糖尿病的分型及鑒別診斷

1、糖尿病的分型及鑒別診斷糖尿病的分型及鑒別診斷 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿病常見臨床鑒別診斷糖尿病常見臨床鑒別診斷 總結(jié)總結(jié)123Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101.中國2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億億患病率15.5%人數(shù)1.48億億患病率（%）60.7%的糖尿病患者 未被診斷# 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(1999)標(biāo)準(zhǔn)；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值* 高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代

2、謝紊亂表現(xiàn) 注：兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致中國2型糖尿病防治指南2013年版 隨機(jī)血糖11.1mmol/L + 糖尿病癥狀* 空腹血糖7.0mmol/L 葡萄糖負(fù)荷后2h血糖 11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病#若無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查明確診斷 1980年以來國際上通用WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)分型，1985年再次肯定，沿用至今為世界各國作為糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)。 1997年鑒于是10多年來的研究進(jìn)展，以美國糖尿病協(xié)會（ADA）為代表提出了關(guān)于修改糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)的建議。 1998年7月，WHO報告公布實行。 1999年10月，我國糖尿病學(xué)會決定采納新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型

3、糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）隨機(jī)血糖：一天中任何時間的血糖值空腹血糖：至少禁食過夜8h所測葡萄糖負(fù)荷后2h血糖：OGTT負(fù)荷后2h所測提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計時，2h后所測糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測時間無限定提供治療依據(jù)中國2型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）1. 血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)，而尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)2. 指血血糖可監(jiān)測患者的血糖水平3. OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的診斷OGTT,口服葡萄糖耐量試驗糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負(fù)荷* 后2

4、h血糖 (2hPPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受損(IFG)6.17.07.8糖耐量減低(IGT）7.07.811.1糖尿?。―M）7.011.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）中國2型糖尿病防治指南2013年版糖代謝狀態(tài)的分類(WHO 1999)*糖負(fù)荷指OGTT試驗中國2 型糖尿病防治指南2013年版 常用兩點(diǎn)法 空腹810小時于晨79點(diǎn)間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉， 5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時間如下：時間(min)03060120注意事項血標(biāo)本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或

5、苯妥英鈉等37天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動OGTT,口服葡萄糖耐量試驗180無法測血糖時可采用進(jìn)行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標(biāo)：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時，沒有意義中國2 型糖尿病防治指南2013年版 腎性尿糖：因腎糖閾降低所致。雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。 大量VitC，水楊酸鹽，丙磺舒等可引起尿糖假陽性反應(yīng)。 急性應(yīng)激、心梗、腦血管病、創(chuàng)傷、手術(shù)燈，胰島素對抗激素升高，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性應(yīng)激過后可恢復(fù)正常。中國2 型糖尿病防治指南2013年版中國2 型糖尿病防治指南2013年版 長期血糖控制最重要的評估指標(biāo) 指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)

6、之一反映近23月體內(nèi)的平均血糖水平正常值46%，達(dá)標(biāo)值7%治療之初至少每3個月一次；治療達(dá)標(biāo)后可每6個月一次多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時間無限定由于各種各樣的原因，使得某些實驗室的HbA1c測定結(jié)果難以做到可比，導(dǎo)致參考范圍差別很大。因此尚未被指南采納用于診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 臨床階段 正常血糖正常糖耐量階段 高血糖階段 糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病 病因分型 1型糖尿?。簝蓚€亞型 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病：八個亞型 妊娠期糖尿病中國2型糖尿病防治指南2013年版臨床分型特 點(diǎn)臨床常見1型糖尿病細(xì)胞數(shù)量顯著減少或消失所致胰島素分泌顯著下降或缺失2型糖尿病 胰島素抵抗和/或胰島細(xì)胞功能缺陷所致胰島素分泌減

7、少妊娠糖尿病在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠臨床不常見其他特殊類型糖尿病病因?qū)W相對明確一些的高血糖狀態(tài)，如胰島細(xì)胞功能/胰島素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病等中國2型糖尿病防治指南2013年版采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系階段類型正常血糖 高血糖正常糖耐量糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）糖尿病無需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存1型 自身免疫性 特發(fā)性2型 胰島素抵抗為主 胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型妊娠糖尿病* 部分患者可能需胰島素以維持生存Joslin糖尿病學(xué)第14版徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;44-55.

8、針對胰島針對胰島細(xì)胞功能細(xì)胞功能 血漿胰島素/C肽釋放試驗：判斷胰島細(xì)胞功能，輔助判斷分型 針對病因和發(fā)病機(jī)制針對病因和發(fā)病機(jī)制 胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD）：輔助判斷分型 胰島素敏感性、基因分析：輔助判斷分型廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社,2010年6月圖：圖：胰島素釋放試驗中正常人、T1DM與T2DM肥胖者 的血漿胰島素濃度對比0 15 30 45 6090120150180 min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(u / ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時間反映胰島素儲備和反映能力;根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可

9、判斷是否存在胰島素抵抗血漿胰島素放免法：5-20U/ml餐后2h，升高5-10倍0.8-3.0 ng/ml（空腹）峰值在30-60min，可升高3-5倍血漿C肽意義遲家敏主編.實用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月:110-7.臨床常用的自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體 (GAD)胰島細(xì)胞抗體 (ICA)胰島素自身抗體 (IAA)酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體 (IA-2)協(xié)助分型，有助于鑒別診斷；但不能作為診斷的必要依據(jù)如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗體可出現(xiàn)陽性 糖尿病的診斷及分型糖尿病的診斷及分型 糖尿病常見臨床鑒別診斷糖尿病常見臨床鑒別診斷 總結(jié)總結(jié)123 1.HLA基因D

10、QA、 DQB、 DQR位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少 2.體液中存在針對胰島細(xì)胞的單株抗體 3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病 4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介導(dǎo)使胰島細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病，LADA） 病因未明，且沒有胰島細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù) 臨床表現(xiàn)差異很大，目前已知有3種不同類型。病程中多不需用胰島素控制血糖診斷流程如下： 酮癥起病DM患者 GADA IA2-Ab IAA進(jìn)行常見的胰島自身抗體檢測酮癥有誘

11、因已出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)、腎臟等慢性并發(fā)癥其他繼發(fā)性DM對陰性者進(jìn)行排除特發(fā)T1DM病程較短一般無糖尿病慢性并發(fā)癥，如出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，可能為T2DM與T2DM鑒別攜帶HLA-DQ基因型自身免疫傾向的特發(fā)性T1DM不攜帶HLA-DQ基因型非典型特發(fā)性T1DM非肥胖者非典型特發(fā)性T1DM確認(rèn)特發(fā)性T1DM，并分型ZHOU ZH.G etc Chin J Diabetes，April 2004，Vol 12，No 2徐曼音主編.糖尿病學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社;2010年2月第2版;14-5. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 30歲起病 有一種以上的胰島自身抗體（+） 診斷糖尿病后至少6個月無需胰島素治療

12、臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 起病緩慢，早期通常多無自覺癥狀 可伴肥胖，也存在胰島素抵抗 急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的發(fā)生率早期都很低 ICA、GAD抗體陽性 胰島細(xì)胞功能減退比2型快，最終需胰島素替代治療LADA,成人隱匿性自身免疫性糖尿病1.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）2.劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.2004年;1254.鑒別點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡多30歲多 40歲起病體重正常或消瘦超重或肥胖起病情況急，癥狀典型緩慢，癥狀不典型急性代謝紊亂并發(fā)癥易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小實驗室分型輔助檢查胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏?，釋放峰值延遲抗體(ICA、

13、GAD、ICA512等)陽性陰性妊娠合并糖尿病診斷. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.2014年孕前糖尿病（孕前糖尿?。≒GDM）：）： 在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷者，首次產(chǎn)前檢查時，血糖升高達(dá)到以下任何一項： 空腹血漿葡萄糖7.0 mmol/L 75g OGTT試驗，2h血糖 11.1 mmol/L 伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機(jī)血糖 11.1 mmol/L HbA1c6.5%妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)： 妊娠24-28周及28周以后，首次就診時行發(fā)生的糖耐量減低或糖尿?。?FPG5.1 mmol/L，可直接診斷GDM,不必行OGTT 4.4mmol/LFPG5.1 mmol/L，應(yīng)盡早行OGTT妊娠期血糖控制目標(biāo)妊娠期血糖控制目標(biāo)單位單位mmol/L餐前餐前夜間夜間餐后餐后2hHbA1cGDM5.33.36.75.5%PGDM3.3-5.65.6-7.16.0%經(jīng)過飲食和運(yùn)動管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及控制血糖。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測一次。中國2 型糖尿病防治指南2013年版中國2型糖尿病防治指南2013年版 定義：定義： 年齡60歲的糖尿病患者 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 起病緩慢，“三多一少”