兩種微創(chuàng)方法治療原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)作的臨床觀察

1、兩種微創(chuàng)方法治療原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)作的臨床觀察曹 揚，王 蒙，王廣義，郝恩源 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)摘 要 目的：討論內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、乳頭括約肌切開術(shù)(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查取石、T管引流術(shù)(LCBDE)在治療原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)作中的臨床療效。方法：回顧性分析我院2007年3月2010年4月原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)作的急診手術(shù)病例共141例。其中ERCP、EST+LC組61例;另有LCBDE 80例。兩組術(shù)前并發(fā)疾病無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，即術(shù)前病情嚴重程度無差異。結(jié)果：141例原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)

2、作患者治療成功132例。其中ERCP、EST + LC組61例，成功58例(95.08%);LCBDE組80例，成功75例(92.5%)。兩組患者手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，即兩種微創(chuàng)術(shù)式成功率比較無差別。結(jié)論：ERCP、EST+LC及LCBDE治療膽總管結(jié)石急性發(fā)作是兩種可供選擇的安全有效的微創(chuàng)治療方法，但ERCP、EST+LC是治療原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)作更為理想的方法。關(guān)鍵詞 膽總管結(jié)石;急癥;內(nèi)鏡逆行胰膽管造影;乳頭括約肌切開術(shù);腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及各種外科器械的進步，越來越多的微創(chuàng)術(shù)式正逐步穩(wěn)健發(fā)展而取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。然而臨床上原發(fā)膽總管

3、結(jié)石急性發(fā)作病例，由于膽總管結(jié)石病理生理的多樣性，故多數(shù)需采取多鏡聯(lián)合進行治療。我院2007年3月2010年4月原發(fā)膽總管結(jié)石急性發(fā)作的急診手術(shù)病例共141例，采用ERCP、聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查取石、T管引流術(shù)(LCBDE)，均取得良好療效。 1 資料與方法1.1 一般資料：我院2007年3月2010年4月原發(fā)膽總管結(jié)石急性發(fā)作的急診手術(shù)病例共141例。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛,發(fā)熱,黃疸,或伴休克及精神癥狀，經(jīng)腹部彩超、肝膽CT和/或磁共振顯像(MRI)檢查明確診斷,伴有急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)和(或)急性胰腺炎(AP)，起病急驟,病情嚴重,需進

4、行緊急減壓、引流。其中行ERCP、EST+LC組61例，男40例，女21例，年齡2090歲，中位年齡71歲。另外行LCBDE組81例。男45例，女36例。年齡2087歲，中位年齡66歲。兩組膽總管結(jié)石并發(fā)AOSC;膽總管結(jié)石并發(fā)AP;膽總管結(jié)石并發(fā)AP和AOSC;等具體情況見表1。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P0.05)。1.2手術(shù)方法ERCP、EST+LC組：靜脈麻醉下，采用日本Olympus公司TJF-240型及JF-260V電子十二指腸鏡觀察十二指腸乳頭，用美國Boston科學(xué)公司三腔括約肌切開刀及黃斑馬導(dǎo)絲選擇性膽管插管。插管困難者先行乳頭括約肌預(yù)切開再插管。造影前先

5、抽取膽汁以降低膽道壓力,同時送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗檢驗。然后緩慢注入造影劑,動態(tài)觀察膽胰管顯影,明確病因。為安全起見,急診時不做過多侵襲性治療，最大程度地縮短操作時間。根據(jù)情況進行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，如果結(jié)石體積小且數(shù)量少則用網(wǎng)籃取石。但不必過分強調(diào)同時取凈結(jié)石。對十二指腸乳頭壺腹部結(jié)石嵌頓者可用針型刀剖開乳頭后取石;對病情較重且長時間操作有較大風(fēng)險的危重患者僅行鼻膽管引流術(shù)(ENBD),擇期再行EST取石治療。內(nèi)鏡治療后一般禁食48 h,但不禁水;48 h后進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。期間嚴密觀察生命體征、腹部體征和引流管引流情況,術(shù)后1、3 d復(fù)查血尿淀粉酶。對術(shù)中胰管插管或顯影及

6、操作不順利者,給予奧曲肽或生長抑素等抑制胰酶分泌藥物以預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。無明顯術(shù)后并發(fā)癥者平均術(shù)后35 d行LC，采用三孔法入腹,腹內(nèi)二氧化碳充氣壓1014 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。為防止膽囊內(nèi)結(jié)石脫落進入膽總管,首先在近膽囊側(cè)用鈦夾閉合全部或部分膽管,然后再牽拉膽囊底部,充分解剖顯露膽囊三角。切除膽囊后常規(guī)留置膽囊床腹腔引流管,術(shù)后48 h拔除。如引流管內(nèi)膽汁較多或膽囊管處理不可靠,術(shù)后3 d先行閉管,無異常后再拔管。LCBDE組：全身麻醉下，于臍窩上緣，Veress 針穿刺建立氣腹(氣腹壓12 mm Hg)，置入10 mm套管針，送入腹腔鏡，探查腹腔后，于劍

7、突下圓韌帶右側(cè)及右鎖骨中線肋緣下分別置入10 mm和5 mm套管針，右腋前線平臍水平處再置5 mm套管針1 枚。解剖Calot 三角，游離膽囊動脈及膽囊管，超聲刀處理膽囊動脈;膽囊管膽囊側(cè)置鈦夾1 枚，牽引膽囊管用超聲刀解剖膽總管前壁組織，確認膽總管，穿刺抽吸膽汁送細菌培養(yǎng)+藥敏，電刀切開膽總管前壁68 mm，置入膽道鏡檢查膽道，并依據(jù)膽管內(nèi)結(jié)石大小、多少情況，分別采取常規(guī)膽道取石器械，鹽水沖洗，膽道鏡網(wǎng)籃三種取石方法取凈膽道結(jié)石。膽囊管較粗且膽管結(jié)石較小者可經(jīng)膽囊管切口置入膽道鏡取石，以免切開膽總管。膽道探查完畢，根據(jù)膽總管擴張程度，放置不同規(guī)格T管，3-0可吸收線縫合膽總管23針，注水試驗

8、檢查膽總管有無滲漏。常規(guī)切除膽囊，徹底止血，鹽水沖洗，將T管經(jīng)引出體外，留置腹腔引流管1枚。1.3統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料用均數(shù)標準差(xs)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用2檢驗,P0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果我院141例原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)作患者治療成功132例。術(shù)后隨訪時間1個月至3年不等。其中ERCP、EST + LC組61例，成功58例(95.08%)，ERCP治療成功的病例其癥狀和體征在24 h內(nèi)均得到明顯緩解。ERCP治療失敗3例：其中2例因十二指腸腔狹窄無法ERCP而終止，后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)痊愈;另1例膽總管結(jié)石伴AOSC者曾

9、多次腹部手術(shù)致幽門成角變形,鏡身通過困難,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后因AOSC致多器官功能衰竭(MOF)死亡。并發(fā)癥：本組術(shù)后1例出現(xiàn)乳頭出血,內(nèi)鏡下止血痊愈,并發(fā)癥發(fā)生率0.97 %。未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關(guān)的嚴重并發(fā)癥,如消化道穿孔、重癥胰腺炎、大出血等,無死亡病例。LCBDE組80例，成功75例(92.5%)。2例術(shù)中膽總管一期縫合后至膽漏，術(shù)后平均8 d痊愈;2例術(shù)后48周行T管造影，發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石，膽道鏡經(jīng)T管竇道取石后痊愈;5例因膽囊三角鏡下解剖關(guān)系不清，炎癥粘連重中轉(zhuǎn)開腹，開腹手術(shù)后4例痊愈，另外1例因AOSC致MOF死亡。兩組患者術(shù)后其他情況比較見表1。3 討論ERCP 、EST +LC

10、及LCBDE治療膽總管結(jié)石急性發(fā)作是兩種可供選擇的安全有效的微創(chuàng)治療方法,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點。LCBDE組治療原發(fā)性膽總管結(jié)石急性發(fā)作優(yōu)點是可以一次性手術(shù)解決，進而達到微創(chuàng)手術(shù)目的，減少患者多次手術(shù)痛苦，保留括約肌功能，減少括約肌切開的并發(fā)癥1。如術(shù)后膽道造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石，亦可通過膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，操作簡便，費用低，免去患者二次手術(shù)的痛苦。但多數(shù)需要術(shù)后長時間留置T管(48)周，影響患者生存質(zhì)量，因腹腔鏡操作對組織破壞較傳統(tǒng)開腹手術(shù)小，竇道形成時間較晚，過早拔T管時有發(fā)生膽瘺的可能，術(shù)后T管引流膽汁量的觀察非常重要，可用以判斷是否有膽汁漏，亦可根據(jù)引流量正確指導(dǎo)補液，

11、防治機體離子紊亂，另外T管留置時間較長易引起膽道變形及結(jié)石再發(fā)急診手術(shù)患者多數(shù)膽道感染情況重，病情急驟，膽道一期縫合者較少(2/80)，可術(shù)中根據(jù)具體情況決定，本組患者中2例膽道一期縫合術(shù)后均出現(xiàn)膽漏，但平均8 d后可痊愈，LCBDE手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，難度大，膽道要求達到足夠?qū)挾鹊认拗茥l件。較ERCP組，LCBDE組腹腔內(nèi)操作時間過長，腹腔內(nèi)激惹大，術(shù)后可導(dǎo)致腹腔內(nèi)粘連及切口感染等。ERCP、EST+LC組在取石同時切開了Oddi括約肌，故手術(shù)有發(fā)生急性重癥胰腺炎，十二指腸乳頭出血，消化道穿孔等嚴重并發(fā)癥可能， ERCP是一種有創(chuàng)性操作,此項技術(shù)其成功率依賴于操作者的技術(shù)水平。文獻報道其插管失敗率

12、在3%9%2,尤其是對嚴重急性梗阻性黃疸者失敗率更高。本組研究中失敗率(4.92%)與其結(jié)果符合。目前，在美國更傾向于在LC前行ERCP 和經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開取石,對于個別難以取出結(jié)石可輔以激光碎石治療3針對先行EST，還是先行LC4，目前尚未有統(tǒng)一定論，但先EST后行LC優(yōu)點是不僅了解膽總管結(jié)石的部位、大小和數(shù)目，有時甚至可以了解膽囊管情況，對于LC手術(shù)具有良好的指導(dǎo)作用，并可避免LC后EST失敗需再行開腹手術(shù)的危險5-6。筆者認為針對由膽總管末端結(jié)石嵌頓引起梗阻性化膿性膽管炎的急診病例，應(yīng)著重解決目前危機患者生命安全的感染及毒血癥狀，治療的原則及重點應(yīng)是快速安全地解除梗阻性化膿性膽管炎，此時

13、膽道有效的引流優(yōu)于結(jié)石的處理，首選內(nèi)鏡下EST和鼻膽管引流(ENBD)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石容易取出，則取出結(jié)石后放置鼻膽管引流。如果取石不易取出或取不凈，以放置鼻膽管引流為主6。與LCBDE相比，單次行ERCP時間短(平均22 min)，術(shù)后24 h解除梗阻癥狀，對于年老體弱者這進一步體現(xiàn)了ERCP、EST+LC對于治療膽總管結(jié)石急性發(fā)作的優(yōu)勢。4 參考文獻1 Gholipour C，Shalchi RA，Abassi M.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary proced

14、ure in acute cholangitis caused by common bile duct stonesJ.J Laparoendosc Adv Surg Tech，2007，17 (5): 634.2 徐小東，呂 西，李徐生.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療J.中國微創(chuàng)外科雜志,2010，10(6):533.3 陳亞進，商昌珍，徐國權(quán)，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床研究J.中國實用外科雜志，2006，26(4):277.4 Patel AP，Lokey JS，Harris JB，et al.Current management of common bile duct stones in a teaching community hospitalJ.Am Surg，2003，69(7)：