主動脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)的監(jiān)護

1、主動脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)的監(jiān)護    iabp作為搶救術(shù)后低心排綜合征(lcos)及泵衰竭的一項治療措施越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。其方法是通過股動脈穿刺留置iabp導(dǎo)管于降主動脈，氣囊尖端在左鎖骨下動脈開口下方，在心臟舒張期充氣，增加主動脈內(nèi)舒張壓力，使冠脈及遠端血管得到灌注，增加心肌供血；收縮期前(等容收縮期)氣囊排氣，主動脈內(nèi)壓力下降，心排血阻力降低，心肌壁張力及心肌耗氧量減少1，減少心臟做功，從而達到改善心功能的效果。本文就icu于1995年5月至1999年12月內(nèi)60例行iabp救治的cabg危重病人在復(fù)蘇期間的監(jiān)護進行討論。 【關(guān)

2、鍵詞】主動脈內(nèi)球囊反搏旁路移植術(shù)監(jiān)護 【摘要】目的探討主動脈內(nèi)球囊反搏(iabp)在冠狀動脈旁路移植術(shù)(cabg)應(yīng)用的意義。方法60例cabg病人通過股動脈穿刺或切開置iabp導(dǎo)管于降主動脈內(nèi)，進行輔助循環(huán)，監(jiān)測心電圖、動脈壓波形變化及血流動力學(xué)諸參數(shù)，以鑒定iabp之效果，其中2例于cabg術(shù)前放置。結(jié)果本組病人救治成功45例(75%)，并發(fā)癥6例。結(jié)論只要正確掌握iabp的適應(yīng)證及使用時機，應(yīng)用iabp搶救cabg術(shù)中的危重病人是可以收到良好臨床效果的。在施行iabp過程中要嚴密監(jiān)測注意預(yù)防下肢血栓、出血、水腫、感染和氣囊破裂等并發(fā)癥，做好心理護理。 臨床資料 60例iabp病人中：男5

3、4例，女6例，年齡4875歲，術(shù)前心肌缺血或急性心梗25例，術(shù)前左心室射血分數(shù)(ef)34%83%，搭橋數(shù)目為15條，主動脈阻斷時間為100253 min，體外循環(huán)時間為171610 min，iabp時間為14210 h，采用股動脈切開或直接穿刺置管建立iabp，用90型、97型反搏儀。其中2例在cabg術(shù)前置放。并發(fā)癥肺部感染3例，股動脈遠端血栓1例，下肢深靜脈血栓1例，左腓總外神經(jīng)損傷1例，均治愈。結(jié)果：成功45例(75%)，死亡15例。死因：重度lcos 10例，腎衰3例，急性消化道大出血1例，腦出血1例。 監(jiān)護 1.心電圖的監(jiān)護：iabp多采用心電觸發(fā)，應(yīng)選 擇r波高尖，t波低平的導(dǎo)聯(lián)

4、，以便觸發(fā)反搏。密切觀察心律變化，常規(guī)在病人返icu后即記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，了解心肌供血情況；定時復(fù)查血氣、電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)酸堿失衡；注意是否出現(xiàn)異常q波、st段低平、心率過快等情況，以便及時處理。 2.血壓的監(jiān)測：觀察動脈壓波形的變化，并記錄測得的壓力數(shù)據(jù)。維持輔助后的主動脈舒張壓較無輔助者約低1015 mmhg，輔助后的收縮壓較無輔助者約低510 mmhg。反搏時，動脈波的重波切跡及舒張末波形表現(xiàn)為“v”字形。保持測壓管通暢，可予恒速泵用1/1 000肝素鹽水每小時2 ml推注。如動脈波形消失，考慮導(dǎo)管插入過深或測壓管有血塊阻塞；如導(dǎo)管及安全室氣囊內(nèi)出現(xiàn)血液，警惕氣囊破裂，立即檢查處

5、理。本組病人未發(fā)現(xiàn)此類情況。 3.左房壓(lap)/肺毛壓(pcwp)及中心靜脈壓(cvp)的監(jiān)測：正常情況下lap在615 mmhg/pcwp在812 mmhg，cvp在612 cm h2o。保持測壓管暢順的方法同上。當lap/pcwp低，cvp也低時，提示血容量不足，心輸出量下降；當lap/pcwp高，cpv正?；蚱蜁r，提示心輸出量下降，左心功能不全和肺淤血；cabg術(shù)后病人如有cvp的異常升高，常提示有急性心包填塞和肺循環(huán)阻力升高(如肺水腫、肺不張等)。所以動態(tài)觀察lap/pcwp/cvp的變化，有助指導(dǎo)輸液量以調(diào)節(jié)血容量維持心輸出量2，監(jiān)測術(shù)后心功能恢復(fù)情況。 4.末梢循環(huán)的觀察護理

6、：定時檢查肢體的溫度、顏色和足背動脈搏動情況；盡量避免插管肢體局部切口受壓，預(yù)防遠端缺血；注意觀察摘取靜脈側(cè)的下肢血運情況，每4 h按摩一次，并抬高患肢15°，以利靜脈回流；對周圍循環(huán)不良的病人注意肢體的保暖，高熱者注意降溫。 5.每日拍x線片，了解氣囊位置及肺部情況。氣囊位置過低則壓迫腎動脈，引起腎功能不全3，出現(xiàn)尿少或無尿；而iabp病人常為輔助呼吸狀態(tài)，iabp導(dǎo)管的插入限制了病人的活動，易發(fā)生肺部感染、肺不張等。所以，我們還要注意肺、腎等主要臟器功能監(jiān)護。 6.預(yù)防血栓形成：iabp期間宜用肝素抗凝。劑量為0.5 mg/kg，每68 h靜注1次或予速避凝7 50010 000

7、u皮下注射，每日1次；遵囑測量激活凝血時間(act)以調(diào)整肝素用量，act值在170200 s為宜。要注意觀察傷口、引流量、胃液等有無出血傾向。 7.預(yù)防感染：注意觀察穿刺部位有無滲血及血腫，每日在無菌操作下更換敷料，了解傷口局部情況，常規(guī)使用抗生素。 8.病情穩(wěn)定可撤離iabp時，經(jīng)皮穿刺者拔取氣囊導(dǎo)管后，局部壓迫30 min，并予彈性繃帶加以包扎68 h；切開置管者則將人造血管殘段用5/0 proleve線縫合，以消毒敷料覆蓋傷口。同時注意觀察病人同側(cè)足背動脈搏動情況，如搏動消失或減弱，應(yīng)考慮是否血栓栓塞可能，應(yīng)及時處理。本組1例遠端血栓者在撤離iabp時用forgirty氣囊導(dǎo)管做血栓取

8、出術(shù)成功。 9.注重心理護理：cabg病人，年齡一般較大，術(shù)前心理負擔(dān)重，術(shù)后蘇醒后，更因為周圍環(huán)境的改變及肢體活動受限而感到恐懼、猜疑、煩躁，我們應(yīng)主動關(guān)心病人，介紹新環(huán)境并給予解釋，適當抬高床頭(應(yīng)小于30°)，以免氣囊導(dǎo)管插入主動脈過深造成危險；保持環(huán)境安靜整潔，令病人有信心接受及配合治療。適當給予鎮(zhèn)靜止痛劑，有利于平穩(wěn)度過心肺復(fù)蘇期。 討論 cabg術(shù)病人是否需行iabp救治在性別、年齡、術(shù)前心肌缺血或心梗史和術(shù)中搭橋數(shù)目等方面無顯著差異，而術(shù)前ef值低及術(shù)中主動脈阻斷時間長，術(shù)后需要予iabp支持的可能性大4。本組60例cabg病人在圍術(shù)期出現(xiàn)急性心梗、lcos、心源性休克及嚴重的室性心律失常等，馬上行iabp進行輔助循環(huán)，取得較好的臨床效果。60例iabp病人救治成功45例，其中2例因術(shù)前左心功能極差，在iabp維持下行cabg術(shù)獲成功，顯示出iabp在危重病人中的作用。經(jīng)過對該組病人的監(jiān)護，我們體會到在施行iabp過程中嚴密監(jiān)測心電圖、動脈壓波形變化及血流動力學(xué)參數(shù)，注意預(yù)防下肢血栓、