耳鳴習(xí)服療法（TRT）

1、 耳鳴習(xí)服療法(TRT)Pawel J. Jastreboff要點(diǎn)1. 耳鳴習(xí)服療法（TRT）嚴(yán)格基于耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模型。2. 耳鳴是一種幻想的聽覺感知，也就是說耳鳴感知不與任何耳蝸內(nèi)的振動活動相關(guān)聯(lián)。3. 在耳鳴研究和治療中，模型要求包括大腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)的彼此連接。4. 雖然聽覺系統(tǒng)對耳鳴感知是需要的，但對于臨床上的相關(guān)耳鳴（也就是說耳鳴令人討厭到了需要治療的程度）來說是次要的。5. 邊緣和自主神經(jīng)系統(tǒng)是耳鳴誘發(fā)負(fù)面反應(yīng)的主要責(zé)任系統(tǒng)。6. 耳鳴常常伴隨著聲音耐受下降，包括聽覺過敏和恐音癥（misophonia）。7. 聽覺過敏是聽覺通路內(nèi)增益增加的結(jié)果，而且僅由聲音的物理學(xué)特征所決定（強(qiáng)度

2、和頻譜）。8. 恐音癥是聽覺和邊緣系統(tǒng)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的功能性連結(jié)得到強(qiáng)化的結(jié)果，對特定模式的聲音發(fā)生反應(yīng)，而總的光譜能量是次要的或無關(guān)的。9. 在恐音癥中，聲音的涵義和個(gè)人既往遭遇是關(guān)鍵，聲音的聽覺特征是次要的。10. 處理耳鳴信號的網(wǎng)絡(luò)有兩個(gè)環(huán)路：a. 高級環(huán)路，涉及信號的認(rèn)知處理，在耳鳴的初始階段占主要地位。b. 低級環(huán)路（潛意識環(huán)路），似乎在慢性耳鳴中占優(yōu)勢。涉及耳鳴負(fù)面影響的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接遵守條件反射原理。11. TRT的主要目標(biāo)是對耳鳴誘發(fā)反應(yīng)的習(xí)慣。12. 通過改良的被動消除條件反射的方法，使習(xí)慣形成和進(jìn)一步完善，包括：a. 教育/咨詢，目的在于將耳鳴信號重新歸類為神經(jīng)刺激。b

3、. 聲音治療，降低耳鳴信號的強(qiáng)度，通過提供增強(qiáng)的聲音背景，使聽覺系統(tǒng)內(nèi)背景神經(jīng)活動的水平提高。13. 一旦獲得有效水平的習(xí)慣反應(yīng)，感覺習(xí)慣自動發(fā)生。14. 降低的聲音耐受必須與耳鳴一起接受治療。15. 聽覺過敏和恐音癥必須使用不同的方案。16. 一種特殊類型的治療方法，與將患者分為5類中的一類相關(guān)，由下面因素決定：a. 耳鳴對患者生活的影響和/或臨床上顯著耳鳴的持續(xù)時(shí)間。b. 聽覺過敏的出現(xiàn)。c. 聽力下降的出現(xiàn)和顯著性。d. 聲音引起耳鳴/聽覺過敏惡化延長。17. 恐音癥使用特殊的方案單獨(dú)治療，與耳鳴、聽覺過敏和聽力下降一起治療。18. 許多研究中心的結(jié)果證實(shí)耳鳴習(xí)服療法（TRT）對耳鳴有效

4、，成功率超過80%。19. 專門評價(jià)3年和5年后改善穩(wěn)定性的研究揭示改善隨時(shí)間持續(xù)伴隨著患者。這些研究表明即使治療結(jié)束后，仍有持續(xù)改善的趨勢。20. 預(yù)防臨床上顯著的耳鳴或已有耳鳴的惡化傾向可以：a. 避免安靜并且提供富聲環(huán)境。b. 避免負(fù)面咨詢并且提供先進(jìn)的正確信息。21. 特定人群處于發(fā)展為臨床上顯著耳鳴的高風(fēng)險(xiǎn)中，如軍事人員、警官和消防員以及將要進(jìn)行耳相關(guān)手術(shù)的患者。向他們提供正確的簡短的有關(guān)耳鳴信息的課程能顯著降低發(fā)展為令人煩惱耳鳴的風(fēng)險(xiǎn)。人們還是能聽到耳鳴，但是耳鳴對其來說將不是一個(gè)問題。耳鳴習(xí)服治療的第一個(gè)重要措施是消除或減弱由耳鳴引起的不愉快、擔(dān)憂的情緒，然后幫助患者進(jìn)行訓(xùn)練以形

5、成對耳鳴的習(xí)慣。訓(xùn)練的作用前提是大腦具有可塑性。神經(jīng)系統(tǒng)的過濾能力使人能在大量的各類信號同時(shí)存在的情況下，選擇主要的而忽視相對不重要的信息，此過程是在不知曉的情況下進(jìn)行的。在聽覺現(xiàn)象中，即使某一聲音不代表重要信息，但如果我們主觀決定去“聽”的話，仍可有意識地從背景音中將該信息提取出來。利用大腦巨大的、濾除不重要信號的特性，在客觀上耳鳴仍存在的情況下，使耳鳴者不注意耳鳴的存在，也就是將耳鳴的感覺從耳鳴者的意識中濾除，從而達(dá)到減輕或消除耳鳴帶來的煩惱的目的。 耳鳴習(xí)服治療適應(yīng)癥包括： 1、病因不明的長期嚴(yán)重耳鳴 。2、耳鳴病因明確但久治不愈，如梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、耳硬化癥、高血

6、壓、高血脂、頸椎病等，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)采用本治療方法，增加對耳鳴的認(rèn)同感。 3、病因治愈后仍遺留耳鳴，如突發(fā)性耳聾治愈后的耳鳴。 該療法主要是通過對神經(jīng)系統(tǒng)（聽系、邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)）重新訓(xùn)練或再編碼，增加聽系的濾過功能及中樞抑制力，擴(kuò)大外界聲音，將耳鳴視為“背景”噪聲，放松對耳鳴的警戒，打破耳鳴與不良情緒之間的關(guān)聯(lián)及惡性循環(huán)鏈，以此減輕或消除耳鳴，以及與耳鳴相關(guān)聯(lián)的癥狀。耳鳴習(xí)服療法包括： A、不全掩蔽。用低強(qiáng)度寬帶噪聲掩蔽耳鳴，音量以剛剛聽到為準(zhǔn)，不全部掩蔽耳鳴。每天聽6小時(shí)以上，每次1小時(shí)，根據(jù)后效抑制效應(yīng)決定2次之間的間隔時(shí)間。工作和學(xué)習(xí)都可以聽

7、，但入睡后不聽。 B、松弛訓(xùn)練。耳鳴患者常常伴有緊張、焦慮或抑郁等情緒，身體也不能得到良好的放松和恢復(fù)。松弛訓(xùn)練的目的是讓患者身心松弛。方法是閉目靜坐或平臥，逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每次1020分鐘，每日13次。也可以聯(lián)系瑜伽、冥想等。 C、轉(zhuǎn)移注意力。轉(zhuǎn)移注意力是非常關(guān)鍵的一步，就是不管何時(shí)何地何種情況下，一旦感到耳鳴，患者能立即把注意力轉(zhuǎn)移到其他事情上，如聽音樂、讀數(shù)、看報(bào)、想其他問題等。久而久之，就會形成習(xí)慣或條件反射：一旦感覺耳鳴，就會立即把注意力轉(zhuǎn)移到其他事情上；而且耳鳴很快成為不重要、不煩人的事情。 D、心理咨詢和自我心理調(diào)適。患者對耳鳴

8、的認(rèn)識或態(tài)度，以及心理狀況均對耳鳴治療效果有重要影響?；颊咦詈ε碌氖嵌Q是由腦瘤等疾病引起，或耳鳴預(yù)示著將要發(fā)生耳聾、癡呆、腦血管意外等疾病。對此，醫(yī)生除為患者進(jìn)行必要的檢查外，更要進(jìn)行耐心和細(xì)致的解釋和指導(dǎo)。不斷強(qiáng)化其戰(zhàn)勝耳鳴的意志，改變用藥物使耳鳴停止才算治愈的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，放棄對藥物的長期依賴，爭取盡快習(xí)慣或適應(yīng)它，學(xué)會與耳鳴和平共存。  即便耳鳴者完全接受有關(guān)耳鳴的解釋而不再恐懼耳鳴時(shí)，仍能感覺到耳鳴的存在，即對耳鳴感覺的習(xí)慣不能自動形成。耳鳴習(xí)服治療建議患者始終處于一個(gè)背景聲音的環(huán)境中將有助于治療。其理由有二： A、感覺系統(tǒng)的作用方式是覺察、放大差別并調(diào)節(jié)對

9、外周信號傳入的增益。內(nèi)耳存在加強(qiáng)微弱信號的機(jī)制（可放大50分貝），并可能有衰減過強(qiáng)聲音信號的能力。當(dāng)有外周聽覺器官損傷或病變時(shí)，聽覺通路上的傳入沖動減少引起聽覺系統(tǒng)暫時(shí)或永久的增益提高，此時(shí)系統(tǒng)噪聲被放大而被感覺成耳鳴。已證實(shí)臨床上40%的耳鳴者存在聽覺過敏。聽覺過敏使中樞增益增加的表現(xiàn)，被認(rèn)為是耳鳴前狀態(tài)，因此引入附加聲音的第一個(gè)考慮是減小聽覺傳導(dǎo)通路內(nèi)異常提高了的增益，減弱耳鳴產(chǎn)生的一個(gè)可能因素。 B、已知感覺系統(tǒng)有這樣一個(gè)重要特征，物理刺激的絕對作用小于該刺激與背景之間的差異造成的反差效果。和背景形成鮮明對比的任何事物，即使已重復(fù)出現(xiàn)仍然會被感覺到。將該原則用于耳鳴現(xiàn)象的分析，

10、由于外界沒有與耳鳴相一致的聲音存在，耳鳴與環(huán)境中的自然聲響之間有明顯的差別，因而容易被感覺到；故聲音治療的第二個(gè)作用是通過引入一寬頻的、適當(dāng)強(qiáng)度的附加聲音來縮小聽覺系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元的一般背景活動和耳鳴之間的差別，使患者不注意到耳鳴的存在，但如果集中注意力于耳鳴上，則仍能感覺到它的存在。該療法使耳鳴者在仍能覺察到耳鳴的狀況下形成對耳鳴感覺的習(xí)慣。  耳鳴習(xí)服治療建議耳鳴者除了睡覺外，其他時(shí)間盡可能處于有豐富聲音的環(huán)境中，這里并不強(qiáng)調(diào)是哪一儀器發(fā)出的哪一種聲音，其主要目的是有聲響，要避免處于非常安靜的環(huán)境中，當(dāng)然也要避免強(qiáng)烈的響聲環(huán)境。在聲音治療外，對一般患者可選擇從感覺聽閾到“混合點(diǎn)”之間的任何強(qiáng)度的聲音?；旌宵c(diǎn)的定義為：給予這個(gè)強(qiáng)度的聲音時(shí)，患者開始覺得耳鳴和輸入聲音之間發(fā)生混合，該強(qiáng)度為該患者的混合點(diǎn)。較適宜的強(qiáng)度是混合點(diǎn)強(qiáng)度或稍低于此。耳鳴習(xí)