng)肌電圖改變作為根據(jù)，分為輕度、中度及重度三級， 具體參見GBZ84。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)GBZ84職業(yè)性慢性正己烷中

3、毒診斷標(biāo)準(zhǔn)、中華職業(yè) 醫(yī)學(xué)（何鳳生主編，人民衛(wèi)生出版社出版）和臨床職業(yè) 病學(xué)（趙金垣主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）。保證患者有足 夠營養(yǎng)，防止肌肉萎縮，防止跌倒、扭傷、燙傷。肢體癱瘓 嚴(yán)重者，注意維持肢體功能位置，并加強(qiáng)防褥瘡護(hù)理。給予 中西醫(yī)綜合治療，營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、再生。1 .藥物治療：主要包括B族維生素、能量合劑、神經(jīng)生 長因子，活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、扶正補(bǔ)腎藥物及中醫(yī)中藥辯 證施治。2 .中醫(yī)外治及針灸：如中藥封包、中藥熏洗、針法、灸 法等。3 .物理與康復(fù)治療。4 .對癥支持治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。輕度中毒90180天，中度中毒180360天，重度中 毒360540天。（五）進(jìn)入路

4、徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10： T52. 900職業(yè)性慢性正己 烷中毒疾病編碼。2 .當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理， 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎心功能、血電解質(zhì)7項(xiàng)、血脂、血糖、血清維 生素B12測定、血沉、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、甲功三項(xiàng)血游 離甲狀腺素（FT4）、血游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血促 甲狀腺激素（TSH）、感染性疾病篩查；（3）尿2, 5-己二酮；（4）神經(jīng)-肌電圖：根據(jù)病情，住院期間建議每12個(gè) 月進(jìn)行復(fù)查；（4）胸片、心電圖

5、、腹部B超、泌尿系B超;（5）眼科會(huì)診+常規(guī)檢查（視力、視野、辨色力、眼底 檢查等）。2 .根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤全項(xiàng)、血?dú)夥治觯唬?）頭顱和/或脊髓CT/MRI+強(qiáng)化、腦電圖；（3）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免 疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查；（4）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘 發(fā)電位）、神經(jīng)活檢；（5）酌情行鑒別診斷的其他相關(guān)檢查。（七）選擇用藥。LB族維生素：維生素B12、BL B6o2 .能量合劑：肌昔、維生素C、ATP、輔酶A等。3 .神經(jīng)生長因子：鼠源性神經(jīng)生長因子（mNGF） 30ug （生物活性215000AU）肌注，每天一次，

6、36周為一療程。 具體療程數(shù)依據(jù)病情而定。4 .具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)及扶正補(bǔ)腎作用的藥物：丹 參注射液、舒血寧注射液、大活絡(luò)丸、蟲草制劑、小牛血去 蛋白提取物等。5 .對癥支持治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .四肢痛/觸覺、跟腱反射恢復(fù)正常，肌力V-級以上;2 .神經(jīng)-肌電圖明顯改善或正常；3 .沒有需要繼續(xù)住院處理的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1 .治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；2 .伴有其他疾病，需要進(jìn)行診斷治療；3 .患者因特殊原因不能配合診療工作；4 .患者因特殊原因要求出院終止治療。二、職業(yè)性慢性正己烷中毒臨床路徑表單適用對象：第一診斷為職業(yè)性慢性正己烷中

7、毒（ICD-10： T52. 900）o患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：輕度中毒90180天，中度中毒180360天，重度中毒360540天時(shí) 間住院第13天住院期間主要診療工作 詢問病史及進(jìn)行體格檢查 初步評估病情 完成病歷書寫 完善必要檢查 根據(jù)病情對癥治療 上級醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃 請康復(fù)治療師會(huì)診，確定康復(fù)治療方案 請中醫(yī)師會(huì)診，確定中醫(yī)治療方案 請理療科醫(yī)師會(huì)診，確定理療方案 簽署相關(guān)通知書、同意書等 向患方交待病情 向廠方交待病情 上級醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃 評估輔助檢查的結(jié)果 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥支持治療 營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、再

8、生 中醫(yī)中藥辯證施治 中醫(yī)外治及針灸 物理及康復(fù)治療 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑: 職業(yè)加科護(hù)理常規(guī) 一-三級護(hù)理（根據(jù)病情） 飲食 防褥瘡護(hù)理 防跌倒、扭傷、燙傷 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 對癥治療 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 肝腎心功能、血電解質(zhì)、血尿酸、血脂、 血糖 血清維生素B12測定 血沉、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng) 血 FT FL、TSH 感染性疾病篩查 尿2, 5-己二胴 神經(jīng)-肌電圖 心電圖、胸片 腹部B超、泌尿系B超 眼科檢查（視力、視野、辨色力、眼底檢 查） 誘發(fā)電位（必要時(shí)） 神經(jīng)活檢（必要時(shí)） 頭顱CTMRI+強(qiáng)化（必要時(shí)） 腦電圖（必要時(shí)） 腰穿（腦脊液常規(guī)、生化

9、、涂片找細(xì)菌、 腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理 檢查）（必要時(shí)）長期醫(yī)嗯: 職業(yè)屆科護(hù)理常規(guī) 一-三級護(hù)理（根據(jù)病情） 飲食 防褥瘡護(hù)理 防跌倒、扭傷、燙傷 既往基礎(chǔ)用藥 神經(jīng)生長因子:具體療程數(shù)根據(jù)病情而定 B族維生素 能量合劑 活血化瘀的藥物 通經(jīng)活絡(luò)的藥物 扶正補(bǔ)腎的藥物 支持治療（加強(qiáng)營養(yǎng)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)嗯： 對癥治療 中醫(yī)外治 針灸 物理治療 康復(fù)鍛煉 中醫(yī)中藥辯證施治 神經(jīng)-肌電圖：每12月進(jìn)行復(fù)查 其他異常指標(biāo)復(fù)查 進(jìn)行其他相關(guān)檢查病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評估告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣

10、教指導(dǎo)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)留尿正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施靜脈取血護(hù)理安全措施到位，防止跌倒、扭傷、燙入院健康宣教傷心理護(hù)理給予正確的飲食指導(dǎo)通知主管醫(yī)師，通知飯?zhí)眯禄颊唢嬍持笇?dǎo)留尿完成護(hù)理記錄書寫靜脈取血執(zhí)行醫(yī)喉，用藥指導(dǎo) 了解患者心理需求和變化,做好心理護(hù)理告知患者注意防止跌倒、扭傷、燙傷肢體癱瘓嚴(yán)重者，注意維持肢體功能位肢體癱瘓嚴(yán)重者，注意維持肢體功能位置，置,并加強(qiáng)防樨瘡并加強(qiáng)防褥瘡護(hù)理護(hù)理無口有，原因：無有，原因：1. 1.2. 2.時(shí)間出院前 （13天）出院日輕度中毒90-ISO天中度中毒180360天,苴度中毒360-540天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 評估患者病情及治療效果 確定出院日期及出院后治療方 案 出院前一天開具出院醫(yī)囑 住院醫(yī)師書寫病程記錄完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病案首頁 及出院小結(jié)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)預(yù)約隨診日期重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：