2020科室感染管理年度計(jì)劃_科室醫(yī)院感染工作計(jì)劃

1、2020 科室感染管理年度計(jì)劃 _科室醫(yī)院感染工作計(jì)劃 20 xx 科室感染管理年度計(jì)劃篇 （一） 結(jié)合上級(jí)衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染控制工作要求， 為提高我科院內(nèi)感染 管理質(zhì)量為目標(biāo)，我科根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范 、消毒技術(shù)規(guī)范和傳染病 防治法等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃如下： 一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用 1. 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，重新調(diào)整充實(shí) 臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。 一門診院內(nèi)感染控制小組 組長(zhǎng) 副組長(zhǎng)： 醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員： 護(hù)士院內(nèi)感染控制成員： 2. 將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂相應(yīng)獎(jiǎng)懲辦

2、法。 3. 制定月計(jì)劃、周安排，日重點(diǎn)，在實(shí)施的同時(shí)做好記錄備案。 二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面 1、病歷監(jiān)測(cè)：控制感染率并減少漏報(bào) 2、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面 ;對(duì)門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物 品定期監(jiān)測(cè)。 3、消毒滅菌監(jiān)測(cè)：每日對(duì)全科使用中消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè) ;對(duì)使用中的紫外線燈 管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并執(zhí)行照射小時(shí)數(shù)登記，定期更換，以確保消毒質(zhì)量。每周對(duì)我科 使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行自查。 4、抗生素使用調(diào)查 定期對(duì)全科抗生素使用情況進(jìn)行檢查，防止濫用抗生素。 三、門診嚴(yán)格實(shí)行分診制度。 四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送等制度杜絕泄漏事件。 七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)

3、。 八、對(duì)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)完成上報(bào)。 九、采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn) ：將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié) 合，增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。 十、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護(hù)問題納入我科院內(nèi)感染控制工作中的重點(diǎn)， 加 強(qiáng)手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護(hù)。 20 xx 科室感染管理年度計(jì)劃篇 （二） 為了保護(hù)住院患者和醫(yī)務(wù)人員的健康， 減少醫(yī)院感染的發(fā)生、 避免醫(yī)院感染 暴發(fā)事件的出現(xiàn)，在本年度要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。特制定以下監(jiān)測(cè)計(jì)劃： 1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè) 1.1 在本年度醫(yī)院感染專職人員每月要不斷深入臨床科室及相關(guān)部門進(jìn)行 前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)， 每日收集醫(yī)院感染病例報(bào)告卡和各科溝通、 核實(shí)

4、醫(yī)院感染 診斷，并查找引起感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素 ;及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及醫(yī)院感染的聚集性 發(fā)生，及時(shí)分析感染原因， 查找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素， 同時(shí)提出相應(yīng)的預(yù)防控制 措施，并對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。 最大限度的減少醫(yī)院感染發(fā)生， 避免醫(yī) 院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。 每月第二周重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查， 調(diào)查后對(duì)全院及各科的醫(yī)院感染 情況進(jìn)行匯總， 對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)病率、 漏報(bào)率和各臨床科室的醫(yī)院感染率、 漏報(bào) 率、漏報(bào)、遲報(bào)病例及醫(yī)院感染部位分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)感染率高的科室和 部位提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施， 并向全院書面反饋。 對(duì)醫(yī)院感染漏報(bào)病例的主管 醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。 每

5、季度召開醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議， 感染管理科把該季度醫(yī)院感染管理工作情 況和醫(yī)院感染的發(fā)病情況向醫(yī)院感染委員會(huì)匯報(bào)， 共同討論、 研究，解決醫(yī)院感 染管理工作中存在的問題。 1.2 在本年度根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病情況， 計(jì)劃在 5 月份進(jìn)行全院住院患者醫(yī)院 感染現(xiàn)患率調(diào)查。由感染管理科主持，各科共同參與，規(guī)定統(tǒng)一時(shí)間，制定統(tǒng)一 表格，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。 了解在同一個(gè)時(shí)間 點(diǎn)全院各科現(xiàn)患率， 部位感染率。 從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況和 醫(yī)院感染高發(fā)科室、 高發(fā)部位， 對(duì)高發(fā)科室和高發(fā)部位查找危險(xiǎn)因素， 制定和采 取預(yù)防控制措施。 1.3 本年度對(duì)神經(jīng)外科 icu、

6、nicu、ricu 進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，特別加強(qiáng) 對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染的監(jiān) 測(cè)，感染管理科每周到神經(jīng)外科 icu、nicu、ricu,評(píng)估和了解患者病情和感染情 況，對(duì)使用呼吸機(jī)、 留置血管內(nèi)導(dǎo)管、 留置導(dǎo)尿管的患者及插管和拔管時(shí)間由神 經(jīng)外科 icu、 nicu、 ricu 值班護(hù)士建立 icu 日志逐一進(jìn)行記錄,并密切觀察感染的 癥狀與體征, 及時(shí)作出正確診斷, 同時(shí)查找感染危險(xiǎn)因素, 積極采取相應(yīng)的控制 措施,進(jìn)一步降低醫(yī)院感染率,做好重癥患者的感染監(jiān)測(cè)工作。 2、 手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè) 為了進(jìn)一步了解手術(shù)患者的手術(shù)部位感染率 ;及時(shí)發(fā)現(xiàn)

7、危險(xiǎn)因素,積極進(jìn)行 干預(yù);有效地評(píng)價(jià)控制效果,降低手術(shù)部位感染,進(jìn)行了手術(shù)部位監(jiān)測(cè)：對(duì)婦產(chǎn) 科所有的擇期和急診手術(shù)術(shù)后病人的手術(shù)部位進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 每天去病房了解、 登記被監(jiān)測(cè)手術(shù)患者的情況, 與手術(shù)醫(yī)生確定換藥時(shí)間, 查看 手術(shù)切口愈合情況, 督促醫(yī)生對(duì)異常切口分泌物送檢, 及時(shí)追查送檢結(jié)果并要求 合理應(yīng)用抗菌藥物 ;核對(duì)每位手術(shù)患者的聯(lián)系方式,對(duì)手術(shù)患者宣傳解釋調(diào)查目 的和方式, 電話聯(lián)系出院后的患者以確定是否發(fā)生感染, 輸入每個(gè)手術(shù)患者監(jiān)測(cè) 數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)算手術(shù)部位感染率, 與醫(yī)師、 科室感控護(hù)士共同分析原 因以便進(jìn)行改進(jìn),預(yù)防并降低手術(shù)切口感染。 3、 進(jìn)行

8、多重耐藥菌監(jiān)測(cè) 為了加強(qiáng)多重耐藥菌（mdro）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在 醫(yī)院內(nèi)的傳播，進(jìn)行多重耐藥菌（mdro）的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌為耐甲氧西 林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬古霉素腸球菌（vre）、產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶（esbls） 的細(xì)菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 從而督促臨床科室對(duì)感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、 早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 臨床科室、 細(xì)菌室對(duì)確立 診斷的多重耐藥菌（mdro）要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科報(bào)告。同時(shí)細(xì)菌室給 感染管理科留報(bào)告單一份， 感染管理科

9、每日到細(xì)菌室了解細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果并記 錄，并和該患者所在科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系指導(dǎo)消毒隔離措施實(shí)施， 同時(shí)發(fā)放消毒隔離 通知，指導(dǎo)相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實(shí)。 對(duì)由于主觀原 因預(yù)防控制措施落實(shí)不到位，發(fā)生醫(yī)院感染的給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰 ;感染管理科 每季度統(tǒng)計(jì)、 分析、反饋各科多重耐藥菌感染感染狀況和各科室預(yù)防控制措施落 實(shí)情況 ;每季度公布醫(yī)院常見致病菌的流行和藥敏情況 ;細(xì)菌室每季度對(duì)耐藥菌的 變遷和藥物敏感性進(jìn)行分析并反饋。 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果在醫(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療安全管理會(huì) 議上通報(bào)。 20 xx 科室感染管理年度計(jì)劃篇 （三） 在新的一年中，在分管院長(zhǎng)的具體指導(dǎo)下，以監(jiān)測(cè)為技術(shù)，以管

10、理為手段， 以培訓(xùn)為支持，根據(jù)山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則和 20 xx 年衛(wèi)生部 下發(fā)的質(zhì)量萬里行 活動(dòng)方案為標(biāo)準(zhǔn)， 針對(duì)年我院醫(yī)院感染管理工作存在的不 足以及上級(jí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范、要求，制定 20 xx 年科室工作計(jì)劃如下。 一、做好醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與考核 對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員分層次進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)， 制訂系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃， 采 取多種形式培訓(xùn)， 全員培訓(xùn)與重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合， 集中與分散相結(jié)合。 力爭(zhēng)達(dá)到在 崗人員培訓(xùn)率 90%以上，院感知識(shí)考試成績(jī) 85 分以上;并通過宣傳欄、宣傳畫等 途徑進(jìn)行院感知識(shí)的宣傳。 醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處臵流程， 逐步 營(yíng)造醫(yī)院感染“

11、零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。 1. 本年度醫(yī)院感染管理專職人員要參加國(guó)家、 省市級(jí)衛(wèi)生部門組織的醫(yī)院感 染學(xué)習(xí)提高班，每年的學(xué)習(xí)時(shí)間不少于 15 學(xué)時(shí)。 2. 對(duì)新上崗的工作人員，包括實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士、進(jìn)修生進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知 識(shí)培訓(xùn)，時(shí)間不得少于 3 學(xué)時(shí)。 3. 組織全院醫(yī)護(hù)人員以科室為單位認(rèn)真學(xué)習(xí)濰坊市衛(wèi)生局印發(fā)的 醫(yī)院感染 管理文件匯編和醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 4. 針對(duì)不同專業(yè)和不同崗位人員的具體情況，分期分批進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。對(duì) 臨床醫(yī)生主要培訓(xùn)內(nèi)容為感染預(yù)防控制新進(jìn)展新方法、 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、 抗菌 藥物的合理使用知識(shí)、病原微生物監(jiān)測(cè)的基本知識(shí)等 ;對(duì)

12、護(hù)理人員主要培訓(xùn)內(nèi)容 為消毒隔離知識(shí)、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。 5. 對(duì)全院的兼職人員進(jìn)行院感基本知識(shí)的理論培訓(xùn)及考試 12 次。 6. 對(duì)保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識(shí)、清潔程序、個(gè)人防護(hù)措施 及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒等基本知識(shí)的培訓(xùn) 12 次。 7. 新職工上崗后制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃， 按照我院培訓(xùn)計(jì)劃連續(xù)三年進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)， 每年進(jìn)行閉卷考試兩次，合格率達(dá) 100%，考試不合格者必須補(bǔ)考，直至達(dá)到全 面掌握為止。 二、做好醫(yī)院感染的全面管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè) 1. 在做好醫(yī)院感染管理全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)按照規(guī)范開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)， 重點(diǎn)對(duì) ICU 留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺

13、炎、血管臵管所致的血流 相關(guān)性感染、手術(shù)部位感染等。 2. 臨床醫(yī)師要掌握醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，按規(guī)定 24h 及時(shí)上報(bào)感染管理科。各科室要建立健全醫(yī)院感染病例的診斷、登記、報(bào)告、分 析及反饋制度。 3. 加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染病例的管理力度，特別是重點(diǎn)科室 ICU 的管理，對(duì) 發(fā)現(xiàn)的感染病例， 院感科人員及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)了解情況， 幫助查找原因， 采取預(yù)防措 施，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)。 4. 對(duì)出院病例，院感科進(jìn)行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，立即反饋到科室更 正，做到不漏報(bào)，不錯(cuò)報(bào)。全年醫(yī)院感染率控制在 1.5%左右，杜絕發(fā)生嚴(yán)重感 染現(xiàn)象和暴發(fā)流行事件。 5. 各重點(diǎn)科室按照山東省下

14、發(fā)的檢測(cè)頻率要求， 每月每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求的及時(shí)查找原因，提出整改措施。 6. 在 11 月份進(jìn)行每年一次的現(xiàn)患率調(diào)查。 7. 使用中的消毒、滅菌劑：感染管理科每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)抽查。各重 點(diǎn)科室按檢測(cè)項(xiàng)目、 時(shí)間要求做好微生物監(jiān)測(cè)記錄。 消毒劑及消毒物品不能檢出 致病微生物 ;滅菌劑及滅菌物品不能檢出任何微生物。 8. 各種滅菌器的監(jiān)測(cè) 壓力蒸汽滅菌： 由供應(yīng)室負(fù)責(zé)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、 化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。 物理監(jiān) 測(cè)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行， 預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌 前進(jìn)行 B-D 試驗(yàn)，生物監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行。滅菌器新安裝、 大修和移位后進(jìn)行物理監(jiān)

15、 測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用。環(huán)氧乙烷氣體滅菌：由供應(yīng)室負(fù)責(zé) 每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)， 每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)， 每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 過氧化氫等 離子滅菌監(jiān)測(cè)： 手術(shù)室負(fù)責(zé)每鍋進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)， 每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)， 每天進(jìn)行一 次生物監(jiān)測(cè)。 9. 紫外線消毒：日常監(jiān)測(cè)有使用科室每日進(jìn)行，燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)有感染管理科 負(fù)責(zé)，使用中的燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)半年一次， 其強(qiáng)度不得低于 70uW/cm2, 新燈管 使用前有感染管理科負(fù)責(zé)照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，不得低于 100 uW/cm2。 10. 各種內(nèi)窺鏡：感染管理科對(duì)各種內(nèi)窺鏡監(jiān)測(cè)每季度進(jìn)行抽查， 使用科室按標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 消毒后的內(nèi)窺鏡， 及其它消毒物

16、品， 每 季進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)， 不得檢出致病微生物。 滅菌后的內(nèi)窺鏡活檢鉗和滅菌物品， 必 須每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)， 不得檢出任何微生物。內(nèi)窺鏡室可根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 11. 口腔科器械監(jiān)測(cè)：感染管理科每季度進(jìn)行抽查，口腔科按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行 監(jiān)測(cè)，消毒劑 （包括消毒物品 ）每季度一次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，滅菌劑 （包括滅菌物品 ） 每月一次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。快速壓力蒸汽滅菌器的生物監(jiān)測(cè)按供應(yīng)室要求。 12. 血液凈化系統(tǒng)：感染管理科每季度進(jìn)行抽查，血透室按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行監(jiān) 測(cè)。每月對(duì)透析用水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，細(xì)菌菌落總數(shù)必須 13. 重點(diǎn)部門的環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)監(jiān)測(cè)，其合格率達(dá) 98.5%;各種滅菌器、消毒滅菌劑、消毒滅菌物品

17、、醫(yī)療用品 消毒滅菌合格率達(dá) 100%; 14. “感染控制，手當(dāng)其沖”，手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最有效最經(jīng)濟(jì)的措施。 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 要求，進(jìn)一步落實(shí)手衛(wèi)生管理制度， 推廣“手衛(wèi)生” 理念，大力宣教手衛(wèi)生在感染控制中重要性， 積極為科室落實(shí)手衛(wèi)生設(shè)施， 提高 醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的依從性， 督促護(hù)士長(zhǎng)每月按需領(lǐng)取手消毒劑， 洗手液。 院 感科建議醫(yī)院盡快完善手衛(wèi)生設(shè)施， 定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作督查， 進(jìn)行持續(xù) 質(zhì)量改進(jìn)。 三、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理 每年 2 次對(duì)保潔人員進(jìn)行消毒隔離知識(shí)和職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)， 使其掌握醫(yī)院的基 本消毒隔離知識(shí)。對(duì)醫(yī)療廢物的分類、 收集、包裝、運(yùn)送、處臵全過程加強(qiáng)監(jiān)

18、控。 醫(yī)療廢物暫存站有專人管理， 記錄認(rèn)真，做到雙向簽字， 杜絕發(fā)生因醫(yī)療廢物管 理不善而引起各種危害。 四、一次性使用無菌醫(yī)療用品進(jìn)行全程管理 感染管理科每月到臨床各科室進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查， 并采取樣品到供 應(yīng)科索證，各證件必須齊全合格，嚴(yán)格審查供貨廠家“四證”是否齊全 ；嚴(yán)格 庫(kù)房管理， 除按規(guī)定要求放臵外， 庫(kù)存量控制在最小限度， 避免一次性物品過期搜集整理僅供參考 使用;加強(qiáng)對(duì)用后輸液器、注射器、各種導(dǎo)管等管理，有保潔專職人員負(fù)責(zé)收 集運(yùn)送保存，嚴(yán)格登記，由濰坊市醫(yī)療廢物處臵中心統(tǒng)一回收， 一次性無菌醫(yī)療 用品使用和處臵合格率達(dá) 100%。 五、本年度重點(diǎn)工作 1. 繼續(xù)加強(qiáng)全員職工對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，盡力改善重點(diǎn)科室的洗手設(shè) 施，使其盡量符合規(guī)范要求。 2. 對(duì)全