《手足口病診療指南》

1、手足口病診療指南（2018年版）J.境熱2. f、足，n,啊常陽忡，出涉 傘別思?？蔁o奩抄*L商神迸，増股，哦吹尤力、易驚.JftBU肢坤丹功*肌總力、頸城2.萌禪我符合描春悝臥黃皿/或faL右宰塔快*呼取增快、岀冷汗* 四肢末檸址涼*皮狀題花2.血Hfl品1. 屯動(dòng)過遼（牛別忠?guī)啄倒^呼板:&佞口JKIhtb咬 州紅世泡垛威礎(chǔ)性簾博2. 血用氐或煉克1竝第推捕、F*.«J0viWWIP-J1i f1J出序朗坤址歩蜒受粥飢心肺功能匱秦訂期、JTJJJJJJ1. 觀薙箱神悄況、呼收， 衛(wèi)匿曲站等2. 時(shí)癥泊疔4.擒怕變化翻協(xié)臨護(hù)生曲征主耍輔助檢査：1.血常無、血生化“ fcW1

2、腦卄淺檢脊竄陶那X線椅喪必更知】4. 超聲右動(dòng)圉（曲要時(shí)）5. TT和,裁MEU檢世（必世時(shí)）主鼻血1 一討加支恃沿疔7.旎水陽顱斥工吸機(jī)（臨爰時(shí)4.菲昧耳計(jì)丙片隸惟白1必毗叫）ML治療 監(jiān)護(hù)1L.曲切性思生奇體征 2可也旌范主整*冊(cè)檢査1. ihfitJW. ifciSt*2. 狀許般柑氏3. 功孤起“廿折4. 部X貌袴才5超聲心勸團(tuán)（血宴時(shí)）6. CTMRI<£»時(shí)）主矣稻擰t1. 軾獰，'呼垃2. 適朮脫朋降故壓4. 應(yīng)用血冒站性西物知IJK力屜弄5. 兩對(duì)球牴白（暑餐時(shí)J &球皮原曲素1裁要時(shí)）ici m監(jiān)護(hù)匕1, 密切九壷生命休征2. 農(nóng)創(chuàng)監(jiān)

3、甜【百來拖）主英輔助檢査：同心IW功堆才舞訓(xùn)期主鼻淪疔E,也橄迥豈2. 我怖疔然3. 燉用血件氓忤荷物，酌甘梅用 丙腫碟乗白，尉艮用酣未<-1EUI血能支時(shí)5.井發(fā)癥處蠱11F一、診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。（一）臨床診斷病例1. 流行病學(xué)史常見于學(xué)齡前兒童， 嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。2臨床表現(xiàn)符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。（二）確診病例在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。1. 腸道病毒（CV-A16、

4、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2. 分離出腸道病毒，并鑒定為 CV-A16 EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3. 急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。4恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等

5、，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快 留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。三、重癥病例的早期識(shí)別重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以

6、下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：1. 持續(xù)高熱體溫大于39 C，常規(guī)退熱效果不佳；2. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分；4. 循環(huán)功能障礙心率增快（ 160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（ 2秒）；5. 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15X 109/L，除外其他感染因素；6. 血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖8.3mmol/L ；7. 血乳酸升高出現(xiàn)

7、循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。四、治療（一）一般治療普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。積極控制高熱。體溫超過 38.5 C者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，510mg/（kg 次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，1015mg/（kg 次）;兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.10.3mg/ / kg -次），體重v 40kg者，最大劑量不超過 5mg/次，體重40kg者，最大劑 量不

8、超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.30.5mg/ / kg -次），最大劑量不超過10mg/次，注 射速度12mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥； 保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素a噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（三）液體療法重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，/kg - d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即 休克病例在應(yīng)用血管活

9、性藥物同時(shí)，給予生理鹽水 分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。 輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓/CVP、（四）降顱壓常用甘露醇，劑量為 20%甘露醇0.251.0g/ 靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量6080ml/2.53.3ml/ kg - h、，注意維持血壓穩(wěn)定。510ml/ / kg 次）進(jìn)行液體復(fù)蘇，1530仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）動(dòng)脈血壓/ ABP等指導(dǎo)補(bǔ)液。（kg 次），每48小時(shí)1次，2030min快速24小時(shí)1次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水/ 3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用

10、利尿劑，如呋塞米 12mg/kg靜脈注射。（五）血管活性藥物第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用擴(kuò)血管藥物為主。可使用米力農(nóng)，負(fù)荷量5075卩g/kg , 15分鐘輸注完畢，維持量從 0.25卩g/ / kg - min、起始，逐步調(diào)整劑量，最 大可達(dá)1g/ / kg - min）, 一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見表 1）,可用酚妥拉明120 i g/ / kg - min）,或硝普鈉0.55 i g/ / kg - min）, 由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。第4期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力

11、及升壓藥物治療，如：多巴胺520卩g/ ( kg min )、去甲腎上腺素0.052卩g/ (kg min)、腎上腺素0.052卩g/ (kg min)或多巴酚丁胺 2.5 20卩g/ (kg min)等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20卩g/kg，每4小時(shí)1次，靜脈緩慢注射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑量 612卩g/kg靜脈注射，維持量 0.1卩g/ (kg min)。(六) 靜脈丙種球蛋白第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1

12、.0g/(kg d),連用2天。(七) 糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍12mg/(kg d),或氫化可的松 35mg/ (kg d),或地塞米松 0.20.5mg/ ( kg d), 一般療程 35 天。(八) 機(jī)械通氣1 機(jī)械通氣指征出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機(jī)械通氣：(1) 呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；(2) 氣道分泌物呈淡紅色或血性；(3) 短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；(4) 胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；(5) 脈搏血氧飽和度(SpO2或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2下降；(6) 面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；(7) 頻繁抽搐

13、或昏迷。2 機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣(HFV。3 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)維持動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2)在6080mmH以上，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) 92%97% 控制肺水腫和肺出血。對(duì)于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)表(見表2)進(jìn)行調(diào)節(jié)。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O 般不超過20cmH2O注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧合水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。4. 機(jī)械通氣管理(1) 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達(dá)

14、唑侖靜脈泵注，0.10.3mg/ (kg h);芬太尼靜脈注射，12卩g/kg，注射時(shí)間60秒；芬太尼靜脈維持 泵注：I4卩g/ (kg h)。(2) 機(jī)械通氣過程中避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。5. 撤機(jī)指征(1) 自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；(2) 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2 )> 200mmHg PEER 10cmH2O寸，開始做撤機(jī)評(píng)估；(3) 血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；(4) 意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；(5) 循環(huán)穩(wěn)定。(九) 其他(十)恢復(fù)期治療(十一)中醫(yī)辨證論治手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫?zé)釆A濕”等范疇，傳變特點(diǎn)具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。五、預(yù)防(一) 一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。(二) 接種疫苗