GOLDCOPD診治方式新進展

1、GOLDCOPD診治方式新進展 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，簡稱慢阻肺，COPD)是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生活質量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。COPD占總死亡的4%大約50%的吸煙者會患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙強烈相關45歲后的患病率隨年齡迅速增長2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD，每年COPD可能影響多達6億人世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計：1990年COPD在疾病造成的負擔中居第12位，預計到2020年將達到疾病負擔第五位，并成為全球第三大

2、死亡原因。 患病率：2002至2004年調查顯示，40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2% 男性顯著高于女性，農村地區(qū)高于城市地區(qū)，老年人群COPD患病率也較高 COPD負擔：單例COPD患者的治療總花費約占平均家庭總收入的40% 2015年新版GOLD報告只是在原基礎上對某些內容進行了修改和增加，而COPD的定義、病情評估、穩(wěn)定期及加重期的治療則與2014年版報告無原則上的區(qū)無原則上的區(qū)別別。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS 第一章第一章 定義和概述定義和概述

3、 第二章 診斷和評估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS 慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。 慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。 慢阻肺可存在多種合并癥。 一些已知病因或具有特征性病理表現的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎和閉塞性細支氣管炎等均不屬于慢阻肺。 氧化應激 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 炎癥反應 自

4、主神經系統(tǒng)功能紊亂 慢阻肺特征性的病理學改變存在于氣道、肺實質和肺血管。 慢阻肺典型的肺實質破壞表現為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。 黏液高分泌、纖毛功能失調、小氣道炎癥、纖維化及管腔內滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病、以及全身的不良效應。 個體易患因素（遺傳）: 1一抗胰蛋白酶缺乏，家族性 環(huán)境: 吸煙、 空氣污染、職業(yè)性粉塵和化學物質、生物燃料煙霧、感染、 社會經濟地位 兩者相互影響 第一章 定義和概述 第二章第二章 診斷和評估診斷和評估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 CO

5、PD與合并癥 附 錄 ACOS 應用廣泛，可重復性強 FEV1FVC%是慢阻肺的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限 金標準 支持診斷確定診斷 吸人支氣管舒張劑后的FEV1FVC%70，可以確定為持續(xù)存在氣流受限。 肺功能檢查是判斷氣流受限的重復性較好的客觀指標，對慢阻肺的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。 支氣管舒張試驗不能預測疾病的進展，也不能可靠預測患者對治療的反應。 目前氣流受限的可逆程度沒有作為慢阻肺的診斷條件 也未用于哮喘和慢阻肺的鑒別診斷。 慢阻肺的診斷應根據臨床表現、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。 任何有呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咳

6、痰，且有暴露于危險因素病史及家族史的患者，臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。 持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準。 早期體征可無異常，隨著病情進展，體征逐漸明顯。 視診：口唇紫紺，縮唇呼吸，呼吸淺快，呼氣相延長等。 觸診：語顫減弱。 叩診：肺過清音，心界縮小，肺下界、肝下界下移 聽診：呼吸音減弱，干啰音，濕啰音。 胸片，胸部CT，血氣分析，肺功能等。結合臨床癥狀、體征、輔查，可確立診斷。 慢阻肺評估是根據患者的臨床癥狀、急性加重風險、肺功能異常的嚴重程度及合并癥情況進行綜合評估綜合評估，其目的是確定疾病的嚴重程度，包括氣流受限的嚴重程度，患者的健康狀況和未來急性

7、加重的風險程度，最終目的是指導治療。 1、 改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷(breathlessness measurement using the modified British Medical Reseach Council，mMRC) 2、 慢阻肺患者自我評估測試(COPD assessment test，CAT)問卷 急性加重風險評估：上一年發(fā)生2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，預示以后頻繁發(fā)生急性加重的風險大。 急性加重期：患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案。在疾病過程中，患者常有短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液

8、膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現 穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態(tài)。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評估 第三章第三章 治療策略治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS 緩解癥狀 提高運動耐量 減少癥狀減少癥狀 改善健康狀況 預防疾病進展 預防和治療急性加重 降低風險降低風險 降低死亡率 非藥物治療非藥物治療：戒煙，肺康復治療，疫苗 藥物治療藥物治療：支氣管擴張劑，激素，PDE4抑制劑，抗菌素 祛痰止咳、抗氧化、免疫調節(jié)劑、血管擴張劑、麻醉品、白三烯受體拮抗劑、T

9、NF-a拮抗劑、草藥、針灸 ? 戒煙非常重要。藥物治療和尼古丁替代療法可以增加長期戒煙的成功率。 恰當的藥物治療可以減輕COPD 患者的癥狀，減少急性加重的頻率并且降低疾病的嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量。 到目前為止，尚無藥物能改變COPD 患者肺功能的長期下降。 每一種藥物治療都應個體化，結合患者癥狀的嚴重程度、急性加重的風險、藥物的 可獲得性及患者的反應綜合考慮。 流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗的預防接種，可降低重癥和死亡風險。在老年患者、嚴重疾病患者或合并心血管疾病的患者中療效更好。 所有在平地常速行走即出現氣短的COPD 患者，均能從康復治療中獲益，使患者能維持體能，改善運動耐量和生

10、活質量，減輕呼吸困難和疲乏的癥狀。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評估 第三章 治療策略 第四章第四章 COPD穩(wěn)定期管理穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS戒煙戒煙對COPD的自然病程影響巨大。醫(yī)務人員應督促吸煙患者戒煙。由內科醫(yī)師和其他的醫(yī)務工作者對患者進行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時間的戒煙咨詢（3分鐘）也能使戒煙率達到5-10%。 教育與督促患者戒煙 尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。 控制職業(yè)性或環(huán)境污染，

11、避免或防止吸人粉塵、煙霧及有害氣體。 所有的COPD患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應鼓勵患者保持一定量的體育活動。 藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。每一個患者的治療方案都應該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴重程度、出現呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。 無論選擇某一類藥物中的哪一種都應根據當地藥物供應情況和患者的反應來決定。 支氣管舒張劑是COPD患者癥狀管理的核心 推薦： 長效優(yōu)于短效 聯合優(yōu)于單藥 吸入優(yōu)于口服 甲基

12、黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負擔長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據顯示對于穩(wěn)定期COPD患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 與單用沙美特羅比較，聯合使用茶堿和沙美特羅可以使FEV1增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。 不推薦以短期口服激素療效，預測吸入激素的療效（目前尚無證據 ） 不推薦長期單藥口服激素 不推薦長期單藥吸入激素，因為將其與長效2受體激動劑聯用，療效更佳 不推薦超適應癥長期吸入激素，因其增加肺

13、炎、骨折風險，需長期隨訪。 急性加重高風險者（肺功能重/極重/AECOPD頻繁發(fā)作）推薦長期吸入激素聯合支氣管擴張劑 2014年新英格蘭醫(yī)學雜志的文獻（WISDOM研究）： 重度以上穩(wěn)定期COPD患者，對于吸入激素治療有顧慮或出現明顯不良反應的患者，可考慮在34個月內逐步停用ICS，但需同時應用兩種長效支氣管擴張劑。 FEV1%50%的患者，采用磷酸二酯酶4抑制劑（羅福斯特）聯合口服糖皮質激素，或磷酸二酯酶4抑制劑（羅福斯特）聯合長效支氣管舒張劑治療，可以減少急性發(fā)作次數。 乙酰半胱氨酸（NAC）：大劑量N-NAC（1200mg/d）可以明顯降低COPD急性加重頻率 維生素D：無證據顯示補充維

14、生素D會對COPD急性加重產生影響 他汀類：對急性加重頻率無影響 西地那非：合并肺動脈高壓的患者活動耐量無顯著影響 長期家庭氧療應在極重度慢阻肺患者中應用 指征：(1)PaO255mmHg或SaO288，有或無高碳酸血癥 (2)PaO2為5560 mmHg或SaO55%)。 長期家庭氧療一般是經鼻導管吸入氧氣，流量1020Lmin，每日吸氧持續(xù)時間15 h。 BiPAP無創(chuàng)機械通氣：具有白天高碳酸血癥的患者，聯合使用無創(chuàng)通氣和長期氧療可以提高生存率，但并不能改善生活質量。 合并OSAS：氣道內正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風險的明確益處。 包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精

15、神治療和教育等多方面措施。 肺大皰切除術、肺減容術（Lung volume reduction surgery，LVRS ）、支氣管鏡肺減容術、肺移植術。 進展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護理和臨終關懷是進展期COPD患者治療的重要組成部分。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章第五章 COPD急性加重期管理急性加重期管理 第六章 COPD與合并癥 附 錄 ACOS COPD 急性加重是指患者在短期內呼吸道癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。 原因分析 診斷及嚴重程度

16、評價（血氣分析、心電圖、影像學檢查等） 治療：院外治療，住院治療 去除誘因 支氣管擴張劑 抗炎治療 抗生素（抗感染） 其他藥物：祛痰劑、抗氧化劑、抗凝、呼吸興奮劑等 氧療 呼吸機 支持治療：營養(yǎng)、水電解質、酸堿平衡 急性加重時支氣管擴張劑的使用推薦單獨應用短效吸入-2 受體激動劑或聯合短效抗膽堿能藥物。 全身應用糖皮質激素和抗生素可以縮短康復時間，改善肺功能和低氧血癥，降低早期復發(fā)及治療失敗的風險，縮短住院時間。 關于糖皮質激素： 刪除強的松3040mg/d 共1014d 推薦：強的松 40mg/d 共5d（B級） 關于霧化：霧化鎂對改善AECOPD的FEV1無效 關于抗凝：AECOPD發(fā)生深

17、靜脈血栓、肺栓塞的風險顯著增加，加強防栓措施 癥狀明顯加重 潛在嚴重COPD 有新的體征出現 急性加重期經初始治療失敗 存在嚴重的合并癥 存在頻繁的急性加重發(fā)作 高齡 家庭支持不足 (1)嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳 (2)意識障礙(如嗜睡、昏迷等) (3)經氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至惡化，和(或)嚴重呼吸性酸中毒(pH值730)無緩解，甚至惡化。 AECOPD導致住院的患者長期預后不佳，5年內死亡率約50%。 導致預后差的獨立危險因素包括高齡、低體質指數（BMI）、有合并癥（如心血管疾病或肺癌）、既往因AECOPD住院史、AECOPD嚴重程度以及出院后仍

18、需長期氧療等。呼吸道癥狀重、生活質量差、肺功能差、活動耐量低、CT顯示肺組織密度低和支氣管管壁厚也是影響AECOPD后遠期生存率的危險因素。 第一章 定義和概述 第二章 診斷和評估 第三章 治療策略 第四章 COPD穩(wěn)定期管理 第五章 COPD急性加重期管理 第六章第六章 COPD與合并癥與合并癥 附 錄 ACOS COPD 患者常存在合并癥，包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁、肺癌、嚴重感染等。 這些合并癥在輕、中、重度氣流受限患者中均可出現，并且對患者住院率和死亡率有著獨立的影響. CT：從輕微的管狀支氣管擴張到較為嚴重的曲張樣支氣管擴張，囊狀支氣管擴張并不常見。

19、影響：與AECOPD的病程延長及死亡率增加有關。 治療COPD 患者的支氣管擴張患者的支氣管擴張：在針對支 氣管擴張的基礎上增加常用的COPD 治療。 為預防急性加重，是否需要更長療程地口服或吸入抗生素尚不確定。 治療合并支氣管擴張的合并支氣管擴張的COPD：按照常規(guī)進行COPD治療，有些患者可能需要更為積極和更長療程的抗生素治療。 胃食管反流?。℅ERD）：GERD是COPD急性加重的獨立危險因素，可導致COPD患者生活質量下降。 GERD可能會對肺造成影響，但具體機制尚不清楚，應不僅是單純胃內酸性物質反流所致。 來自于COPD gene 的一項橫斷面和隊列研究顯示，即使校正了PPI 的使用，GERD 也與COPD遠期頻繁的急性加重相關，使用PPI 藥物的患者表現為頻發(fā)急性加重表型。 質子泵抑制劑（PPI）是治療GERD的常用藥物，但對于合并COPD的GERD，還需進一步研究來確定最有效的治療。 MCI是COPD的特征之一，COPD患者出現輕度MCI的風險增高（COPD是否為MCI的危險因素，目前尚不明確）。 目前對這一部分患者的治療獲益尚無研究證據，但應同原發(fā)性癡呆一樣，進行相應評估和治療。 早期診斷和治