ESC瓣膜病指南解讀

1、ESC瓣膜病指南解讀Euro Heart Survey中VHD分布情況冠狀動(dòng)脈疾病的診斷嚴(yán)重瓣膜性心臟病的患者，以及合并一下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術(shù)前建議行冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈疾病病史懷疑心肌缺血左室收縮功能不全男性年齡超過40歲及絕經(jīng)后的婦女=1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估繼發(fā)性二尖瓣反流時(shí)，建議行冠狀動(dòng)脈造影心臟再血管化治療的適應(yīng)癥主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動(dòng)脈直徑狹窄=70%的患者，推薦行CABG。主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動(dòng)脈直徑狹窄=5070%的患者，應(yīng)考慮行CABG。A .嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥外科手術(shù)推薦用于有癥狀的患者對(duì)于無癥狀的患者，靜息LVEF50%

2、的無癥狀患者,合并左室擴(kuò)張(LVEDD70mm,或LVESD50mm,或LVESD25mm/m2BSA)，應(yīng)考慮到外科手術(shù)治療。B.主動(dòng)脈根部疾病外科手術(shù)適應(yīng)證（無論AR的嚴(yán)重程度如何）主動(dòng)脈根部疾病的患者，升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑d=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受 手術(shù)治療主動(dòng)脈根部疾病伴升主動(dòng)脈內(nèi)徑如下所述的患者,應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù):=45mm馬凡綜合征合并危險(xiǎn)因素的患者=50mm二葉式主動(dòng)脈瓣合并危險(xiǎn)因素的患者=其他情況的患者重度AS合并存在任何有關(guān)AS癥狀的患者，是AVR的適應(yīng)證。重度AS，同時(shí)需接受CABG，升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)的患者，是AVR的手術(shù)適應(yīng)證。重度、有癥狀的AS高?；颊?，

3、適合行TAVI，但是“心臟團(tuán)隊(duì)”根據(jù)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)特征和解剖適宜程度考慮，支持行外科手術(shù)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮AVR。中度AS患者，需接受CABG術(shù)，升主動(dòng)脈外科手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)，應(yīng)考慮行AVR。經(jīng)反復(fù)分析明確的有癥狀的、低血流、低壓力階差（40mmHg）、EF正常的重度AS患者，應(yīng)當(dāng)考慮AVR。有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差伴EF下降，但仍有血流儲(chǔ)備者，應(yīng)考慮行AVR。有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差、以及LV功能不全且無血流儲(chǔ)備，可考慮行AVR。重度AR，合并LV收縮功能不全（LVEF5.5m/s，或重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度=0.3m/s每年。無癥狀的重度AS患者，E

4、F正常，且不存在上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常，如果外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況者，可以考慮行AVR：重復(fù)測(cè)定，腦鈉肽水平顯著升高，且無其它解釋。運(yùn)動(dòng)時(shí)平均壓力階差上升20mmHg。無高血壓的情況下，過度左室肥厚。TAVI僅應(yīng)由多學(xué)科結(jié)合的“心臟團(tuán)隊(duì)”實(shí)施，包括心臟學(xué)專家，心臟外科醫(yī)師，如果需要還包括其他學(xué)科專家。TAVI僅能在可以實(shí)施心臟外科手術(shù)的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。合并癥狀的重度AS患者，經(jīng)“心臟團(tuán)隊(duì)”評(píng)估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，經(jīng)考慮伴發(fā)疾病的情況、預(yù)期壽命超過1年者，是TAVI的適應(yīng)證。合并癥狀的重度、高危AS患者，仍適合于行外科手術(shù)，但是“心臟團(tuán)隊(duì)”根據(jù)患者個(gè)

5、體風(fēng)險(xiǎn)狀況和解剖適合程度，支持行TAVI治療者，可考慮行TAVI治療。當(dāng)?shù)責(zé)o“心臟團(tuán)隊(duì)”和無實(shí)施心臟外科手術(shù)能力。適合 TAVI，作為AVR的替代，未獲得“心臟團(tuán)隊(duì)”的確認(rèn)臨床估計(jì)預(yù)期壽命1年因?yàn)榘榘l(fā)疾病，TAVI不可能改變生活質(zhì)量重度、原發(fā)、相關(guān)的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術(shù)治療解剖瓣膜大小不適合（29mm）。左心室內(nèi)血栓活動(dòng)性心內(nèi)膜炎冠脈開口阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高（瓣膜鈣化不對(duì)稱，瓣環(huán)和冠狀動(dòng)脈開口之間的距離較短，主動(dòng)脈竇?。?。升動(dòng)脈或弓部存在斑塊合并活動(dòng)性血栓。經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（血管內(nèi)徑、鈣化、迂曲）。相對(duì)禁忌癥二葉式主動(dòng)脈瓣或非鈣化性瓣膜需行再血管化治療而

6、未經(jīng)治療的冠狀動(dòng)脈疾病。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定LVEF20%.經(jīng)心尖途徑:嚴(yán)重肺部疾病,左室心尖不能探及.Most patients with severe AS have died during waiting “Quench ones thirst by thinking of looking at plums” 是否外科手術(shù)6-12個(gè)月或癥狀出現(xiàn)時(shí)再次評(píng)估癥狀LVEF 50%患者體力活動(dòng)頻繁是1cm230%，LVESD55mm、有癥狀的患者適宜外科手術(shù)治療。重度LV功能不全(LVEF55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,伴發(fā)疾病較少,應(yīng)當(dāng)考慮行外科手術(shù)治療。重度LV功能

7、不全(LVEF55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復(fù)的可能性不大,伴發(fā)疾病較少,可能考慮行外科手術(shù)治療。LV功能不全的無癥狀患者（LVESD=45mm和/或LVEF50mmHg），應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)。無癥狀患者伴L(zhǎng)V功能大致正常,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、瓣葉連枷且LVESD=40mm,應(yīng)當(dāng)行考慮外科手術(shù)。無癥狀的患者,LV功能尚可,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低,如果合并以下情況,可以考慮行外科手術(shù):左房擴(kuò)大(容積指數(shù)=60ml/m2 BSA)伴竇性心律，或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈高壓（SPAP=60mmHg）根據(jù)患者的意愿選擇生物瓣如果不能進(jìn)行高質(zhì)量的抗凝治療（依從性差，藥不易獲得），或因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)高存在禁忌（既往大出血史，合并癥，不愿意，依從性差，生活方式，職業(yè)）對(duì)于因機(jī)械瓣膜血栓形成需再次手術(shù)的患者，即使