心內科常見疾病雙向轉診的指南

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上心內科常見疾病雙向轉診指南(試行)冠心病一、疾病相關情況冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指供給心臟營養(yǎng)物質的血管冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病。冠心病分類1.無癥狀性心肌缺血型:又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，指確有心肌缺血的客觀證據(心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀。2.心絞痛型:是指由冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現的一組臨床綜合癥。3.心肌梗死型:是指冠狀動脈出

2、現粥樣硬化斑塊或在此基礎上血栓形成，導致冠狀動脈的血流急劇減少或中斷，使相應的心肌出現嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌的缺血性壞死,屬冠心病的嚴重類型。4.缺血性心肌病型:是指由于長期心肌缺血導致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現的臨床綜合癥。5.猝死型:目前認為，該病患者心臟驟停的發(fā)生是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生冠狀動脈痙攣或微循環(huán)栓塞導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴重心律失常(特別是心室顫動)所致。二、雙向轉診指南1.三級醫(yī)療機構下轉標準：危重及病情急性加重的冠心病患者應在三

3、級醫(yī)院行PCI治療，經血運重建或藥物治療穩(wěn)定的冠心病病人可轉一級或二級醫(yī)院進行恢復、后續(xù)治療及隨診。2.二級醫(yī)療機構上轉標準：接診冠心病危重病人做出初診斷并進行維持生命的搶救處理，盡快轉診到建立應急系統(tǒng)的有資質開展直接PCI的三級醫(yī)院，估計轉診時間延誤超過90分鐘的，有溶栓指征而無禁忌癥的ST段抬高型心肌梗死病人，可以先溶栓治療再轉診。病情相對穩(wěn)定的病人應進行危險分層，擇期轉診至有資質開展直接PCI的三級醫(yī)院。3.一級醫(yī)療機構上轉標準：接診冠心病病人應做出初診斷，盡快轉診至二級或三級醫(yī)院。心律失常一、疾病相關情況心律失常是由于竇房結激動異?；蚣赢a生于竇房結以外,激動的傳導緩慢、阻滯或經異常通

4、道傳導，即心臟活動的起源和(或)傳導障礙導致心臟搏動的頻率(或)節(jié)律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病，它可單獨發(fā)病亦可與心血管病伴發(fā)，可突然發(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而衰竭。.竇性心動過速(竇速)竇速指成人的竇性心率100次/分，可由多種因素引起如生理(如運動，興奮)或病理(如甲狀腺機能亢進)原因引起，但臨床所見竇速更常見于合并基礎疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見原因導致的竇速，如迷走功能減弱會導致不適當的竇速、體位改變時也可引起竇速(直立性心動過速綜合征)、竇房結折返性心動過速(是由于竇房結內或其鄰近組織發(fā)生折返而形成

5、的心動過速，屬于廣義室上性心動過速的范疇)。.室上性心動過速(室上速)室上速可分為廣義和狹義的室上速:廣義的室上速包括起源于竇房結、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速，如房室結雙徑路所致的房室結折返性心動過速、預激或旁路所致的房室折返性心動過速、房速、房撲和房顫等，狹義的室上速主要是房室結折返性心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。如果室上速患者竇性心律或心動過速時心電圖QRS波群上呈現預激波，這種情況又稱為預激綜合征。本節(jié)主要集中于狹義室上速。.房性心動過速(房速)是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動所引起。房速可見于器質性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質性心臟病者。特

6、發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時心率一般多在140-220次/分之間，但也有慢至140次/分以下或高至250次/分者，嬰幼兒可達300次/分以上。如同時伴有房室不同比例下傳，心律可不規(guī)則。根據其發(fā)生機制的不同，分為房內折返性心動過速和自律性房性心動過速，發(fā)作時后者的心率通?？煊谇罢?，但心率有很多重疊，故臨床上通常不易區(qū)分。由于心房不受迷走神經張力增高的影響，故采用刺激迷走神經方法如頸動脈竇按摩不能終止心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露房性P波，此有助于與其他陣發(fā)性室上性心動過速相鑒別。.心房顫動(房顫)房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，

7、臨床聽診有心律絕對不齊，心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350-600次/分f波，RR間期絕對不等。根據合并疾病和房顫本身的情況，可以出現輕重不一的臨床表現。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質性心臟病或無器質性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點和對治療的反應，一般將房顫分為四種類型：首次發(fā)作的房顫稱為初發(fā)房顫；能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫(持續(xù)時間7天，一般48小時，多為自限性)；不能自行終止但經過治療可以終止者為持續(xù)性房顫(持續(xù)時間7天)；經治療也不能終止或不擬進行節(jié)律控制的房顫為持久性房顫。.預激綜合征合并房顫與房撲由于旁路的不應期短，合并預激綜合征的房顫或房撲可以經旁

8、路前傳而造成非?？斓男氖衣?患者出現嚴重的癥狀，少數患者還可誘發(fā)嚴重室性心律失常，心電圖可見快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過200次/分，此種房顫或房撲應予電復律。.室性期前收縮(室早)室早是常見的心律失常，典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無P波，其后有完全性代償間期，T波的方向與QRS主波方向相反。.寬QRS波心動過速寬QRS心動過速為頻率超過100次/min，QRS寬度超過120ms的心動過速，以室速最為常見，也可見于室上性心律失常伴有室內差異性傳導、束支或室內傳導阻滯、部分或全部經房室旁路前傳的快速室上性心律失常(如預激綜合征伴有房顫/房撲，逆向

9、折返性心動過速)。.單形性室性心動過速(單形室速)室速是指起源于希氏束以下水平的心臟傳導系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常，單形室速心電圖出現寬大畸形的QRS波，其波形在心電圖同一導聯中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。根據室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速(發(fā)作30秒或不到30秒因血流動力學不穩(wěn)定必須終止)和非持續(xù)單形室速(不符合上述持續(xù)室速的定義)。.加速室性自主心律心室率一般在55-110次/min，比較規(guī)則，大多為60-80次/min，很少超過100次/min。最常見于急性心肌梗死患者，再灌注治療時最常見的心律失常，也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術、完全性房室傳導阻

10、滯、室性逸搏、應用異丙腎上腺素后出現等，少數患者無器質性心臟病因。也偶見于正常人。10.多形性室性心動過速(多形室速)多形性室速是指QRS形態(tài)在任一心電圖導聯上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速，頻率100-250次/min.常見于器質性心臟病，持續(xù)性多形性室速可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，造成嚴重血流動力學障礙，根據有否QT間期延長，分為QT間期延長的多形性室速(尖端扭轉性室速,TdP)、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。此種鑒別十分重要，不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。11.心室顫動(室顫)/無脈性室性心動過速(無脈性室速)室顫心電圖特點為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動，QRS波

11、群和T波完全消失，細顫波幅0.5mV，頻率250-500次/分。無脈性室速指出現快速致命性室性心動過速不能啟動心臟機械收縮，也有心室率減慢，心電-機械分離，心排血量為零或接近為零?；颊弑憩F為突然意識喪失、抽搐，聽診心音及脈搏消失，血壓測不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見形式。12.室速/室顫風暴室速風暴是指24h內自發(fā)的VT/室顫次，并需要緊急治療的臨床癥候群。患者表現為反復發(fā)作性暈厥，可伴交感神經興奮性增高的表現，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復發(fā)作的室速/室顫。室速風暴可見于各種類型的室速和室顫。13.緩慢性心律失常緩慢性心律失常是指竇性心動過緩

12、、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、傳導阻滯(包括竇房傳導阻滯、心房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、心室內傳導阻滯)等以心率減慢為特征的疾病。輕度的心動過緩可以沒有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴重的心動過緩可造成低血壓、心絞痛、心衰加重、暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理，主要常見的可造成血流動力學障礙的情況包括嚴重的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、快慢綜合征、和度房室阻滯、心臟停搏、電機械分離。注意有些心動過緩(如度房室阻滯)可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生快速性室性心律失常(TdP)，產生心源性腦缺血癥狀。二、雙向轉診指南1.三級醫(yī)療機構下轉標準：對在三級醫(yī)療機構治療穩(wěn)定的緩慢和快速心律失常病人，可以轉診到社區(qū)

13、及一、二級醫(yī)療機構進行恢復及后續(xù)治療。2.二級醫(yī)療機構上轉標準：對于有指征進行射頻消融或器械植入(ICD,CRTD等)的病人，應擇期轉診到有資質開展射頻消融或器械植入的三級醫(yī)療機構。3.一級醫(yī)療機構上轉標準：接診到緩慢性心律失常病人，應仔細評估病情。如果心動過緩危機病人生命，應先行臨時起搏植入，如無條件施行臨時起搏植入，應盡快轉診到有條件實施臨時起搏治療的二級醫(yī)療機構，并后續(xù)轉診到有資質進行永久起搏器植入的三級醫(yī)療機構。接診到快速性心律失常病人，應仔細評估病情。如心動過速危及病人生命，應立即搶救(電復律/除顫,藥物治療等)，待病情好轉再考慮轉診到二、三級醫(yī)療機構。先天性心臟病一、疾病相關情況先

14、天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類，輕者無癥狀，查體時發(fā)現。重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩，癥狀有無與表現還與疾病類型和有無并發(fā)癥有關。先天性心臟病的分類：1.無分流型(無青紫型)：即心臟左右兩側或動靜脈之間無異常通路和分流，不產生紫紺.包括主動脈縮窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄以及肺動脈瓣狹窄、單純性肺動脈擴張、原發(fā)性肺動脈高壓等。2.左向右分流組(潛伏青紫型)：此型有心臟左右兩側血流循環(huán)途徑之間異常的通道。早期由于心臟左半側體循環(huán)的壓力大于右半側肺循環(huán)壓力，所以平時血流從左向右分流而不出現青紫。當啼哭、屏氣或任何病理情況，致使肺動脈或右心室壓力增高，并超過

15、左心壓力時，則可使血液自右向左分流而出現暫時性青紫。如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、主肺動脈隔缺損，以及主動脈竇動脈瘤破入右心或肺動脈等。3.右向左分流組(青紫型)：該組所包括的畸形也構成了左右兩側心血管腔內的異常交通，右側心血管腔內的靜脈血，通過異常交通分流入左側心血管腔，大量靜脈血注入體循環(huán)，故可出現持續(xù)性青紫，如法洛四聯癥、法洛三聯癥、右心室雙出口和完全性大動脈轉位、永存動脈干等。二、雙向轉診指南1.三級醫(yī)療機構下轉標準：對先天性心臟病患者進行評估后，有適應癥者給予相應介入或外科治療。評估及治療穩(wěn)定的先天性心臟病病人可以轉診到社區(qū)及一、二級醫(yī)療機構進行恢復及后續(xù)治療。2.二級醫(yī)療

16、機構上轉標準：接診先天性心臟病病人，應做出初診斷，盡快轉診到有先天性心臟病介入以及先天性心臟外科治療資質的三級醫(yī)院進行病情評估和治療。3.一級醫(yī)療機構上轉標準：接診先天性心臟病病人，應盡快轉診到有先天性心臟病介入以及先天性心臟外科治療資質的三級醫(yī)院進行病情評估和治療。高血壓危象及頑固性高血壓一、疾病相關情況高血壓急癥：指血壓短時間內嚴重升高(通常BP180/120mmHg)并伴發(fā)進行性靶器官損害的表現。高血壓急癥危害嚴重，通常需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓急癥包括腦血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層。高血壓亞急癥：指血壓

17、顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應立即進行口服抗高血壓藥聯合治療，應仔細評估、監(jiān)測高血壓導致的心腎損害并確定導致血壓升高的可能原因。高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象，需要強調的是，靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關鍵?；颊哐獕旱母叩筒⒉煌耆砘颊叩奈Ｖ爻潭龋欠癯霈F靶器官損害以及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其較基礎血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。高血壓急癥是指在原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般超過180/120m

18、mHg)，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。頑固性高血壓是指高血壓病患者在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍然在目標水平之上，或至少需要種降壓藥物才能使血壓達標。二、雙向轉診指南1.三級醫(yī)療機構下轉標準：對在三級醫(yī)療機構治療穩(wěn)定高血壓病人，可以轉診到社區(qū)及一、二級醫(yī)療機構進行恢復及后續(xù)治療。一些復雜的疑診為繼發(fā)性高血壓患者需要到三級醫(yī)院診斷。2.二級醫(yī)療機構上轉標準：可處理頑固性高血壓及高血壓亞急癥病人。高血壓急癥和難以控制的頑固性高血壓患者，積極處理后如病情難以控制及改善，應轉至三級醫(yī)院。3.一級醫(yī)療機

19、構上轉標準：發(fā)現高血壓危象患者及頑固性高血壓病人，應積極處理，如病情難以控制及改善，應盡快轉診至二級、三級醫(yī)院。頑固性心力衰竭一、疾病相關情況頑固性心力衰竭是指經常規(guī)休息，限制水鈉攝入，給予利尿劑和強心劑后，心力衰竭仍難以控制者。典型的病人表現為休息或極輕微活動時，即出現心衰癥狀，往往需要反復或長時間住院接受治療。二、雙向轉診指南1.三級醫(yī)療機構下轉標準：對頑固性心力衰竭患者進行病情評估后，積極處理，給予藥物或器械置入治療。治療后病情相對穩(wěn)定的頑固性心力衰竭患者可以轉診到一、二級醫(yī)療機構進行后續(xù)治療及隨訪。2.二級醫(yī)療機構上轉標準：接診頑固性心力衰竭病人應進行病情評估，積極處理，如病情難以控制

20、，應盡快轉診到三級醫(yī)院進行治療。對于有指征進行器械植入(ICD,CRT/CRTD等)的病人應轉診到有資質開展器械植入的三級醫(yī)院。3.一級醫(yī)療機構上轉標準：接診頑固性心力衰竭病人應做出初診斷，積極處理，如病情難以控制，應盡快轉診到二、三級醫(yī)院進行治療。嚴重瓣膜病一、疾病相關情況1.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄的病因多為風心病，采用PBMV 或換瓣手術的適應證是相同的，即：中、重度二尖瓣狹窄且出現左心衰的癥狀(I類推薦)；靜息肺動脈壓50mmHg；運動時肺動脈收縮壓60mmHg (I類推薦)；如果中、重度二尖瓣狹窄即使沒有左心衰癥狀，多數研究結果仍推薦手術(a類推薦)：如果中、重度二尖瓣狹窄出現新發(fā)房顫時

21、多數研究結果也推薦手術(a類推薦)。相反，輕度二尖瓣狹窄沒有左心衰癥狀時不應考慮手術，手術為時尚早(類推薦)。要強調的是，出現與瓣膜狹窄有關的癥狀(即左心衰)是最主要的手術指征(I類推薦,A級證據水平)，另外，PBMV 的以往適應證是中、重度狹窄且瓣膜及瓣下組織病變較輕，不存在中度以上的瓣膜關閉不全，而目前由于技術水平的提高，PBMV 的適應證已擴展到分離術后再狹窄、老年、妊娠、心房顫動、合并其他先天性心臟畸形等患者。2.二尖瓣反流:二尖瓣反流的病因很多，包括：風濕性損害包括瓣膜增厚、變性、瓣緣卷縮、連接處融合以及腱索融合縮短；二尖瓣環(huán)老年退行性變和瓣環(huán)鈣化；缺血性乳頭肌功能不全或斷裂；二尖瓣

22、脫垂，病因包括二尖瓣原發(fā)性黏液性變、遺傳性結締組織病(如Marian綜合征)；感染性心內膜炎破壞瓣葉；肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉前移導致二尖瓣反流；先天性心臟病心內膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂導致反流，或先天性的腱索病變，如腱索過長、斷裂縮短和融合；外傷性的腱索斷裂。二尖瓣反流修復或置換術適應證：重度反流伴有左心衰癥狀(I類推薦)；LVEF60，LVESD40mm (I類推薦)：心臟超聲提示重度反流但尚無癥狀，LVEF60，LVESD40mm，或出現房顫時是否應該手術尚有爭議(類推薦)；中度以下的反流無癥狀，且LVEF60、LVESD40mm 不是手術的適應證(類推薦)。3.主動脈瓣狹窄:主動脈

23、瓣狹窄可由風濕熱的后遺癥、先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所造成。鈣化性主動脈瓣疾病隨年齡增長而增加，年齡每增加10歲，主動脈瓣鈣化的危險性增加1倍；男性為女性的2倍；吸煙、高血壓、高膽同醇血癥均為其危險因素。由于左心室代償能力較大，即使存在較明顯的主動脈瓣狹窄，相當長的時間內患者可無明顯癥狀，直至瓣口重度狹窄才出現臨床癥狀(暈厥、心絞痛或心衰3個癥狀一旦出現，則預計壽命僅為2-5年)。而對于沒有出現臨床癥狀，但心臟彩超檢杏明確重度狹窄，并且出現左心室肥厚、增大、主動脈瓣跨瓣壓差60mmHg的患者，亦應及早治療，而且在出現臨床癥狀前施行手術期療效較好，手術死產率較低。對于嚴重心功能不全或合并嚴重

24、心律失常、感染性心內膜炎的重癥主動脈瓣狹窄的患者，雖然手術危險相對較高，但手術治療癥狀改善和遠期效果均比非手術治療好，所以也應該積極手術治療。主動脈瓣狹窄手術適應證：重度主動脈瓣狹窄并出現暈蹶、心絞痛或心衰3個癥狀之一者(類推薦)；中度主動脈瓣狹窄要進行冠狀動脈(冠脈)搭橋手術時應該同時行換瓣手術(I類推薦)；主動脈瓣狹窄同時LVEF50也應考慮手術(I類推薦)；重度甚至極重度主動脈瓣狹窄。但是沒有上述癥狀時推薦手術(b類堆薦)；中度以下的主動脈瓣狹窄不伴癥狀時不是手術適應證(類推薦)。4.主動脈瓣反流:主動脈瓣反流的病因有：感染性心內膜炎致主動脈瓣瓣膜穿孔、破損或瓣周膿腫；外傷致升主動脈根部

25、、瓣葉支持結構和瓣葉破損或瓣葉急件脫垂；主動脈夾層時夾層血腫使主動脈瓣環(huán)擴大，一個瓣葉被夾層血腫擠壓向下，瓣環(huán)或瓣葉被夾層血腫撕裂；風心病使瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對合；先天性畸形包括二葉主動脈瓣和室間隔缺損時由于無冠瓣失去支撐引起主動脈瓣反流；主動脈瓣黏液樣變性，或合并主動脈根部中層囊性壞死(可能為先天性原因)；強直性脊柱炎時瓣葉基底部和遠端邊緣增厚伴瓣葉縮短；主動脈根部擴張引起瓣環(huán)擴大，瓣葉舒張期不能對合；梅毒性主動脈炎。主動脈瓣反流瓣膜置換術適應證：重度主動脈瓣反流合并左心衰癥狀，或LVEF50(I類推薦)；重度主動脈瓣反流并要進行冠脈搭橋手術時應該同時行換瓣手術(I類

26、推薦)，而中度反流時可做可不做(a類推薦)；重度主動脈瓣反流無癥狀、LVEF50，但是LVEDD75 mm、LVESD55 mm時，可以考慮手術(a類推薦)；LVEDD70mm、LVESD50mm、LVEF50而無癥狀時，不應考慮手術(類推薦)。二、雙向轉診指南1.三級醫(yī)療機構下轉標準：對在三級醫(yī)療機構治療穩(wěn)定的瓣膜病病人，可以轉診到社區(qū)及一、二級醫(yī)療機構進行恢復及后續(xù)治療。2.二級醫(yī)療機構上轉標準：對于有指征進行介入治療及外科手術的瓣膜病病人，應轉診到有資質開展瓣膜病介入以及瓣膜病心臟外科治療的三級醫(yī)療機構。3.一級醫(yī)療機構上轉標準：接診到嚴重瓣膜疾病病人應積極處理，如病情難以控制及改善，或危及病人生命，應盡快轉診到二、三級醫(yī)療機構心血管?？浦委?。重癥心肌炎一、疾病相關情況心肌炎患者有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現