材料1輻射安全許可證申請(qǐng)表

1、附件一:受理編號(hào)：受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申 請(qǐng) 表申請(qǐng)文號(hào)： 申請(qǐng)單位 （蓋章） 申請(qǐng)日期 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制填 表 說(shuō) 明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)填寫(xiě)。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類(lèi)和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)分為生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用。（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為類(lèi)放射源、類(lèi)放射源、類(lèi)放射源、類(lèi)放射源、類(lèi)放射源、類(lèi)射線裝置、類(lèi)射線裝置、類(lèi)射線裝置。（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)和范圍填寫(xiě)申請(qǐng)?jiān)S可種類(lèi)和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類(lèi)放射源和類(lèi)放射源，使用類(lèi)射線裝置。（四）特別的，

2、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)和范圍填寫(xiě)甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造類(lèi)射線裝置的，填寫(xiě)銷(xiāo)售（含建造）類(lèi)射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫(xiě)。輻射工作單位基本情況申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址郵 編工作場(chǎng)所名稱放射科地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號(hào)碼輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)輻射安全與

3、防護(hù)小組負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話申請(qǐng)活動(dòng)的種類(lèi)和范圍使用III類(lèi)射線裝置所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)要求提供的其他資料： 。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的

4、安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人簽字： 日期：2009-6-14輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的放射性核素類(lèi)別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動(dòng)種類(lèi)工作場(chǎng)所名 稱以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）工作場(chǎng)所名稱工作場(chǎng)所等 級(jí)規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類(lèi)以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白輻射安全許可

5、內(nèi)容申請(qǐng)（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的射線裝置類(lèi)別規(guī)劃生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類(lèi)工作場(chǎng)所名 稱X射線機(jī)III類(lèi)1使用放射科C型臂III類(lèi)1使用放射科以下空白以下空白以下空白以下空白以下空白輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專(zhuān)/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱輻射安全與防護(hù)小組電 話2651285管理人員姓 名性別職務(wù)或職稱工作部門(mén)專(zhuān)/兼職負(fù)責(zé)人放射兼職負(fù)責(zé)人放射兼職負(fù)責(zé)人成 員放射專(zhuān)職成 員放射專(zhuān)職成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型 號(hào)購(gòu)置日期儀 器 狀 態(tài)備 注I胸章劑量計(jì)XA00830005V2009年4月1號(hào)正常輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）科室共2人，在工作中人均佩戴個(gè)人劑量計(jì)