中晚期宮頸癌超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞的臨床療效

1、中晚期宮頸癌超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞的臨床療效        【摘要】     目的 探討超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)介入治療)治療中晚期宮頸癌的臨床療效。方法 選擇經(jīng)活檢確診為宮頸癌臨床分期b以上患者23例,采用Seldingers技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，超選擇性插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支或主干,灌注順鉑60 mg/m2(總量的2/3雙側(cè)灌注,余1/3混合于明膠海綿中進(jìn)行栓塞),然后將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈前干,再灌注博萊霉素30 mg/m2。結(jié)果 經(jīng)介入治療后腫瘤破潰出血可

2、立刻止血,腫瘤體積明顯縮小,腫瘤組織病理檢查顯示癌細(xì)胞變性壞死,壞死于術(shù)后48 h開(kāi)始明顯,并隨時(shí)間推移而增加。介入治療近期有效率為87%,其中78%患者治療后獲得根治手術(shù)機(jī)會(huì)。介入治療后獲得并行根治手術(shù)的18例患者中15例術(shù)后至今無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞對(duì)中晚期宮頸癌有良好的近期療效,病灶縮小部分患者可獲得手術(shù)機(jī)會(huì),極大地提高了患者的生活質(zhì)量和生存率。     【關(guān)鍵詞】  宮頸腫瘤;動(dòng)脈灌注化療栓塞;變性壞死    近年來(lái)術(shù)前動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)應(yīng)用于子宮頸癌晚期無(wú)手術(shù)指征的患者的治療

3、取得了令人矚目的效果,不但使部分病例獲得手術(shù)機(jī)會(huì),而且其副作用小,極大地提高了患者的生活質(zhì)量和生存率。我們對(duì)23例中晚期患者術(shù)前應(yīng)用超選擇性動(dòng)脈灌注化療栓塞治療,取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇2002年9月至2005年9月經(jīng)活檢確診為宮頸癌病例23例,年齡3278歲,平均49歲。<40歲3例,50歲10例,60歲6例,>61歲4例。臨床按FIGO標(biāo)準(zhǔn)分期:b期14例,a期6例,b期3例。組織學(xué)檢查:鱗癌17例,腺鱗癌5例,黏液性腺癌1例;分級(jí)程度:低分化7例,中分化13例,高分化3例。其中4例就診時(shí)因腫瘤破潰出現(xiàn)大量陰道出血,合并重度貧血。1.2

4、方法 局麻下取采用Seldingers技術(shù)穿刺單側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘,先插入5F豬尾巴導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈下端行DSA造影，明確雙側(cè)子宮動(dòng)脈開(kāi)口走向，然后用5Fcobra導(dǎo)管分別超選擇性插至雙側(cè)子宮動(dòng)脈,再次造影證實(shí),常規(guī)灌注化療藥:順鉑總量mg/m 602,其中2/3+50 g/L葡萄糖注射液100 ml分雙側(cè)灌注,灌注后以剩余的1/3混合抗生素及適量明膠海綿分雙側(cè)進(jìn)行栓塞,造影證實(shí)栓塞完全后將導(dǎo)管退至髂內(nèi)動(dòng)脈前干,再灌注博萊霉素30 mg/m2+生理鹽水100 ml分雙側(cè)灌注(圖1、2)。術(shù)畢拔除導(dǎo)管、血管鞘組,穿刺點(diǎn)壓迫止血,加壓包扎6 h,穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h。1.3 介入治療后監(jiān)測(cè)

5、(1)觀察介入治療后并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹痛等情況并記錄;(2)全部患者均于術(shù)后24,48,96 h及7天取宮頸癌病灶行病理學(xué)檢查,獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的患者術(shù)后取子宮標(biāo)本行病理學(xué)檢查;(3)介入術(shù)后視情況分別于1,2,3,4周由專(zhuān)人行婦科檢查,重新按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行宮頸癌分期以決定有無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)并據(jù)此制訂后續(xù)治療方案。2 結(jié)果2.1 介入治療后宮頸癌組織病理變化 全部23例病例介入治療后的序列病理監(jiān)測(cè)顯示:癌細(xì)胞在子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞后不同時(shí)間點(diǎn)均出現(xiàn)不同程度變性壞死,以介入治療后48 h開(kāi)始明顯,而且隨時(shí)間推移壞死越明顯。5例b期患者介入治療后23周婦科檢查見(jiàn)癌灶消失,根治術(shù)后宮頸組織病理檢查示癌細(xì)胞全部壞死,

6、組織學(xué)完全緩解(HCR)占22%(5/23)。2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 近期療效判定根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1，分為：(1)完全緩解(CR):可見(jiàn)的腫瘤病變完全消失;(2)部分緩解(PR):腫瘤病灶的最大直徑及其最大的垂直橫徑的乘積縮小50%以上,其他病灶無(wú)增大,無(wú)新病灶出現(xiàn)(圖2);(3)穩(wěn)定(SD)或無(wú)變化(NC):腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%,或增大不超過(guò)25%,無(wú)新病灶出現(xiàn);(4)進(jìn)展(PD):腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現(xiàn)新病灶。近期有效率(亦稱(chēng)緩解率)等于(CR+PR)病例數(shù)/總數(shù)×100%。23例病例近期有效率為87%(20/23),SD為13%

7、(3/23);4例陰道大出血病例術(shù)后即止血。介入治療后獲得根治手術(shù)機(jī)會(huì)的比率為78%(18/23),5例病例,介入術(shù)后仍無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)而后續(xù)以放射治療。2.3 并發(fā)癥 全部病例大部分有不同程度的中低熱,體溫在37 39 ,對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后5天內(nèi)因化療所致明顯消化道癥狀8例,主要表現(xiàn)為胃納差、惡心、嘔吐等;白細(xì)胞減少3例,WBC(310316)×109/L。對(duì)癥、支持療法后好轉(zhuǎn)。與介入治療操作有關(guān)的并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)血腫形成2例,即壓迫止血;術(shù)中子宮動(dòng)脈小分支血管破裂出血1例,造影見(jiàn)該血管扭曲畸形,立即以明膠海綿栓止血;子宮動(dòng)脈血管痙攣2例,停止操作,靜脈推注罌粟堿30 mg,15 mi

8、n后痙攣解除;栓塞后疼痛:3例出現(xiàn)較重的下腹部、腰骶部疼痛,給予哌替啶注射后漸緩解。2.4 隨訪情況 23例病例除1例術(shù)后9個(gè)月死于內(nèi)科合并癥外其余病例現(xiàn)均存活。存活至今時(shí)間>3年2例,>2年3例,>1年15例,2例手術(shù)時(shí)間距今未足1年,最長(zhǎng)1例已存活39個(gè)月。18例介入治療術(shù)后獲得根治手術(shù)機(jī)會(huì)病例術(shù)后均輔以動(dòng)脈化療4個(gè)療程,1例因內(nèi)科合并癥死亡,2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶,其余15例術(shù)后至今未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶,其中包括2例保留卵巢的患者。仍無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的5例患者現(xiàn)在放療及藥盒動(dòng)脈灌注化療中。3 討論3.1 超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞的理論依據(jù)及臨床意義 隨著宮頸癌發(fā)病年齡的年輕化,以及宮

9、頸癌病理類(lèi)型的改變,近年許多學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的“放療加(或)手術(shù)方式”提出質(zhì)疑,認(rèn)為單獨(dú)放療的效果差,復(fù)發(fā)率高,而根治術(shù)后或放療并不提高生存率,且增加并發(fā)癥發(fā)生率2,使得化療在宮頸癌的治療上日益受到重視。而其中的一種特殊類(lèi)型的介入治療-超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞治療宮頸癌在近年的臨床應(yīng)用中取得良好的臨床療效。超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞其治療機(jī)制主要包括動(dòng)脈化療和化療栓塞兩部分。超選擇動(dòng)脈灌注化療直接將化療藥灌注至腫瘤供血?jiǎng)用},減少其在外周血液及器官中的分布和代謝,較大程度地提高了化療藥物在癌組織中的濃度,有研究顯示,與靜脈化療相比其癌組織的藥物濃度提高218倍3。但單純灌注化療藥物在腫瘤組織內(nèi)保留時(shí)間短,清

10、除快,藥物與腫瘤細(xì)胞不能充分接觸的缺點(diǎn),而化療栓塞則可通過(guò)將化療藥溶在栓塞劑中緩慢釋放,使腫瘤組織內(nèi)保持較長(zhǎng)時(shí)間的藥物高濃度而克服了此缺點(diǎn),提高了療效4。同時(shí)栓塞本身還可通過(guò)阻斷癌組織血供而使癌細(xì)胞缺血缺氧壞死,對(duì)晚期腫瘤侵蝕到血管破潰出血患者還可起到快速止血的目的。超選擇動(dòng)脈灌注化療應(yīng)用于中晚期宮頸癌患者的新輔助化療可使癌灶縮小而達(dá)到逆轉(zhuǎn)臨床分期,為手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì),提高生存質(zhì)量,同時(shí)也可消滅周邊微小轉(zhuǎn)移灶,減少?gòu)?fù)發(fā),提高生存率的作用。本研究結(jié)果表明,超選擇動(dòng)脈灌注化療栓塞治療中晚期宮頸癌,近期有效率為87%,76%患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì),是對(duì)中晚期宮頸癌的一種切實(shí)有效的術(shù)前輔助治療途徑。3.

11、2 動(dòng)脈灌注化療藥物劑量的分配及化療栓塞部位的選擇 為獲得癌組織較高的化療藥物灌注濃度,同時(shí)又保證其濃度的持久性,要合理分配藥物灌注化療與栓塞化療的比例,本研究主要化療藥物順鉑2/3劑量用于注射,1/3劑量用于栓塞,取得較滿意的療效,但相關(guān)的血藥濃度、組織藥物濃度的藥代動(dòng)力學(xué)研究還有待完善。另外,宮頸癌的主要供血血管為子宮動(dòng)脈的下行支,DSA顯示腫瘤常以單側(cè)供血為主,所以在不同側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療藥時(shí)應(yīng)根據(jù)血管造影時(shí)所顯示的腫瘤供血情況而有所側(cè)重,主要供血側(cè)可相應(yīng)予以相對(duì)較大比例的灌注劑量。同時(shí)因?yàn)橹型砥谀[瘤一般存在宮旁組織或盆腔、陰道的浸潤(rùn),而浸潤(rùn)病灶主要是通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支供血,所以應(yīng)保

12、留部分化療藥物在栓塞子宮動(dòng)脈后再于髂內(nèi)動(dòng)脈前干灌注。在栓塞部位選擇上,應(yīng)盡量準(zhǔn)確超選擇在子宮動(dòng)脈內(nèi)或子宮動(dòng)脈的下行支,避免在髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞以避免栓塞其他分支所引起的并發(fā)癥。3.3 介入治療的手術(shù)時(shí)機(jī) 有相當(dāng)多的學(xué)者認(rèn)為,中晚期宮頸癌患者單純介入治療效果不理想,還應(yīng)結(jié)合手術(shù)和化療才能提高總體療效。動(dòng)脈灌注化療栓塞作為一種術(shù)前的輔助治療對(duì)中晚期宮頸癌的作用是暫時(shí)的,必須把握再次手術(shù)的時(shí)機(jī),切除大部分殘留的癌細(xì)胞5。所以當(dāng)介入治療后臨床分期有逆轉(zhuǎn)時(shí),必須把握時(shí)機(jī),爭(zhēng)取手術(shù)。本組23例病例中18例經(jīng)介入治療后病灶縮小,宮頸組織變軟,分期逆轉(zhuǎn)而行了宮頸癌根治術(shù),手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在術(shù)后的1420天。因?yàn)楣嘧⒒熀蟮牡?周,因栓塞后組織水腫,而白細(xì)胞因化療反應(yīng)亦處于抑制高峰期,機(jī)體抵抗力下降對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷恢復(fù)不利;而4周后則會(huì)由于纖維組織增生而增加手術(shù)困難6。本組18例獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，平均手術(shù)時(shí)間