于敏教授治療腎性高血壓經(jīng)驗(yàn)

1、于敏教授治療腎性高血壓經(jīng)驗(yàn)                     作者：李偉惠，李萌，赫巖，于敏【摘要】  腎性高血壓是各種腎臟疾病病程中常見而重要的并發(fā)癥。于敏教授針對(duì)腎性高血壓病程長，惡性程度高，基礎(chǔ)疾病難愈等特點(diǎn)，從病因病機(jī)、辨證治療、臨證用藥等方面提出了自己的獨(dú)到見解。 【關(guān)鍵詞】  腎性高血壓；病因病機(jī)；辨證施治；于敏腎性高血壓是因由腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓，占繼發(fā)性高血壓

2、首位，其惡性程度通常比原發(fā)性高血壓高，更易導(dǎo)致眼底及心腦血管等靶器官的損害，且長期腎動(dòng)脈高壓，會(huì)加速腎小球動(dòng)脈硬化、纖維化，促使腎實(shí)質(zhì)性基礎(chǔ)疾病不斷進(jìn)展，加速腎功能惡化進(jìn)程。目前，臨床治療腎性高血壓仍主要以西藥為主，其降壓療效雖然確切，但副作用亦不可忽視。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑雖可糾正腎小球高壓、高灌注、高濾過“三高”癥狀，增加腎血流量，但可引起高鉀血癥及腎功能減退；鈣離子通道阻滯劑雖能降低系統(tǒng)高血壓，但它同時(shí)擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，故而腎小球的高壓、高灌注、高濾過不但不能降低，反而可能增加，對(duì)腎臟保護(hù)不利。除此之外，部分患者因病情復(fù)雜選擇降壓藥困難，尤其是出現(xiàn)在病程的中后期，部分病人血壓呈持續(xù)性頑

3、固性升高，耐藥或?qū)垢哐獕何魉幏磻?yīng)差，需大劑量聯(lián)合用藥，使其副作用增加。中藥復(fù)方治療腎性高血壓，降壓幅度及強(qiáng)度雖不如西藥，但其作用途徑不是每一味中藥作用的簡單相加，它是通過多途徑、多靶點(diǎn)的整合調(diào)節(jié)，與西藥降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，二者協(xié)同降壓，不僅能夠有效改善臨床癥狀，穩(wěn)定持久降壓，且可減少西藥降壓藥物的用量，減輕其副作用，有效保護(hù)腎臟，減緩腎功能進(jìn)一步惡化。導(dǎo)師于敏教授通過20余年的研究和臨床實(shí)踐，在腎性高血壓的治療方面積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其運(yùn)用中醫(yī)藥治療腎性高血壓的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)1  病因病機(jī)   在中醫(yī)古文獻(xiàn)當(dāng)中并無“腎性高血壓”病名，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)本

4、病當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“水腫”“關(guān)格”等范疇。于敏教授認(rèn)為，腎性高血壓的病位在于腎、肝、脾，其病因特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要表現(xiàn)為脾腎氣虛和肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)是由于內(nèi)風(fēng)、水濕、濕熱、濁毒、瘀血內(nèi)停等因素。腎性高血壓形成的關(guān)鍵在于陰虛陽亢，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血內(nèi)阻。風(fēng)熱邪毒客足太陽膀胱經(jīng)，邪毒留戀，沿足少陰腎經(jīng)入腎，導(dǎo)致腎之精氣先虧，腎藏精生髓，而腦為髓之海，腎精不足，髓海失充，上下俱虛，則發(fā)眩暈。肝腎同源，腎陰虛不能上滋肝木，致肝陰亦虧，肝腎陰虛，肝陽失于承制，亢而為害，引起陽亢風(fēng)動(dòng)。腎氣虧虛，氣化無力，或飲食勞倦傷及脾胃，水濕泛濫，外感熱邪與水濕相合，釀毒生熱，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，氣血不暢，濕熱瘀血交阻而

5、成瘀毒之證，瘀毒上犯清竅可見眩暈。同時(shí)陰陽相互制約，陰虧之甚者，則不能維陽，陽乃浮亢，而陽氣亢盛，又反而灼爍真陰，二者互為因果，從而形成惡性循環(huán)，因而導(dǎo)致血壓持續(xù)不降；及致腎病后期腎衰竭階段，脾腎衰敗，陰陽氣血俱虛，濕濁壅盛，正虛邪實(shí)交爭，濕濁上泛，甚則動(dòng)風(fēng)，從而導(dǎo)致高血壓日趨加重。2  辨證論治   于敏教授依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)對(duì)腎性高血壓發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為腎性高血壓的發(fā)病主要是各種致病因素導(dǎo)致流經(jīng)腎臟血液量或質(zhì)的改變，從而激活體內(nèi)升壓系統(tǒng)，即本病產(chǎn)生的前提是腎之體用受損，肝脾失于承制，從而導(dǎo)致水濕、濕熱、濕濁、瘀血內(nèi)蘊(yùn)。導(dǎo)師臨床常從肝腎陰虛，風(fēng)陽上

6、擾;脾腎虧虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)；濕熱交阻，濁瘀阻滯3個(gè)證候方面論治，其中瘀血阻滯貫穿于整個(gè)病程始終。治療上在辨證論治基礎(chǔ)上亦不忘活血化瘀消除病因。臨證時(shí)常分3型論治：肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾證：治以滋養(yǎng)肝腎，潛陽通脈，予天麻鉤藤飲加減；脾腎虧虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)證：治以健脾利濕，溫陽益腎通脈，予半夏白術(shù)天麻湯合苓桂術(shù)甘湯加減；濕熱交阻，濁瘀阻滯證:治以清熱利濕，補(bǔ)腎通絡(luò)泄?jié)幔柚氐攸S湯加減。臨證選方用藥，靈活變通。         3  體會(huì)   導(dǎo)師臨床時(shí)刻告誡后學(xué)：“臨證之際，務(wù)必溯本求源，詳審辨證，

7、藥隨證變，方從法出，才能收到滿意療效?！敝嗅t(yī)治療高血壓病，絕不能拘于“降壓”二字，應(yīng)綜合脈癥，切合病機(jī)，辨證論治。內(nèi)經(jīng)雖云：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，然并非僅此，如脾腎陽衰，水飲上擾之證的患者，往往見眩暈陣作，心悸浮腫，畏寒肢冷，舌淡脈細(xì)，若不加以辨證，僅一味重鎮(zhèn)潛陽，反傷脾陽，宜以真武湯，苓桂術(shù)甘湯等以固土鎮(zhèn)水，脾腎同治，扶助腎氣生化，“陰平陽秘”氣血?dú)w于正化，水飲濁邪自除，勿用潛降，血壓自會(huì)平降。   選方用藥方面，于敏教授認(rèn)為各種腎臟疾病，由于長時(shí)期蛋白和血細(xì)胞從尿中丟失，腎精氣俱虧，精血暗耗，濕濁之邪稽留下焦，釀生濕熱，形成陰虛夾濕之證，癥見面色晦暗，如蒙塵垢，眼周青黑

8、，兩顴潮紅，低熱不清，口中干粘，小便混濁不爽，唇舌紫黯，舌本少苔，脈象細(xì)數(shù)。此證治療過程較為矛盾，單純清化濕熱，苦燥分利易傷陰；單純滋陰，味厚濁膩又易助濕，故應(yīng)在陰虛與濕熱二者之間辨析輕重，以側(cè)重用藥，滋陰可選用生地黃、知母、女貞子、旱蓮草等；清熱利濕藥可選用白花蛇舌草、豬苓、黃芩、車前子、茯苓、澤瀉等；潛降藥可選用杜仲、牛膝、牡蠣、草決明、鉤藤等。   在治療過程中于敏教授亦非常重視“瘀滯”的存在。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎性高血壓產(chǎn)生機(jī)制主要是各種腎臟基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致腎基小球底膜及腎小管變性、萎縮，腎小球和腎小管血流灌注不足，影響腎小球?yàn)V過率和(或)腎小管對(duì)鈉、水的重吸收，導(dǎo)致鈉、水潴留

9、。同時(shí)腎缺血，灌注壓下降，刺激球旁細(xì)胞腎素分泌增多，RAS活性增強(qiáng)，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增高。當(dāng)腎內(nèi)血循環(huán)發(fā)生障礙，腎實(shí)質(zhì)損害時(shí)，亦可影響腎臟合成血管舒緩素、緩激肽、前列腺素，使血管舒緩素-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)擴(kuò)張血管、拮抗血管緊張素、調(diào)節(jié)腎血流量、增強(qiáng)腎臟排鈉作用明顯減弱，引起血壓升高。以上病理變化符合中醫(yī)“瘀滯”的本質(zhì)。由于其特殊的病理機(jī)制，故治療時(shí)在“潛降浮陽”的同時(shí)，也要?jiǎng)?wù)求一“通”。求“通”之法，包括通泄與通脈。通泄即排泄體內(nèi)濁毒以通利氣機(jī)，氣機(jī)和順，生化正常，則陰陽自會(huì)歸于平秘；通脈，即活血化瘀，“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。組方中適當(dāng)酌加當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草等活血通脈的藥物，“去菀陳凔”，通過調(diào)整機(jī)體血液循環(huán)，改善局部病灶瘀滯狀況，增加腎臟血流量，減弱引發(fā)腎性高血壓的因素，不僅提高了腎性高血壓的治療效果，并改善了腎臟局部病灶的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腎小球和腎小管的修復(fù)和代償功能，從而能有效的保