動(dòng)態(tài)變化理論

1、 擾動(dòng)起源理論的提出：擾動(dòng)起源理論的提出：1.1.勞倫斯曾對(duì)曾對(duì)傷亡事故提出過(guò)幾個(gè)假設(shè)勞倫斯曾對(duì)曾對(duì)傷亡事故提出過(guò)幾個(gè)假設(shè): :設(shè)事故是包含著產(chǎn)生不希望的設(shè)事故是包含著產(chǎn)生不希望的傷害的一組組相繼發(fā)生的事件；進(jìn)一步假設(shè)這些事件發(fā)生在某些活動(dòng)的進(jìn)傷害的一組組相繼發(fā)生的事件；進(jìn)一步假設(shè)這些事件發(fā)生在某些活動(dòng)的進(jìn)程中，并伴隨有人員傷害和物資損失以愛(ài)的其他結(jié)果。在深入研究研究這程中，并伴隨有人員傷害和物資損失以愛(ài)的其他結(jié)果。在深入研究研究這兩個(gè)假設(shè)時(shí)，自然會(huì)得出另外的假設(shè)。例如認(rèn)為事件是構(gòu)成事故的因素，兩個(gè)假設(shè)時(shí)，自然會(huì)得出另外的假設(shè)。例如認(rèn)為事件是構(gòu)成事故的因素，每個(gè)事件的含義應(yīng)該清楚，以便調(diào)查者能

2、正確的描述每個(gè)事件。每個(gè)事件的含義應(yīng)該清楚，以便調(diào)查者能正確的描述每個(gè)事件。2.2.本尼爾認(rèn)為，事故過(guò)程包含著一組相繼發(fā)生的事件。這里，事件是指生本尼爾認(rèn)為，事故過(guò)程包含著一組相繼發(fā)生的事件。這里，事件是指生產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事情，如一次瞬間或重大的情況變化，一次已經(jīng)被產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事情，如一次瞬間或重大的情況變化，一次已經(jīng)被避免的或?qū)е铝硪皇录l(fā)生的偶然事件等。因而，可以將生產(chǎn)活動(dòng)看作是避免的或?qū)е铝硪皇录l(fā)生的偶然事件等。因而，可以將生產(chǎn)活動(dòng)看作是一個(gè)自覺(jué)或不自覺(jué)地指向某種預(yù)期的或意外的結(jié)果的事件鏈，它包含生產(chǎn)一個(gè)自覺(jué)或不自覺(jué)地指向某種預(yù)期的或意外的結(jié)果的事件鏈，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素

3、間的相互作用和變化著的外界的影響。由事件鏈組成的正常生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。由事件鏈組成的正常生產(chǎn)活動(dòng)，是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的，在事件的穩(wěn)定運(yùn)行中向預(yù)活動(dòng)，是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的，在事件的穩(wěn)定運(yùn)行中向預(yù)期的結(jié)果發(fā)展。期的結(jié)果發(fā)展。擾動(dòng)理論示意圖擾動(dòng)理論示意圖按照變化的觀點(diǎn)，變換可引起人失誤和物的故障，因此，變化被看做是一種潛在的事故致因，應(yīng)該被盡早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。2004年年“1128”陳家山煤礦瓦斯爆炸事故陳家山煤礦瓦斯爆炸事故這起事故是一起責(zé)任事故。事故的直接原因是：位于415工作面頂部的1號(hào)聯(lián)絡(luò)巷與高位巷連接處封閉后，造成1號(hào)聯(lián)絡(luò)巷瓦

4、斯積聚，積聚的瓦斯通過(guò)1號(hào)聯(lián)絡(luò)巷與運(yùn)輸順槽連接的交叉口及周?chē)严队咳牍ぷ髅嫦掠缃且簤褐Ъ芪擦汉髠?cè)區(qū)域；使該區(qū)域瓦斯積聚并達(dá)到爆炸界限；在進(jìn)行強(qiáng)制放頂時(shí)，違章放炮產(chǎn)生明火引爆瓦斯。 事故的主要原因是：陳家山煤礦工作面巷道布置不合理；超能力生產(chǎn)，采掘接替嚴(yán)重失調(diào)；在沒(méi)有徹底消除隱患前，銅川礦務(wù)局駐礦督導(dǎo)組與礦領(lǐng)導(dǎo)共同研究決定恢復(fù)生產(chǎn)作業(yè)；陜西煤業(yè)集團(tuán)對(duì)所屬企業(yè)違章生產(chǎn)問(wèn)題未能及時(shí)制止；陜西省煤炭工業(yè)局未認(rèn)真研究和解決本省國(guó)有煤礦存在的超能力生產(chǎn)問(wèn)題。 事故形成的關(guān)鍵在于在415采煤工作面推進(jìn)事故發(fā)生位置時(shí)，沒(méi)有分析其危險(xiǎn)性和提出相應(yīng)的措施。 根據(jù)變化失誤模型，在安全管理工作中，變化被看做是一種潛在

5、的事故致因，應(yīng)該被盡早地發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。1.煤礦企業(yè)外部社會(huì)環(huán)境的變化。包括：國(guó)家與煤礦開(kāi)采有關(guān)的政策變化，對(duì)煤礦企業(yè)的經(jīng)營(yíng)理念、管理體制及員工心理等有較大影響；國(guó)家對(duì)煤礦安全法法標(biāo)規(guī)程制度的變化，可能使得煤礦企業(yè)在適應(yīng)時(shí)期出現(xiàn)事故潛在致因。2.煤礦企業(yè)內(nèi)部的宏觀變化。包括：煤礦企業(yè)經(jīng)營(yíng)觀念、管理制度的變化，領(lǐng)導(dǎo)人的變更，經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的調(diào)整，職工大范圍的調(diào)整與錄用，生產(chǎn)計(jì)劃的較大改變等。3.生產(chǎn)計(jì)劃內(nèi)與生產(chǎn)計(jì)劃外的變化。對(duì)于有計(jì)劃的變化，應(yīng)事先進(jìn)行安全分析并采取安全措施。對(duì)于不是計(jì)劃內(nèi)的變化，首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化；其次要根據(jù)發(fā)現(xiàn)的變化采取正確的措施。4.生產(chǎn)過(guò)程中實(shí)際的變化和潛在的變化。通過(guò)檢查和觀測(cè)可以發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在著的變化；潛在的變化卻不易發(fā)現(xiàn)，往往需要靠經(jīng)驗(yàn)和分析研究才能發(fā)現(xiàn)。5.時(shí)間的變化。隨著時(shí)間的流逝，人員對(duì)危險(xiǎn)的戒備會(huì)逐漸松弛，設(shè)備、裝置性能會(huì)逐漸劣化，這些變化與其他方面的變化互相作用，引起新的變化。6.技術(shù)上的變化。采用新工藝、新技術(shù)或開(kāi)始新工程、新項(xiàng)目時(shí)發(fā)生的變化，人們由于不熟悉而易發(fā)生失誤。7.人員的變化。這里主要指員工心理、生理上的變化。人的變化往往不易掌握，因素也比較復(fù)雜，需要認(rèn)真觀察和分析。8.勞動(dòng)組織的變化。當(dāng)勞動(dòng)組織發(fā)生變化